劉宏偉 劉建陽 于珊虹

（吉林省腫瘤醫(yī)院，吉林 長春 130012）

食管癌賁門癌手術(shù)切除器械吻合術(shù)的臨床意義

劉宏偉 劉建陽 于珊虹

（吉林省腫瘤醫(yī)院，吉林 長春 130012）

目的 探討機械吻合術(shù)對食管癌賁門癌的臨床價值。方法 對我院2008年～2012年128例食管癌、賁門癌切除患者采用機械吻合術(shù)。結(jié)果 128例患者中除2例使用食管-胃吻合失敗，改用常規(guī)手術(shù)方法吻合外，其余病例均一次完成。術(shù)后發(fā)生吻合口狹窄2例，乳糜胸3例。無吻合口瘺發(fā)生。無手術(shù)死亡。結(jié)論 機械吻合術(shù)能縮短手術(shù)時間，且術(shù)后徹底安全，減少術(shù)后吻合口瘺等發(fā)生率，值得臨床推廣。

食管癌賁門癌；器械吻合術(shù)；臨床意義

近年來由于不斷地實踐和總結(jié)，器械吻合已經(jīng)引入許多新的概念。吻合器在食管外科獲得了廣泛的應(yīng)用，是近二十年來食管外科領(lǐng)域的重要進展之一，具有重要的臨床實用價值[1-3]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

全組128例，男90例，女38例，男女之比2.4?1；年齡45～79歲，平均58.5歲。食管癌76例，其中上段癌7例，中段癌29例，下段癌44例；賁門癌48例。128例均行食管癌、賁門癌切除加食管胃機械吻合術(shù)；胸內(nèi)吻合98例，其中胸頂吻合8例，弓上吻合33例，弓下吻合57例；經(jīng)腹吻合30例。

1.2 手術(shù)方法

患者在氣管內(nèi)插管、靜脈復(fù)合麻醉下行左胸后外側(cè)切口，經(jīng)第6或第7肋間入胸。肺功能良好者選擇單側(cè)肺通氣支持，便于顯露術(shù)野。按常規(guī)手術(shù)方法進行腫瘤探查、游離和切除。根據(jù)食管腔大小選擇適合型號的吻合器。距腫瘤上緣5～6cm預(yù)定切除食管部位，用中圓針穿7-0絲線繞食管縱軸1周做一貫穿食管全層的荷包縫線，針距為0.5～0.6cm，暫不打結(jié)。在預(yù)定切除食管處2cm以下縱形切開食管全層，將胃管退縮至擬將吻合處之上，斜行插入吻合器抵釘座，結(jié)扎荷包縫線使食管近端固定于抵釘座中心桿，再加固結(jié)扎一道。距結(jié)扎線0.5cm處環(huán)形切斷食管。吸凈胃內(nèi)容物并消毒，將吻合器機身經(jīng)賁門部切口插入胃腔至胃底后壁最高點，用電刀灼切0.5cm小孔，穿出吻合器前端釘與中心桿連接，旋緊吻合器機身尾端螺絲旋鈕，使吻合刻度為1～2cm，打開吻合器保險閘，握壓手柄，擊發(fā)完成食管—胃吻合。調(diào)整胃管后縫閉賁門或胃壁切口。賁門癌手術(shù)亦按此方法進行。對食管—胃主動脈弓上吻合或胸頂吻合者，常規(guī)行吻合口包套縫合。

2 結(jié) 果

本組123例食管—胃吻合均一次完成，1例使用吻合器失敗，改用常規(guī)手術(shù)方法吻合。術(shù)后無手術(shù)死亡?；颊叱鲈簳r均可進食普通飲食，無嚴重排空障礙。1例吻合口狹窄患者經(jīng)胃鏡檢查示瘢痕收縮，經(jīng)二次食管擴張后狹窄解除。其余患者在隨訪中均經(jīng)消化道X線鋇餐造影和胃鏡檢查，全組病人均痊愈出病，無吻合口瘺及吻合口出血等并發(fā)癥。

3 討 論

機械吻合的優(yōu)勢。

3.1 操作簡便，吻合一次完成，大大縮短了手術(shù)時間，減少食管及胃殘端的暴露，減輕局部污染。筆者應(yīng)用器械吻合所用時間比手工吻合減少35～45min，尤其對中上段食管癌切除弓上吻合及胸膜頂吻合，吻合器有著明顯的優(yōu)越性。

3.2 對較高較深位置的吻合，吻合器常較易完成。手工吻合多數(shù)很難完成或須行頸部及開胸吻合，增大了患者的創(chuàng)傷。

3.3 吻合器吻合，可標準口徑，吻合后食管與胃黏膜對合整齊，組織反應(yīng)輕，有利于吻合口愈合，降低了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

3.4 降低了吻合口瘺發(fā)生率

吻合口瘺是食管及賁門癌手術(shù)中最嚴重的并發(fā)癥，發(fā)生率雖低，但其病死率很高。尤其是胸內(nèi)吻合口瘺一旦發(fā)生，常常危及患者的生命。而吻合方法及牢靠度是諸多可能引起吻合口瘺因素中的重要因素。使用吻合器可以降低吻合口瘺的發(fā)生率4.5。而我院自2008年以后使用吻合器進行機械吻合，128例患者總的吻合口瘺的發(fā)生率下降至0.5%，這充分說明機械吻合較之手工縫合，能明顯降低吻合口瘺的發(fā)生率，具有很高的可靠性。

3.5 降低了術(shù)后吻合口狹窄發(fā)生率

術(shù)后良性吻合口狹窄是食管及賁門癌手術(shù)后另一主要并發(fā)癥，診斷標準如下：①進食半流有明顯吞咽困難；②鋇餐造影吻合口直徑＜0.8cm；③需擴張甚至植入支架才能緩解癥狀；④病理學(xué)方法排除吻合口腫瘤復(fù)發(fā)。有學(xué)者認為吻合口狹窄與吻合器型號之間無相關(guān)關(guān)系，但也有報道也顯示管徑小的吻合器更易發(fā)生吻合口狹窄。此外，術(shù)后對患者進行正確的飲食指導(dǎo)，對于預(yù)防吻合口狹窄也是非常必要的。

3.6 降低了吻合口出血發(fā)生率

吻合器的釘數(shù)多，釘合較嚴密，不易發(fā)生吻合口出血。

4 使用吻合器操作應(yīng)注意事項

①使用時應(yīng)檢查吻合器的性能，部件是否完整。②選擇合適的吻合口徑，原則上以對等口徑為好，寧大勿小。放置抵釘座時可先保留遠端食管，邊牽食管、邊放置抵釘座，然后收緊荷包縫線，于縫線下方0.5cm環(huán)形切除食管。這樣較易放置抵釘座，減少食管殘端損傷且荷包更為可靠。③吻合時注意組織有無扭曲、張力及良好的組織供血。④吻合時雙側(cè)組織應(yīng)合攏緊貼，不能太松，中間不要嵌夾其他組織。擊發(fā)后緩慢松開退出，檢查雙側(cè)切割環(huán)是否完整，如不完整，可在相應(yīng)位置修補數(shù)針。⑤吻合完成后應(yīng)將胃體縫合固定，吻合口周圍用漿肌層套縫或胸膜覆蓋，可進一步預(yù)防吻合口瘺。食管癌、賁門癌手術(shù)成功的關(guān)鍵主要在于食管、胃吻合的確切程度。以往手法吻合易出現(xiàn)吻合口瘺、吻合口狹窄等并發(fā)癥。吻合口早、中期瘺常危及患者的生命，嚴重的吻合狹窄使患者術(shù)后進食吞咽困難，直接影響患者術(shù)后的恢復(fù)。與手工吻合比較，應(yīng)用消化道圓型吻合器進行機械吻合，能更迅速、方便、可靠地進行吻合，減少組織損傷、水腫，改善局部血供，減輕胸、腹腔污染，從而減少了吻合口瘺和吻合口狹窄等并發(fā)癥發(fā)生。

5 結(jié) 論

綜上所述，機械吻合口與手工吻合口相比，能更迅速、方便、可靠地進行吻合，較少組織損傷、水中、改善局部血供，減輕胸、腹腔污染，從而減少了吻合口瘺和吻合口狹窄等并發(fā)癥發(fā)生，提高手術(shù)質(zhì)量。對治療食管癌手術(shù)等安全可靠，值得臨床推廣。

[1] 崔劉保,張挽強.管狀消化道吻合器治療食管癌和賁門癌[J].中華胸心血管外科雜志,1998,14(2):102.:.

[2] 侯夏寶,李單青,賈濤,等.食管和賁門癌切除器械吻合術(shù)270例分析[J].腫瘤防治雜志,2005,12(4):309-310.

[3] 賈學(xué)軍,趙亮.胃癌賁門癌切除器械吻合術(shù)68例臨床分析[J].寧夏醫(yī)學(xué)雜志,2006,28(12):911.

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1671-8194（2013）21-0149-02