龐桂建，劉成倍，徐 偉，王祥林，丘偉峰，錢 沖

微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)是目前治療腎結(jié)石的首選方式，但不同的碎石方式具有不同的療效。我院于2009年5月—2012年2月采用微創(chuàng)經(jīng)皮腎雙導(dǎo)管超聲碎石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石63例，取得了滿意的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料63例復(fù)雜性腎結(jié)石患者均采用微創(chuàng)經(jīng)皮腎雙導(dǎo)管超聲碎石術(shù)治療，其中男40例，女23例；年齡30～65歲，平均41歲。尿路平片(KUB)和排泄性尿路造影(IVP)或CT及B超檢查顯示：多發(fā)性結(jié)石51例，腎鑄型結(jié)石12例；單側(cè)結(jié)石48例，雙側(cè)結(jié)石15例；均有不同程度的腎積水。曾行開放手術(shù)5例，體外沖擊波碎石(ESWL)治療失敗6例。并發(fā)腎功能不全8例。血肌酐132～320 μmol/L(參考值40～120 μmol/L)。合并尿路感染20例。結(jié)石大小為0.5 cm×0.5 cm～3.0 cm×4.0 cm。

1.2方法采用美國雙導(dǎo)管超聲碎石設(shè)備，Wolf硬性輸尿管鏡、腎鏡、取石鉗、電視攝像系統(tǒng)。Cook公司生產(chǎn)18 G腎穿刺針，腎微穿刺擴(kuò)張器F6～F20，Boston公司生產(chǎn)的F3.5斑馬導(dǎo)絲?；颊呦热〗厥唬谳斈蚬茜R下患側(cè)留置F4的輸尿管導(dǎo)管(術(shù)中注水或造影劑)。然后患者改俯臥位(腹部墊一小枕)，在C臂X線或 B超定位下，采用腋后線至肩胛下線之間第11肋間或12肋下緣穿刺中組盞進(jìn)入腎盂，置入導(dǎo)絲，通道擴(kuò)張至F20，置入Peel-away鞘作為工作通道，連接電視攝像系統(tǒng)，經(jīng)鞘插入腎鏡，采用美國雙導(dǎo)管超聲碎石設(shè)備碎石。術(shù)后經(jīng)腎盂插入斑馬導(dǎo)絲，常規(guī)留置F7雙J管，4周后拔除。腎造瘺口放置F20硅膠造瘺管，一般術(shù)后3～5 d夾管觀察24 h無特殊情況后再拔除。術(shù)前有尿路感染者，先控制感染；有嚴(yán)重腎功能不全者，先穿刺引流改善腎功能。術(shù)后隨訪腎功能、B超、尿路平片和排泄性尿路造影。

2　結(jié)果

本組63例患者，1次取凈結(jié)石49例(77.8%)，2次取凈6例(9.5%)，3次取凈3例(4.8%)，5例(7.9%)術(shù)后輔助體外沖擊波碎治療，結(jié)石總?cè)袈蕿?2.1%(58/63)，腎盂梗阻解除率為100.0%(63/63)。手術(shù)時(shí)間90～180 min，平均120 min。術(shù)中出血量為50～120 ml，平均80 ml。無術(shù)中輸血病例。術(shù)中、術(shù)后無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)者。

術(shù)后隨訪3～24個(gè)月，平均6個(gè)月。2例出現(xiàn)腎盂輸尿管狹窄并重度積水，需再次鏡檢安置雙J管。其余均無輸尿管狹窄及結(jié)石復(fù)發(fā)，無腎積水或輕度積水，腎功能正常。

3　討論

解除結(jié)石梗阻，改善或恢復(fù)腎功能，最大限度減少對機(jī)體創(chuàng)傷是腎結(jié)石治療的根本目的[1]。目前，國內(nèi)外治療腎結(jié)石的方法主要有：(1)藥物治療；(2)ESWL；(3)開放手術(shù)治療；(4)經(jīng)皮腎鏡取石。藥物治療僅用于結(jié)石較小者(直徑<0.8 cm)。ESWL適應(yīng)于結(jié)石直徑<2 cm和腎功能正常者，且近年研究表明ESWL并非無創(chuàng)，其對腎組織也有一定的損害，甚至造成腎功能不可逆喪失[2]。開放手術(shù)創(chuàng)傷大，失血多，恢復(fù)慢，結(jié)石難以取凈，且不能反復(fù)開放手術(shù)治療復(fù)發(fā)結(jié)石。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)可重復(fù)性、可控制性強(qiáng)，有反復(fù)多次手術(shù)治療的機(jī)會，也可隨時(shí)進(jìn)行或停止手術(shù)，但傳統(tǒng)的經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)有一定的侵入性，手術(shù)定位及操作較難，擴(kuò)張通道常達(dá)F26～F30，可導(dǎo)致大出血，尤其是腎積水不明顯者。隨著腔內(nèi)醫(yī)療器械和設(shè)備的不斷更新，技術(shù)的不斷提高，微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證較傳統(tǒng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)更為廣泛，復(fù)雜性結(jié)石(大體積或鑄型結(jié)石、多發(fā)性結(jié)石)也可通過微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)得以治療[3-5]。微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)方式相比，降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，提高了結(jié)石的清除率，更好地改善患腎功能，縮短了患者住院時(shí)間[6]。目前，微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)已成為治療復(fù)雜性腎結(jié)石的首選方法[7]。

選擇適當(dāng)?shù)拇┐厅c(diǎn)和穿刺方向，建立合適的經(jīng)皮腎通道是經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)手術(shù)成功的關(guān)鍵，但對于復(fù)雜性腎結(jié)石，穿刺徑路的選擇一直是困擾泌尿外科醫(yī)師的一個(gè)難題。一般需根據(jù)結(jié)石的位置、大小、收集系統(tǒng)的解剖結(jié)構(gòu)、腎積水程度等來選擇和確定穿刺點(diǎn)及穿刺徑路，使得該徑路最方便碎石且并發(fā)癥最少。Atallah等[8]對一組481例經(jīng)不同腎盞穿刺徑路行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)者進(jìn)行比較研究，發(fā)現(xiàn)上盞穿刺徑路并發(fā)癥的發(fā)生率最高，尤以胸膜損傷多見，中、下盞穿刺的并發(fā)癥發(fā)生率相近，但中盞穿刺徑路所出現(xiàn)的并發(fā)癥嚴(yán)重程度最輕，故認(rèn)為經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)選擇中盞穿刺徑路最為安全、可靠。傳統(tǒng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)一般采用經(jīng)11肋間穿刺，由于擴(kuò)張通道較大(F30)，出現(xiàn)胸膜損傷的發(fā)生率較12肋下稍高[9-10]，但采用小擴(kuò)張通道(F15～F20)的微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)幾乎無明顯的并發(fā)癥出現(xiàn)。李遜等[11]對一組152例復(fù)雜性腎結(jié)石采用經(jīng)后中組盞徑路行微創(chuàng)經(jīng)皮腎取石治療，發(fā)現(xiàn)經(jīng)皮穿刺后排腎盞也可通過擺動鏡子進(jìn)入前排腎盞，從后排中盞入路，可以更大范圍地從后排腎盞進(jìn)入腎盂，更有利于輸尿管鏡在腎上盞和腎下盞及輸尿管遠(yuǎn)方擺動，幾乎可以同時(shí)處理全部腎盞和上輸尿管結(jié)石。根據(jù)Atallah和李遜的研究，后中組盞穿刺徑路方便處理結(jié)石且并發(fā)癥少，所以本組63例患者也均采用后中組盞穿刺徑路進(jìn)行處理結(jié)石。

我院自2009年5月起采用微創(chuàng)經(jīng)皮腎雙導(dǎo)管超聲碎石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石，操作體會如下：(1)使用超聲碎石系統(tǒng)，其特有的超聲負(fù)壓吸附功能能使沖洗液產(chǎn)生的腎盂壓力明顯降低，也可清理血塊、膿栓及膿液，使視野清晰，也減少細(xì)菌及其毒素逆行進(jìn)入血液或組織引起感染的機(jī)會[12]。應(yīng)用該系統(tǒng)可以顯著縮短手術(shù)時(shí)間，提高單位時(shí)間內(nèi)結(jié)石清除率，而且對于不同成分的結(jié)石均有良好的粉碎作用，明顯提高了療效[13]。但使用時(shí)注意持桿要直，碎石時(shí)盡量持續(xù)進(jìn)行，接觸結(jié)石時(shí)不要太用力壓結(jié)石，可適當(dāng)回縮，這樣可避免碎石桿過快磨損和折斷。(2)碎石前要先將Peel-away鞘推入輸尿管并頂住結(jié)石[14]，以防止擊碎的結(jié)石在水壓沖擊下移到其他腎盞，造成結(jié)石殘留。碎石時(shí)一定要對準(zhǔn)結(jié)石，否則會損傷輸尿管黏膜。(3)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)出血可能要切腎，感染可能致命，所以術(shù)中穿刺出血視野不清者最好改期再做；術(shù)前有尿路感染者，要先控制感染再手術(shù)；膿腎患者要先穿刺引流，以防術(shù)后感染及敗血癥的發(fā)生。(4)有嚴(yán)重腎功能不全者，要先穿刺引流改善腎功能再手術(shù)，這樣手術(shù)更為安全。(5)合并心、肺、腦病變的高?；颊?，術(shù)前要認(rèn)真評估其手術(shù)耐受能力，否則將會引起嚴(yán)重的并發(fā)癥，甚至危及生命。

總之，微創(chuàng)經(jīng)皮腎雙導(dǎo)管超聲碎石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石具有安全、有效、創(chuàng)傷小、結(jié)石取凈率高、患者恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，故可以作為臨床治療復(fù)雜性腎結(jié)石較為理想的方法。

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