徐秀梅

（黑龍江省大慶油田總院集團(tuán)鐵人醫(yī)院，黑龍江 大慶 163413）

呼吸系統(tǒng)疾病的臨床癥狀及治療方法

徐秀梅

（黑龍江省大慶油田總院集團(tuán)鐵人醫(yī)院，黑龍江 大慶 163413）

呼吸系統(tǒng)疾?。辉\斷；治療

1 臨床癥狀

1.1 咳嗽

咳嗽是呼吸系統(tǒng)疾病最常見的癥狀，是氣管-支氣管受刺激的反射性活動。引起咳嗽的原因包括：來自氣管-支氣管黏膜分泌物或異物的刺激；氣管-支氣管受到外壓或牽拉；煙霧、過冷或過熱的空氣；肺部充血；胸膜受到刺激；過敏反應(yīng)等。一般來說，急性病的咳嗽較慢性疾病為重；病變范圍越大，咳嗽越重；病變發(fā)生在氣管-支氣管者，由于該處神經(jīng)豐富，咳嗽比病變發(fā)生在肺實質(zhì)者更為劇烈?？人缘脑蚝芏啵瑧?yīng)特別注意的是咳嗽持續(xù)時間長于8周的慢性咳嗽，除呼吸道炎癥外，還應(yīng)考慮到感冒后咳嗽、鼻后滴流綜合征、咳嗽變異性哮喘、嗜酸性粒細(xì)胞支氣管炎和胃-食管反流性咳嗽等。

1.2 咳痰

正常人每日咳痰量＜20mL，某種原因可使氣管-支氣管產(chǎn)生過多的分泌物，多數(shù)為白色泡沫狀，如以膿性物質(zhì)或血液為主即為膿性痰或血性痰。慢支炎的痰量一般較多，為白色泡沫痰或黏痰，繼發(fā)細(xì)菌感染可有黃色痰；肺炎鏈球菌性肺炎可咳鐵銹痰；克雷伯桿菌肺炎呈紅棕色膠凍狀。如咳帶腥臭味的膿痰，要考慮厭氧菌感染。粉紅色稀薄泡沫痰是肺水腫的特征。上述痰的不同特點有助于診斷。

1.3 咯血

咯血是內(nèi)科急癥的一種常見癥狀，大量咯血可導(dǎo)致窒息死亡?？┭潭扰c疾病輕重有時無相關(guān)性，可表現(xiàn)為痰中帶血、血痰、小量咯血（＜100mL/d）、中量咯血和大量咯血（＞500mL/d）。少量鐵銹色的血痰可見于大葉性肺炎、肺部手術(shù)或大咯血的恢復(fù)期。中年人尤其是長期大量吸煙者出現(xiàn)痰中帶血是支氣管肺癌的重要信號。常見的咯血原因為支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核、支氣管肺癌、支氣管炎和肺膿腫，其他還有二尖瓣狹窄、肺囊腫、肺栓塞及先天性毛細(xì)血管擴(kuò)張等。

1.4 呼吸困難

呼吸困難時患者主觀感覺呼吸費力。由于呼吸系統(tǒng)原因引起的呼吸困難常見于COPD、支氣管哮喘、肺不張、過敏性肺炎及間質(zhì)性肺疾病等。心功能不全所致呼吸困難常于活動后開始，此后逐漸加重。呼吸肌功能受損或神經(jīng)肌肉接頭的各種疾病如脊髓灰質(zhì)炎、重癥肌無力、感染性神經(jīng)元炎、肌肉營養(yǎng)障礙等也可能引起呼吸困難。

2 治療方法

2.1 抗感染治療

2.1.1 抗菌藥物的分類

本節(jié)簡單介紹目前臨床常用的幾類藥物。①青霉素類：按其抗菌作用不同分為以下幾種：a.抗需氧革蘭陽性菌類，如青霉素G或V；b.耐青霉素酶類，用于產(chǎn)青霉素酶的金黃色葡萄球菌等感染，包括甲氧西林、苯唑西林等；c.廣譜青霉素，主要包括氨芐西林和阿莫西林；d.對銅綠假單胞菌具有抗菌活性的藥物，包括哌拉西林、美洛西林和替卡西林等[1]。②頭孢菌素類：據(jù)研發(fā)時間及藥理學(xué)特點不同被分為第一、二、三、四代。其中第一代對革蘭陽性菌具有良好的抗菌作用；第二代抗菌譜更廣，對革蘭陰性菌具有抗菌活性；第三代對需氧革蘭陰性桿菌作用明顯增強；第四代主要用于多重耐藥的革蘭陰性桿菌感染。③碳青霉烯類：已在國內(nèi)使用的藥物有亞胺培南/西司他丁、美羅培南、帕尼培南/倍他米隆等，具有廣譜抗菌活性，特別是對革蘭陰性菌有強大的抗菌作用。其他種類的β-內(nèi)酰胺類中常用的還包括法羅培南、氨曲南（屬單環(huán)β-內(nèi)酰胺類）、拉氧頭孢等。④大環(huán)內(nèi)酯類：以紅霉素為代表，對革蘭陽性菌有良好抗菌作用，對某些厭氧球菌、支原體、衣原體和軍團(tuán)菌有效，是上述細(xì)菌感染時替代青霉素的選用藥物，可用于青霉素過敏的患者。新大環(huán)內(nèi)酯類藥物如阿奇霉素、克拉霉素和羅紅霉素等擴(kuò)大了抗菌范圍，前兩者對流感嗜血桿菌具有良好的抗菌活性。另外，無味紅霉素、乙酰螺旋霉素、麥迪霉素、交沙霉素等亦屬大環(huán)內(nèi)酯類。⑤氨基糖苷類：對革蘭陰性桿菌具有強大的殺菌作用，部分品種對銅綠假單胞菌具有良好的抗菌作用，對革蘭陽性菌具有一定的活性。目前應(yīng)用的品種中以阿米卡星和異帕米星抗菌活性高，其他還包括鏈霉素、慶大霉素、卡那霉素、妥布霉素等10余種品種。因具有不同程度的耳毒性和腎毒性，不宜一線應(yīng)用，且常與廣譜的青霉素類或頭孢菌素類合用。⑥喹諾酮類：是人工合成藥物中發(fā)展迅速的抗菌藥物，仍沿用的包括諾氟沙星、環(huán)丙沙星、氧氟沙星、培氟沙星等。對腸桿菌科細(xì)菌具有良好抗菌作用，對銅綠假單胞菌和不動桿菌也具有抗菌作用，適用于需氧革蘭陰性菌所致的各類感染。近期新一代喹諾酮類藥物相繼進(jìn)入臨床應(yīng)用，包括加替沙星、莫西沙星和左氧氟沙星等。與上述老一代的藥物相比，它們對革蘭陽性球菌、厭氧菌、支原體和衣原體抗菌活性增強，對革蘭陰性桿菌的抗菌活性與之相似，但肌腱炎、光毒性和QT間期延長等不良反應(yīng)明顯減少。⑦多肽類：目前常用的有萬古霉素、去甲萬古霉素和替考拉寧等，而多黏菌素等已較少使用。對甲氧西林耐藥的葡萄球菌、腸球菌、草綠色鏈球菌具有強大的抗菌作用，前兩者的耳毒性和腎毒性較后者明顯，用藥時注意監(jiān)測并及時調(diào)整劑量。目前國外已出現(xiàn)了對萬古霉素耐藥的腸球菌和金黃色葡萄球菌，國內(nèi)尚無報道[2]。

2.1.2 抗菌藥物的基本用法

①用藥原則：抗菌藥物的應(yīng)用必須掌握如下原則：a.合理使用，嚴(yán)格掌握用藥指征，防止抗生素的泛濫使用；b.盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥物敏感試驗結(jié)果選用抗菌藥物；c.按照藥物的抗菌作用特點及其體內(nèi)過程特點選擇用藥；d.抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂，如藥物品種、給藥劑量、給藥途徑、給藥次數(shù)和療程等。②給藥途徑與療程的選擇：輕、中度感染可選用口服或肌內(nèi)注射，療程不必過長，一般癥狀、體征消失或病情明顯緩解即可停藥。重癥感染或病原耐藥程度較高時，盡量選用可供靜脈途徑給藥和相對敏感的藥物，療程要足，可以先大劑量靜脈用藥，待病情得到控制后改為肌內(nèi)注射或口服。③用藥的特殊問題：老年人由于生理功能減退等原因，用藥劑量要偏小。妊娠期用藥劑量需略高于一般常用量，比較安全的可以應(yīng)用于全妊娠期的藥物為β-內(nèi)酰胺類抗生素。目前肺炎球菌對大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物耐藥性不斷增加，單用此類藥物治療社區(qū)獲得性肺炎的風(fēng)險性較大，喹諾酮類藥物可能效果好一些。此外當(dāng)患者肝腎功能減退時，應(yīng)注意某些藥物的不良反應(yīng)，對于免疫功能缺陷的患者應(yīng)盡早使用廣譜、殺菌、高效、低毒的抗菌藥物。

2.2 氧氣治療

氧氣治療是呼吸系統(tǒng)疾病治療的重要方法之一。給氧方法臨床主要有三種，分別是鼻導(dǎo)管/鼻塞給氧、面罩給氧和高壓給氧，最常用的是鼻導(dǎo)管給氧。①鼻導(dǎo)管給氧適用于一般缺氧患者。對于I型呼吸衰竭的患者（單純低氧血癥），吸氧濃度無嚴(yán)格要求，但鼻導(dǎo)管給氧最高氧濃度難以超過50%。②面罩給氧：面罩給氧適用于急性缺氧的患者，此種給氧方法的好處是可以調(diào)節(jié)給氧濃度。但高濃度吸氧時（給氧濃度≥60%）一定要間斷給予，因為過高濃度持續(xù)吸氧，會造成氧中毒，表現(xiàn)為肺不張，時間長者可以造成不可逆的肺纖維化。

2.3 濕化治療

張口呼吸、吸氧、氣管切開等因素導(dǎo)致呼吸系統(tǒng)疾病的患者呼吸道水分丟失及黏膜干燥，因此呼吸道濕化非常重要。吸氧時利用濕化瓶濕化氣道，張口呼吸的患者用濕紗布覆蓋口唇，氣管插管或氣管切開者定時向氣道內(nèi)滴蒸餾水。除此之外，還可以給患者以蒸餾水加α-糜蛋白酶、溴己新、乙酰半胱氨酸等霧化吸入，既能濕化氣道又能稀釋痰液。必要時在濕化液中加入抗菌藥物，預(yù)防和治療局部感染。

2.4 祛痰鎮(zhèn)咳

痰量較多時最好采取順位排痰法，即讓病變部位居上，每日排痰2～3次，每次20min，同時叩擊患者背部。但對于年老體弱、大咯血、高熱的患者不宜使用。

鎮(zhèn)咳藥主要有中樞性麻醉性鎮(zhèn)咳藥、中樞性非麻醉性鎮(zhèn)咳藥和周圍性鎮(zhèn)咳藥三種。中樞性鎮(zhèn)咳藥適用于劇烈咳嗽而痰少的人，常用的中樞性麻醉性鎮(zhèn)咳藥有阿片、可待因、氫可酮等，屬于毒麻類藥物。常用的中樞性非麻醉性鎮(zhèn)咳藥物有噴托維林（咳必清）、止咳酮等20余種。周圍性鎮(zhèn)咳藥常用的有甘草流浸膏、苯丙哌林（咳快好）、苯佐那酯等10余種，適用于咳嗽伴咳痰者。

2.5 解除支氣管痙攣

解除支氣管痙攣的根本方法是去除病因，在此基礎(chǔ)上再選用合適的藥物。據(jù)解除痙攣機制不同，分為兩類：①抗炎性平喘藥：首選糖皮質(zhì)激素，盡量局部用藥以減少不良反應(yīng)，對于嚴(yán)重病例可全身用藥，常用的局部用藥有二丙酸倍氯米松、丙酸氟替卡松和布地奈德等，全身用藥有甲潑尼龍、地塞米松和氫化可的松等。此外，還有抗過敏的色甘酸鈉和酮替芬。炎性介質(zhì)拮抗劑有特非那定、阿司咪唑和維A酸（維甲酸），還包括白三烯拮抗劑如扎魯斯特和孟魯斯特。②氣道舒張劑：擴(kuò)張支氣管最常用的藥物為β2。腎上腺受體激動劑，如腎上腺素、異丙腎上腺素、沙丁胺醇和特布他林等；其次為茶堿類藥物，不僅擴(kuò)張氣道，還有解除呼吸肌疲勞和輕度興奮呼吸肌的作用，常用制劑包括氨茶堿、羥丙茶堿、膽茶堿和乙羥茶堿等；M受體阻斷劑即抗膽堿能藥物有異丙托溴銨（異丙阿托品）和異丙東莨菪堿等。

2.6 糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用

該類藥物在呼吸系統(tǒng)疾病的治療中占有重要的地位。對于支氣管哮喘、外源性過敏性肺泡炎、結(jié)節(jié)病和間質(zhì)性肺病等的治療具有重要作用；在急性呼吸窘迫綜合征的治療中選擇合適的時機、劑量和療程可能獲得良好的療效；對中毒癥狀明顯、胸腔積液量大且其中蛋白含量高的結(jié)核性胸膜炎患者，在抗結(jié)核的基礎(chǔ)上可適時、短期使用糖皮質(zhì)激素。

[1] 王聰聰,卓志強.鹽酸氨溴索針劑輔助治療兒童肺炎97例療效觀察[J].中國基層醫(yī)藥,2002,9(11):1149-1150.

[2] 張勵勤,吳懼.氨溴索治療毛細(xì)支氣管炎臨床觀察[J].兒科藥學(xué)雜志,2003,9(1):43-44.

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1671-8194（2013）21-0383-03