趙志偉，張 慶，邢志俐，張 勃，鄭洪飛，孫立新，何權(quán)瀛

甲型H1N1流感患者并發(fā)肺炎的危險因素研究

趙志偉，張 慶，邢志俐，張 勃，鄭洪飛，孫立新，何權(quán)瀛

目的 探討甲型H1N1流感患者并發(fā)肺炎的危險因素。方法 將承德地區(qū)2009年9—12月全部確診為新型甲型H1N1流感患者集中免費(fèi)收治于傳染病醫(yī)院，共206例，確診依據(jù)符合衛(wèi)生部辦公廳印發(fā)的《甲型H1N1流感診療方案 (2009年第三版)》，所有患者咽拭rt－PCR病毒核酸檢測陽性。承德市衛(wèi)生局統(tǒng)一抽調(diào)醫(yī)護(hù)人員給予診治，診治過程嚴(yán)格按照診療方案進(jìn)行并記錄。按就診最終的影像學(xué)表現(xiàn)將患者分為肺炎組和非肺炎組，對兩組患者的臨床特征進(jìn)行病例對照研究，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果 單因素分析顯示:肺炎組中0～5歲、≥45歲、有基礎(chǔ)疾病、首發(fā)癥狀有咳嗽、咳痰、呼吸困難、發(fā)病到就診＞48 h、職業(yè)為學(xué)齡前、農(nóng)民、無業(yè)及離退休和其他職業(yè)的患者比例高于非肺炎組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)，以上因素為易患肺炎的可能危險因素;對可能危險因素行多因素Logistic回歸分析顯示:0～5歲〔OR=6.120，95%CI(1.776，21.088)〕、有基礎(chǔ)疾病〔OR=11.188，95%CI(2.021，61.935)〕、首發(fā)癥狀有咳痰〔OR=5.263，95%CI(2.042，13.562)〕、發(fā)病到就診 ＞48 h〔OR=22.873，95%CI(6.110，85.631)〕是甲型H1N1流感肺炎的獨(dú)立危險因素 (P＜0.01)。結(jié)論 0～5歲、有基礎(chǔ)疾病、首發(fā)癥狀有咳痰、發(fā)病到就診＞48 h的甲型H1N1流感患者易患肺炎，在未來甲型流感大流行期間對具有以上危險因素的患者應(yīng)給予重視。

流行性感冒，人;流感病毒A型，H1N1亞型;肺炎;危險因素

2009年4月，在美國和墨西哥爆發(fā)了新型甲型H1N1流感。2009年6月11日，世界衛(wèi)生組織宣布全球大流行［1］。本次流感最常見的并發(fā)癥為肺炎，是引起危重癥和死亡的主要原因［2］。截止到2010年8月1日，全球至少18 449人死于此次流感［3］。當(dāng)甲型流感大流行時，流感患者短期內(nèi)大量出現(xiàn)，其中部分患者并發(fā)肺炎，甚至因重癥肺炎死亡。若能明確易患肺炎的危險因素，盡早對高?；颊呓o予診治，將會降低肺炎的發(fā)生率和病死率。因此，本研究對承德地區(qū)傳染病醫(yī)院集中、免費(fèi)收治的新型甲型H1N1流感患者進(jìn)行病例分析，以期找到甲型H1N1流感患者易患肺炎的危險因素，為流感流行期間肺炎患者的防治提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2009年9—12月承德市對可疑流感患者集中在承德市傳染病醫(yī)院實(shí)施隔離、統(tǒng)一排查，共檢出咽拭子rt－PCR病毒核酸檢測陽性的新型甲型H1N1患者206例，實(shí)施住院隔離治療，排除患者回當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)或其他醫(yī)院就診。患者的診斷均符合衛(wèi)生部辦公廳印發(fā)的甲型H1N1流感診療方案2009年第三版的診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］。患者來自承德市的八縣三區(qū)，由承德市衛(wèi)生局統(tǒng)一抽調(diào)呼吸科、急診科、兒科的醫(yī)護(hù)人員給予診治。rt－PCR檢測由承德市疾病預(yù)防與控制中心完成，初期咽拭子標(biāo)本同時報(bào)送河北省和國家疾病預(yù)防與控制中心驗(yàn)證。

1.2 研究方法 按就診最終影像學(xué)表現(xiàn)將患者分為兩組:非肺炎組155例;肺炎組51例。對兩組患者進(jìn)行性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、基礎(chǔ)疾病、發(fā)病的首發(fā)癥狀、發(fā)病到就診時間(本研究就診時間即為應(yīng)用抗病毒藥物時間)、職業(yè)的病例對照研究。并對不同年齡段患者進(jìn)行對照研究，年齡分為0～5歲、6～44歲、45～59歲、≥60歲。本研究僅5例患者年齡≥60歲且均為肺炎患者，將45～59歲和≥60歲合為一組，即≥45歲年齡段。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 資料采用雙人雙輸錄入，使用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料用構(gòu)成比表示。單因素分析:構(gòu)成比的比較用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法;多因素分析采用向前引入法多因素Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 本研究共收入患者206例，其中男137例(66.5%)，女69例 (33.5%)，年齡7個月～80歲，中位數(shù)年齡18.5(11～22)歲;從出現(xiàn)癥狀到就診的中位時間為2(1～4)d;有17人存在基礎(chǔ)疾病，其中11人為≥45歲的中老年人;慢性肺部疾病患者最多 (9人)，其中3人同時合并慢性心血管疾病;患者職業(yè)狀況的分布為在校學(xué)生142人(其中69人來自同一所大學(xué))，學(xué)齡前 (未入小學(xué))兒童24人，城市無業(yè)、離退休人員15人，農(nóng)民14人，其他職業(yè)11人;有53例重癥患者，其中有25人為危重癥患者，9人應(yīng)用呼吸機(jī)機(jī)械通氣治療，5人合并急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)，3人死亡，其余患者治愈出院。

2.2 肺炎危險因素的單因素分析 肺炎組中0～5歲、≥45歲、有基礎(chǔ)疾病、首發(fā)癥狀有咳嗽、咳痰、呼吸困難、發(fā)病到就診＞48 h、職業(yè)為學(xué)齡前、農(nóng)民、無業(yè)及離退休和其他職業(yè)的患者比例高于非肺炎組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)，以上因素為易患肺炎的可能危險因素 (見表1)。

2.3 多因素分析 以表1中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素為自變量，是否患肺炎為因變量，對變量進(jìn)行賦值 (見表2)，對年齡和職業(yè)進(jìn)行啞變量處理;進(jìn)行向前引入多因素Logistic回歸分析法 (α進(jìn)入=0.05，α退出=0.1)。結(jié)果0～5歲、有基礎(chǔ)疾病、首發(fā)癥狀有咳痰，發(fā)病到就診時間＞48 h是易患肺炎的獨(dú)立危險因素 (P＜0.05，見表3)。

3 討論

本次甲型H1N1流感的基因組是由禽流感、豬流感、人流感基因片段三源重配組成，為新型變異株［5］。人們此前沒有感染過此種病毒，體內(nèi)不存在針對此種病毒的抗體，近期的季節(jié)性流感疫苗接種對此病毒無交叉抗體反應(yīng)［6］，因此人們對新型甲型H1N1流感普遍易感，但不是感染者均發(fā)展至肺炎，肺炎患者存在易患因素。本研究發(fā)現(xiàn)0～5歲的兒童和≥45歲中老年、有慢性基礎(chǔ)疾病、首發(fā)癥狀有咳嗽、咳痰、呼吸困難和發(fā)病到就診時間＞48 h、職業(yè)是學(xué)齡前兒童、農(nóng)民、無業(yè)及離退休和其他職業(yè)是甲型H1N1流感患者易患肺炎的可能危險因素。在一些報(bào)道中，體質(zhì)指數(shù)≥30 kg/m2被認(rèn)為是甲型H1N1患者發(fā)展至重癥的危險因素［7－8］，但本研究肺炎組與非肺炎組體質(zhì)指數(shù)≥30 kg/m2的患者構(gòu)成比無差異，考慮與地區(qū)間差異有關(guān)。進(jìn)一步行多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)0～5歲的兒童、有基礎(chǔ)疾病、首發(fā)癥狀有咳痰、發(fā)病到就診時間＞48 h是甲型H1N1流感患者易患肺炎的獨(dú)立危險因素。

表1 兩組間臨床特征的對比〔n(%)〕Table 1 Comparison of the clinical characteristics between two groups

表2 變量說明及賦值Table 2 Variable and its declaration

表3 甲型H1N1流感肺炎危險因素的多因素Logistic回歸分析結(jié)果Table 3 Results of multivariate Logistic regression analysis of the risk factors for influenza A(H1N1)pneumonia

本研究發(fā)現(xiàn)0～5歲兒童患者患肺炎風(fēng)險是6～44歲患者的6.12倍。本研究0～5歲兒童和≥45歲中老年患者人數(shù)較少，占總?cè)藬?shù)的17.5%，其中≥60歲的老年人僅占總?cè)藬?shù)的2.4%，分析原因可能為這兩個年齡段的患者就診率較低，另一個原因是這兩個年齡段的社會活動較少，接觸性傳染的機(jī)會較少，而且部分60歲以上老年人血中有甲型H1N1流感病毒抗體［6］，所以發(fā)病的幾率要比青少年低。但0～5歲和≥45歲患者中肺炎患者比例較高，分析原因?yàn)閮和椭欣夏耆说目人苑瓷浜屠w毛運(yùn)動較差，難以有效清除吸入氣道內(nèi)的異物，專職吞噬細(xì)胞、補(bǔ)體系統(tǒng)蛋白、干擾素系統(tǒng)和天然殺傷細(xì)胞數(shù)量和活性不足，兒童特異性免疫系統(tǒng)還有待發(fā)展，而中老年人已經(jīng)衰退，所以兒童和中老年人對首次感染的病毒應(yīng)答能力較弱。這與Louie等［9］研究發(fā)現(xiàn)此次甲型流感大流行病情較重的人群以嬰幼兒和50歲以上人群為主相符。結(jié)合多因素分析，0～5歲兒童是易患肺炎的獨(dú)立危險因素，這與指南中年齡＜5歲的兒童較易發(fā)展至重癥相一致［4］。

本研究發(fā)現(xiàn)有基礎(chǔ)疾病是無基礎(chǔ)疾病患者患肺炎風(fēng)險的11.18倍。本研究肺炎患者中慢性肺部疾病的比例較高，且有3例同時合并慢性心血管疾病，這與文獻(xiàn)報(bào)道的慢性肺部疾病和心血管疾病是甲型H1N1流感發(fā)展至重癥的危險因素相一致［10－11］。本研究肺炎患者首發(fā)癥狀以下呼吸道感染表現(xiàn)為主，表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、呼吸困難。慢性基礎(chǔ)疾病尤其是肺部疾病降低了患者呼吸系統(tǒng)的防御能力，使得甲流病毒更容易進(jìn)入下呼吸道，引起基礎(chǔ)疾病的加重和肺炎。

非肺炎和肺炎患者首發(fā)癥狀的比較在以往報(bào)道中是少見的。發(fā)病的首發(fā)癥狀更能體現(xiàn)肺炎組患者患肺炎前的特征，它在一定程度上代表了患病早期病毒感染的部位。本研究中肺炎患者的首發(fā)癥狀以咳嗽、咳痰、呼吸困難為主，分析原因?yàn)榉窝谆颊咴诎l(fā)病初期病毒就感染下呼吸道，引起炎癥，導(dǎo)致呼吸道黏膜充血、水腫、黏液分泌增加，出現(xiàn)咳嗽、咳痰、呼吸困難;非肺炎患者首發(fā)癥狀則以發(fā)熱、頭痛為主，分析原因?yàn)榉欠窝谆颊甙l(fā)病初期病毒未引起下呼吸道感染，所以呼吸道局部癥狀較輕。本研究發(fā)現(xiàn)患者首發(fā)癥狀有咳痰是無咳痰患肺炎風(fēng)險的5.3倍?？忍凳窍潞粑栏腥镜闹饕Y狀之一，首發(fā)癥狀有咳痰表示患病初期病毒已經(jīng)造成下呼吸道感染，此時患者還未應(yīng)用抗病毒藥物且特異性免疫系統(tǒng)還未發(fā)揮作用，使得患者易發(fā)展至肺炎。

較多文獻(xiàn)將癥狀出現(xiàn)到應(yīng)用奧司他韋超過48 h作為易發(fā)展至重癥的危險因素［12－13］，在美國的一個272例住院患者進(jìn)入ICU和死亡的危險因素多變量分析中，發(fā)病到應(yīng)用奧斯他韋超過48 h是惟一有意義的危險因素［11］。本研究發(fā)現(xiàn)發(fā)病到就診時間＞48 h患者患肺炎風(fēng)險是發(fā)病到就診時間≤48 h患者的22.9倍。肺炎患者的發(fā)病到就診中位時間較非肺炎患者長4 d，結(jié)合本研究患者就診時間和應(yīng)用抗病毒藥物時間一致，考慮抗病毒藥物有可能阻止病情進(jìn)展。

由于承德市政府將承德地區(qū)確診患者集中收治于承德市傳染病醫(yī)院，免費(fèi)住院治療，所有患者由相同的專家組成員和同一批醫(yī)護(hù)人員給予診治，并得到衛(wèi)生行政部門的支持配合，因此最大限度地避免了偏倚，客觀地代表了本地區(qū)情況，這在以往的報(bào)道中是少見的。甲型H1N1流感患者首發(fā)癥狀有咳痰是易患肺炎的獨(dú)立危險因素在以往報(bào)道中是罕見的。由于本研究是承德地區(qū)單中心研究，局限性在所難免，希望通過進(jìn)一步多中心研究來明確甲型流感肺炎的易患因素，以期降低甲型流感肺炎的患病率。

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Risk Factors for Pneumonia Complicated in Patients with Influenza A(H1N1

) ZHAO Zhi－ wei，ZHANG Qing，XING Zhi－ li，et al.Department of Respiratory Disease，Affiliated Hospital of Chengde Medical College，Chengde 067000，China

ObjectiveTo investigate the risk factors for pneumonia complication in patients with influenza A(H1N1).MethodsTotally 206 patients，diagnosed with novel influenza A(H1N1)in Chengde area during September and December of 2009 according to"Protocol for Diagnosis and Treatment of Influenza A(H1N1)(2009 Third Edition)"issued by the General Office of Ministry of Health，were admitted in Chengde Hospital for Infectious Diseases for free treatment.The definite diagnosis was made by positive viral nucleic acid test of the throat swabs using real－time RT－PCR，and the procedure of diagnosis and treatment was strictly conducted according to the programmed protocol and recorded.Based on the final imaging findings the patients were divided as pneumonia group and non－pneumonia group.The case control study was carried out on the clinical characteristics of the patients in the 2 groups，with statistical analysis.ResultsUnivariate analysis showed that the ratios of patients aged 0 －5 years and ≥45 years，with underlying diseases，with initial symptoms of cough，expectoration and dyspnea，whose onset－to－treatment interval ＞ 48 hours，who were preschool children，farmer，unemployed or retired were higher in pneumonia group than in non－pneumonia group，with statistically significant difference(P＜0.05).The above－mentioned factors might be potential risk factors for susceptibility to pneumonia.Multivariate logistic regression analysis showed that 0－5 years of age〔OR=6.120，95%CI(1.776，21.088)〕，presence of underlying diseases〔OR=11.188，95%CI(2.021，61.935)〕，expectoration as initial symptom〔OR=5.263，95%CI(2.042，13.562)〕，onset－to－treatment interval＞ 48 hours〔OR=22.873，95%CI(6.110，85.631)〕were the independent risk factors for influenza A(H1N1)pneumonia(P＜0.01).ConclusionInfluenza A(H1N1)patients aged 0 －5 years，with underlying diseases，expectoration as initial symptom and onset－to－treatment interval＞48 hours are susceptible to pneumonia.Influenza A patients with the above risk factors should be given attention during influenza pandemic in the future.

Influenza，human;Influenza A virus，H1N1 subtype;Pneumonia;Risk factors

R 373.13

A

10.3969/j.issn.1007－9572.2013.03.017

承德市科學(xué)技術(shù)研究與發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目 (20122175)

067000河北省承德市，承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院呼吸科(趙志偉，張慶，張勃，鄭洪飛);天津泰達(dá)醫(yī)院ICU(邢志俐);承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院中心實(shí)驗(yàn)室 (孫立新);北京大學(xué)人民醫(yī)院呼吸科(何權(quán)瀛)

張慶，067000河北省承德市，承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院呼吸科;E－mail:zhangqing0668@sina.com

2012－12－07;

2013－01－22)

(本文編輯:邢煜)