李冬梅，李同達(dá)，宗文靜，曹洪欣

(1.中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所，北京 100700;2.中國中醫(yī)科學(xué)院，北京 100700)

冠心病是臨床常見病、多發(fā)病，是指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管腔阻塞導(dǎo)致心肌缺血缺氧而引起的心臟病，它和冠狀動(dòng)脈功能性改變一起，統(tǒng)稱冠狀動(dòng)脈性心臟病。近年來，中醫(yī)藥治療冠心病取得了可喜進(jìn)展，臨床上不僅研制出許多有效的中成藥，而且對(duì)其病機(jī)和立法的認(rèn)識(shí)也逐步深化。研究表明，心陽虛是冠心病的主要致病因素［1］，溫陽法是治療冠心病的主要法則之一。

1 溫陽法的含義

溫陽法始見于《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰:“形不足者，溫之以氣?！薄秱摗穼?duì)溫陽法的論述尤為詳盡，記載溫陽法代表方劑有37首，主張通陽、補(bǔ)陽、救陽?！稖夭l辨·雜說·汗論》言:“傷寒一書，始終以救陽氣為主?！焙笫泪t(yī)家對(duì)溫陽理論進(jìn)行了傳承和發(fā)展，不斷深化和擴(kuò)展對(duì)溫陽法的認(rèn)識(shí)，概括溫陽法主要有三方面含義。

1.1 通陽

通陽即通達(dá)、舒通、宣通陽氣之意，使陽氣運(yùn)行復(fù)常，達(dá)上下，通內(nèi)外?！吨嗅t(yī)大辭典》中解釋為“治療寒濕阻遏、痰凝瘀阻等引致陽氣不通的方法”。痰濕、瘀血皆為陰邪，遇寒而聚，易遏阻陽氣，影響氣機(jī)升降暢達(dá)，津液輸布，血液運(yùn)行，以通陽法溫中寓通，助宣肺、理氣、化痰、活血，使陽氣調(diào)暢布達(dá)以祛邪外出，恢復(fù)臟腑正常功能。常用通陽藥如桂枝、薤白等辛以開痹、溫以通陽。

1.2 壯陽

壯陽即溫陽散寒，回陽救逆，以維持陽氣的正常運(yùn)行。陰寒內(nèi)盛，阻遏陽氣，使陽氣不達(dá)，四末不溫，厥冷，近衣被不解，當(dāng)以辛熱之品散寒逐邪，即“寒者熱之”。常用附子、肉桂等藥振陽氣、祛陰寒、通陽痹。

1.3 補(bǔ)陽

補(bǔ)陽即補(bǔ)不足之陽氣，以溫散陰寒之邪。由于陽氣虧虛，機(jī)體則失于溫煦、氣化、推動(dòng)等功能，臟腑機(jī)能衰退，或素體陽氣不足，寒邪侵襲，阻遏氣機(jī)，諸病乃生，當(dāng)以溫補(bǔ)之品補(bǔ)益腎陽。常用藥如紅參、仙茅、淫羊藿等，“養(yǎng)陽之虛，即以逐邪”(出自《心典》)。

2 溫陽法治療冠心病的遣方用藥特點(diǎn)

心絞痛是冠心病的主要表現(xiàn)，臨床上常根據(jù)心絞痛的發(fā)作次數(shù)、程度、持續(xù)時(shí)間、誘因等來決定溫陽法的應(yīng)用。心陽不足是冠心病發(fā)生的主要病理基礎(chǔ)［2］，心陽不足、鼓動(dòng)無力、血行不暢、心脈失養(yǎng)，可見胸中隱痛或背痛、不榮而痛，一般疼痛程度較輕;由陰寒、氣滯、痰濁、瘀血等導(dǎo)致心脈拘急或痹阻所致心絞痛，不通而痛，常疼痛較劇，故治療當(dāng)明辨虛實(shí)，分清標(biāo)本緩急。而冠心病的主要病機(jī)是因虛致實(shí)，屬本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)交雜，故以溫陽法溫補(bǔ)心陽、溫通心脈、振奮心陽，其遣方用藥具有以下特點(diǎn)。

2.1 寓溫通于補(bǔ)

心陽不振，以寒邪、瘀血、痰濕等邪內(nèi)阻，致氣機(jī)不暢、陽氣被遏為主要病機(jī)，當(dāng)以通陽法為主，驅(qū)邪外出，助陽氣升發(fā)，以通為補(bǔ)。《成方切用》曰:“陽無取乎補(bǔ)，宣而通之。即陽氣暢，暢則陽盛矣?！比缣禎衢]阻心脈，胸陽不振，癥見胸滿悶、痛徹胸背、不能安臥、氣短，可伴痰黏而白、舌質(zhì)紫暗、苔白或膩、脈沉遲者給予栝樓薤白半夏湯通陽散結(jié)、祛痰寬胸;如寒邪入脈，上逆沖胸，癥見胸悶痛甚則胸痛徹背、喘憋不能平臥、氣短、舌苔白膩、脈沉弦或緊，給予枳實(shí)薤白桂枝湯化痰降氣、溫通心陽。其因雖有心陽不足之象，但治療時(shí)以桂枝、薤白、半夏等行陽開郁，陰邪驅(qū)則陽氣自復(fù)，寓溫于補(bǔ)。

2.2 以溫補(bǔ)為通

心陽虛甚，心臟鼓動(dòng)無力，血行滯緩，血脈痹阻，癥見胸痛徹背，連連不休，喘憋不能平臥，動(dòng)則尤甚，畏寒甚，面浮肢腫，口唇青紫，脈微弱，此為冠心病重癥心功不全的表現(xiàn)。此時(shí)雖有水飲內(nèi)停、瘀血阻滯等邪實(shí)之象，當(dāng)以回陽、救陽、補(bǔ)陽為主要治法，以四逆湯、四逆加人參湯加減回陽救逆，益氣固脫。補(bǔ)陽藥可根據(jù)陽虛程度配以仙茅、淫羊藿、肉蓯蓉、葫蘆巴等溫陽之藥，亦可酌加紅參、白人參、黨參益氣固脫;陽氣虛浮可加生龍骨、生牡蠣重鎮(zhèn)收澀、潛斂心神;若心陽虛甚當(dāng)以附子、干姜等救陽壯陽，提高心臟功能，使其鼓動(dòng)有力，祛邪外出，以補(bǔ)為通。

2.3 通補(bǔ)兼施

《金匱要略淺注》曰:“此言胸痹心痛之病，皆由虛處容邪?！毙年柌蛔阋桩a(chǎn)生寒凝、痰濁、血瘀等病理產(chǎn)物，往往正虛邪實(shí)共見，癥見胸悶喘憋如窒、腹脹、畏寒、舌紫暗、脈沉滑，當(dāng)施以通陽、補(bǔ)陽之法，可以枳實(shí)薤白桂枝湯加減。薤白桂枝通陽開郁，酌加紅參、干姜、仙茅等溫陽、補(bǔ)陽;半夏、白術(shù)、茯苓等健脾化痰，扶正祛邪，通補(bǔ)兼施。

3 溫陽法治療冠心病的臨床應(yīng)用

臨床實(shí)踐證明，溫陽法是治療冠心病的有效方法。但臨床上冠心病的病機(jī)錯(cuò)綜復(fù)雜，溫陽法并非單純的應(yīng)用通陽、壯陽、補(bǔ)陽藥，需根據(jù)臨床實(shí)際情況、病機(jī)特點(diǎn)靈活應(yīng)用。

3.1 溫陽益心

冠心病緩解期多以心陽氣虛為主，癥見胸悶痛拘急、氣短、過勞則加重、乏力、自汗、畏寒等癥，多為勞力型心絞痛，宜溫陽益氣、改善心功能。常用人參、西洋參、炙甘草等益氣，薤白、桂枝溫通心陽。氣虛明顯者重用白人參，陽虛甚用紅參，若陽損及陰可將人參改為西洋參。另外心主神明，心陽不足、神失溫養(yǎng)常見失眠、多夢(mèng)、煩躁等心神不寧癥狀，可加夜交藤、柏子仁、棗仁安神寧心，或加生龍骨、生牡蠣重鎮(zhèn)安神。

3.2 溫陽利水

冠心病所致心功能不全多屬陽虛水泛，水飲凌心，癥見胸痛徹背、喘憋不能平臥、動(dòng)則尤甚，或時(shí)有夜間憋醒、心悸、形寒肢冷、下肢腫等癥，宜溫陽利水、強(qiáng)心，減輕心臟負(fù)荷，以真武湯加減。若陽虛甚、面青唇紫，畏寒甚可加紅參、仙茅益氣助陽;若喘憋重可加葶藶子瀉肺平喘;若水腫甚可重用茯苓、澤瀉健脾利水。

3.3 溫陽化痰活血

冠心病患者多為肥胖、嗜食肥甘、缺乏運(yùn)動(dòng)的人群，常伴有高脂血癥、高同型半胱氨酸、高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)病，是導(dǎo)致急性心肌梗死的高危因素，常反復(fù)發(fā)作心絞痛。雖形體肥胖，但往往動(dòng)則喘促，胸悶如窒，自汗，面色蒼白、虛浮，或胸悶刺痛，痛有定處，口唇青紫，證屬心陽不足、痰濕瘀血互阻、本虛標(biāo)實(shí)，宜溫陽化痰、活血通絡(luò)、降脂化濁，常以苓桂術(shù)甘湯合血府逐瘀湯化裁。苓桂術(shù)甘湯溫陽健脾，血府逐瘀湯行氣活血，酌加人參、薤白、仙茅溫陽益氣宣痹，溫陽與活血化痰并舉。若痰濁重、胸陽不振可給予栝樓薤白半夏湯加味;若痰蘊(yùn)化熱可給予黃連、膽星化痰清心火。

4 典型病案

李某，女，43歲，干部，2008年12月21日初診。主訴:胸悶、胸痛反復(fù)發(fā)作1年余?，F(xiàn)病史:患者1年前無明顯誘因出現(xiàn)胸悶、胸痛，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診為冠心病、不穩(wěn)定性心絞痛、心律失常。癥見胸悶、心前及背痛、氣短、心悸，活動(dòng)或遇寒冷加重，時(shí)呃逆，飽餐則胃脘痛，氣逆上沖感，下肢微腫、畏寒、肢冷，舌淡紫胖齒痕、苔白、脈弦滑強(qiáng)弱不均。2008年12月15日超聲心動(dòng)示主動(dòng)脈瓣輕度狹窄，左室心尖及側(cè)壁運(yùn)動(dòng)減低。辨證屬心陽不足、痰瘀互阻，治宜溫陽化痰活血:白人參10g(先煎)，麥冬15g，五味子10g，川連 5g，清半夏 10g，栝樓 15g，薤白 15g，茯苓15g，白術(shù) 15g，澤瀉 20g，赤芍 15g，川芎 15g，仙茅10g，甘草10g，生姜3片。水煎服21劑，每日1劑，分3次服。2009年1月11日二診:心前痛發(fā)作次數(shù)減少，飽餐后胃脘痛未作，下肢腫消。仍心悸，食后背痛，活動(dòng)后明顯，下肢冷，舌淡暗胖，苔白，脈弦滑。上方去白術(shù)、仙茅、澤瀉，清半夏增至15g，加桂枝10g、葛根20g、生龍骨30g(先煎)、生牡蠣30g(先煎)。30劑水煎服，每日1劑，分3次服。2月15日三診:心前痛、胸悶、心悸減輕，飽食及活動(dòng)后心前及背痛，遇冷則胸中拘急、畏寒，舌淡暗、苔白、脈滑。處方:紅參10g，麥冬15g，五味子 10g，清半夏 15g，栝樓 15g，薤白 15g，茯苓 15g，白術(shù) 15g，赤芍 15g，川芎15g，桂枝10g，甘草 10g。60劑水煎服，每日 1劑，分3次服。4月18日四診:胸悶、氣短、心前拘急、心悸不顯。飽食和活動(dòng)后心前背痛、舌淡紅、苔白、脈滑。2009年4月5日超聲心動(dòng)示主動(dòng)脈輕度鈣化。上方去紅參加黨參余不變。60劑水煎服，每日1劑，分3次服。

按:患者素體陽虛連及心陽，致心陽不足、痰濁、瘀血內(nèi)生、痹阻心脈發(fā)為本病，當(dāng)屬胸痹范疇。心陽不足，胸中宗氣運(yùn)轉(zhuǎn)無力則胸悶、氣短、心悸;陽虛推動(dòng)無力、瘀血痹阻則心前背痛;痰濁停聚內(nèi)阻，胃失和降則呃逆、飽餐后胃脘痛;陰氣上逆則有氣逆上沖感;陽虛則畏寒、肢冷;陽虛水停下注則下肢腫，舌淡紫胖齒痕、苔白、脈弦滑強(qiáng)弱不均為心陽不足、痰瘀互阻之象，治宜溫陽化痰活血，方用栝樓薤白半夏湯加生脈飲、仙茅、川芎等。以栝樓薤白半夏湯寬胸散結(jié)通陽，白人參、仙茅溫陽益氣，赤芍、川芎活血化瘀，茯苓、白術(shù)健脾化痰利水，澤瀉利水消腫，生姜溫中化痰利水，生脈飲益氣養(yǎng)陰，甘草調(diào)和諸藥。此方溫中有通、補(bǔ)陽佐陰、扶正祛邪、標(biāo)本兼顧，共奏溫陽活血化痰之功。服用21付患者癥狀緩解，下肢腫消，雖仍有心悸但脈已有正常節(jié)律，可見陽氣漸復(fù)，胃氣漸充，故去白術(shù)、仙茅、澤瀉，增清半夏至15g以加強(qiáng)化痰散結(jié)之效;加桂枝溫陽通絡(luò)，葛根升陽解肌，生龍骨、生牡蠣重鎮(zhèn)潛陽安神。三診患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)，心前背痛僅于活動(dòng)、飽食、寒冷時(shí)發(fā)作，但仍有畏寒，可見痰濁、瘀血漸除，仍有心陽不足的表現(xiàn)，故方中用紅參、桂枝加大補(bǔ)陽溫陽力度，繼與健脾、化痰、血瘀之法。四診從癥狀消減中可見心陽正在逐漸恢復(fù)，痰濁、瘀血留殘，去紅參改用黨參，繼守上方扶正祛邪。且從超聲心動(dòng)可見左室心尖及側(cè)壁未見運(yùn)動(dòng)減低，提示心功能改善。后隨訪2年，未見明顯的心絞痛發(fā)作。

［1］ 曹洪欣，龔其淼.試述冠心病心陽虛證候特點(diǎn)分析［J］.中醫(yī)藥信息，2000，6:3-4.

［2］ 曹洪欣，張明雪.試述冠心病病機(jī)與陽虛痰瘀［J］.中醫(yī)藥通報(bào)，2002，6(1):1-3.