唐 瑩 陳正英 劉細(xì)寒 (長沙民政職業(yè)技術(shù)學(xué)院醫(yī)學(xué)院，湖南 長沙 40004)

2008年，《少數(shù)民族地區(qū)留守老年人社區(qū)護(hù)理服務(wù)研究-以湘鄂渝黔四省邊區(qū)為例》獲國家社科基金項(xiàng)目立項(xiàng)資助，課題組歷經(jīng)3年研究時(shí)間，項(xiàng)目正式進(jìn)入結(jié)題階段。為了裨益后續(xù)研究開展，特以本項(xiàng)目研究過程為主線，撰出數(shù)文，總結(jié)研究經(jīng)驗(yàn)，與同仁共享。

1 研究視角

1.1 以往對(duì)老年社區(qū)護(hù)理服務(wù)的研究范疇與研究視角 國外學(xué)者對(duì)老年人社區(qū)護(hù)理服務(wù)研究較早。從Mary等〔1〕與 Lee等〔2〕側(cè)重描述老年人及其健康需求、生活質(zhì)量，到Dargent等〔3〕研究具有臨床意義的課題，如約束與跌倒、壓力性潰瘍、失禁、譫妄與癡呆、疼痛等領(lǐng)域;延伸至Sbaron〔4〕老年人社區(qū)護(hù)理的政策、法律支持與服務(wù)體系化、服務(wù)實(shí)踐模式等方面的研究，均取得系列成果。Gregory〔5〕通過研究發(fā)現(xiàn)，開設(shè)家庭病床后65歲以上的老年人住院率降低了38%，開展老年人居家護(hù)理能多方共贏;Alice〔6〕研究結(jié)果證實(shí)社區(qū)護(hù)理人員在對(duì)晚期老年癌癥患者的居家護(hù)理中提供了比家庭成員和朋友更全面和有效的護(hù)理。在服務(wù)模式研究中Margo等〔7〕提倡應(yīng)用“多領(lǐng)域”概念對(duì)社區(qū)老年人進(jìn)行護(hù)理，Sbaron〔4〕研究表明長期照顧和護(hù)理實(shí)踐(APN)模式適用于慢性病患者在社區(qū)的管理?？梢哉f國外發(fā)達(dá)國家老年人社區(qū)護(hù)理服務(wù)研究范疇廣、深，研究視角較全面，理論聯(lián)系實(shí)踐性強(qiáng)。

我國社區(qū)護(hù)理服務(wù)起步較晚，區(qū)域間發(fā)展不平衡，尚未健全社區(qū)護(hù)理服務(wù)體系。在國內(nèi)前期學(xué)術(shù)研究成果中，對(duì)我國老年人社區(qū)護(hù)理需求、老年人社區(qū)護(hù)理服務(wù)以及兩者差距、原因有較多剖析，并從多個(gè)角度對(duì)影響當(dāng)今老年人社區(qū)護(hù)理服務(wù)健康發(fā)展因素進(jìn)行了有益探索〔8～10〕。國內(nèi)有關(guān)老年人社區(qū)護(hù)理理論研究與實(shí)踐探討多限于城市、經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū);淺層、單環(huán)節(jié)、表面性的泛性描述多見，系統(tǒng)化、全面深入展開研究少見。

1.2 本課題研究視角分析 我國自1999年進(jìn)入人口老齡化國家，人口基數(shù)大、人口老齡化的速度比較快、人口高齡化顯著，未富先老、城鄉(xiāng)倒置、社會(huì)保障體系不健全，老齡化、高齡化、失能化接踵而來，這帶來一系列的照護(hù)與衛(wèi)生服務(wù)問題，尤其是社會(huì)保障度低、家庭照護(hù)功能日漸退化的農(nóng)村。在轉(zhuǎn)型期的農(nóng)村社會(huì)，由于快速的城市化和工業(yè)化發(fā)展，農(nóng)村勞動(dòng)力出現(xiàn)了大規(guī)模的鄉(xiāng)城遷移，以致農(nóng)村過疏化、城鎮(zhèn)化、留守化，農(nóng)村老齡化進(jìn)一步加快，因農(nóng)村勞動(dòng)力人口向城市遷移而出現(xiàn)的留守老年人群問題正日益突顯。老年人群在生理、社會(huì)方面處于雙重“弱勢(shì)”，隨著民工潮出現(xiàn)形成面廣、量大的農(nóng)村老年人留守一族更是處于弱勢(shì)中的弱勢(shì)，是急需國家及相關(guān)機(jī)構(gòu)保障健康服務(wù)的重點(diǎn)人群之一。我國衛(wèi)生體制改革的重點(diǎn)——社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，遵循預(yù)防為主、綜合服務(wù)等基本原則，屬低耗高效服務(wù)模式，是農(nóng)村老年群體的健康維護(hù)與促進(jìn)最佳途徑。

湘、鄂、渝、黔邊區(qū)擁有6個(gè)地區(qū)、14萬km2土地、30多個(gè)少數(shù)民族、近3 000萬人口，是我國內(nèi)陸跨省交界地區(qū)面積最大、人口最多的少數(shù)民族聚居區(qū)，屬西部“老、少、邊、山、窮”地區(qū)，為國家西部大開發(fā)和中部崛起戰(zhàn)略交匯地帶。社會(huì)經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)，生活條件差，外出務(wù)工人員多，衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展較為滯后，民風(fēng)、民俗獨(dú)特。隨著“民工潮”的席卷，越來越多的老年人留守家庭，或獨(dú)立生活于山寨，或與隔代未成年孫輩共同生活，同時(shí)肩負(fù)其生活照顧，在身體功能日漸衰弱需要照護(hù)之時(shí)，成為農(nóng)村“386160”部隊(duì)(留守人員)的主力軍。本項(xiàng)目在西部大開發(fā)背景下，以社區(qū)護(hù)理的主要服務(wù)對(duì)象老年人群，湘、鄂、渝、黔四省邊區(qū)留守老人為切入點(diǎn)，結(jié)合區(qū)域內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展實(shí)際，在全面融匯本地風(fēng)土人情等社會(huì)文化基礎(chǔ)上，對(duì)四省邊區(qū)農(nóng)村留守老年群體存在的健康問題、健康需求、區(qū)域內(nèi)衛(wèi)生服務(wù)的覆蓋面與可及性、實(shí)踐性等社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)實(shí)踐展開系統(tǒng)性、實(shí)用性研究，以提出系列解決問題的對(duì)策與有益的建議。

2 基本概念界定

2.1 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是以人的健康為中心，以社區(qū)弱勢(shì)群體為重點(diǎn)，融預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)、健康教育等功能為一體，有效、經(jīng)濟(jì)、方便、綜合、連續(xù)的基層衛(wèi)生服務(wù)。積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，有利于調(diào)整衛(wèi)生服務(wù)體系的結(jié)構(gòu)、功能、布局，提高效率，降低成本，既是緩解看病難、看病貴的根本途徑，也是促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量改善的主要手段。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系，城市以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為主體，以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站作為補(bǔ)充，國家對(duì)其設(shè)立標(biāo)準(zhǔn)有統(tǒng)一規(guī)范，初步形成了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)體系。農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系以農(nóng)村三級(jí)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)即縣級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為龍頭、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為主體、村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)的衛(wèi)生服務(wù)體系?？h級(jí)醫(yī)院負(fù)責(zé)基本醫(yī)療服務(wù)及危重急癥病人的搶救，并承擔(dān)下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)和進(jìn)修培訓(xùn);鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院網(wǎng)絡(luò)中樞，承擔(dān)絕大部分農(nóng)村公共衛(wèi)生和醫(yī)療保健服務(wù);村衛(wèi)生室是“網(wǎng)底”，為農(nóng)村群眾直接依靠的衛(wèi)生資源。目前農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)存在，但不夠健全，功能體現(xiàn)方面有差距。

2.2 社區(qū)護(hù)理與老年社區(qū)護(hù)理 社區(qū)護(hù)理是綜合應(yīng)用了護(hù)理學(xué)和公共衛(wèi)生學(xué)的理論與技術(shù)，以社區(qū)為基礎(chǔ)、以人群為對(duì)象、以服務(wù)為中心，將醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)、健康教育、計(jì)劃生育等融于護(hù)理學(xué)中，并以促進(jìn)和維護(hù)人群健康為最終目的，提供連續(xù)性的、動(dòng)態(tài)性的和綜合的護(hù)理專業(yè)服務(wù)。老年社區(qū)護(hù)理是以社區(qū)老年人群為服務(wù)對(duì)象，以提高老年人生活質(zhì)量、實(shí)現(xiàn)健康老齡化為目標(biāo)，以預(yù)防保健為重點(diǎn)，以老年醫(yī)學(xué)及相關(guān)學(xué)科理論為指導(dǎo)，以相關(guān)政策法規(guī)為依據(jù)，從老年人群健康需要出發(fā)的系列護(hù)理服務(wù)活動(dòng)。老年人對(duì)醫(yī)療、保健、護(hù)理及生活照護(hù)的需求較大，老年社區(qū)護(hù)理服務(wù)內(nèi)容包括健康評(píng)估、家庭訪視、健康指導(dǎo)、衛(wèi)生服務(wù)資源利用咨詢、用藥指導(dǎo)、日常生活照護(hù)、康復(fù)鍛煉等。

2.3 空巢老人與留守老人 空巢與空巢老人?？粘布彝ゼ词侵笩o子女共處，只剩下老年人獨(dú)自生活的家庭?？粘怖先耸侵笩o子女或因子女求學(xué)、工作、成家等原因遠(yuǎn)離而獨(dú)自生活的老年人。

留守與人口遷移有關(guān)，研究者將留守老人按產(chǎn)生原因主要分為兩類。一是與國際人口遷移流動(dòng)對(duì)應(yīng)的留守老人，主要分布于大城市;一是與國內(nèi)人口遷移流動(dòng)對(duì)應(yīng)的留守老人，主要分布于農(nóng)村。其實(shí)按我國老年人生活狀況，城市留守老人被稱為空巢老人更為貼切，因?yàn)橄鄬?duì)他們而言子女終歸是不會(huì)留在身邊共同生活的，而農(nóng)村老年人的生活來源及日常照料全依賴于子女，不管是常住還是輪養(yǎng)，一般一直會(huì)與子女共同生活，直至離世，農(nóng)村留守老年人是伴隨民工潮的出現(xiàn)而出現(xiàn)的，與空巢老人、城市留守老人存在區(qū)別。因此，本課題將留守老人界定為子女長期外出務(wù)工時(shí)獨(dú)自留守在戶籍地的60歲以上的農(nóng)村老年人。農(nóng)村留守老人由于其經(jīng)濟(jì)水平的低下和社會(huì)保障的缺乏更具有脆弱性，在醫(yī)療資源和照料資源的獲得上都不盡如人意，健康狀況難以樂觀。事實(shí)上，由于成年子女的外流，留守老人可能既要承擔(dān)繁重的農(nóng)活、家務(wù)勞動(dòng)，又要承擔(dān)照看孫輩的重任，在一定程度上留守老人正由過去的照料接受者向照料提供者轉(zhuǎn)變，而農(nóng)村基層組織和鄰居給留守老人提供的照料幫助十分有限。

3 理論框架

3.1 國外相關(guān)社區(qū)護(hù)理服務(wù)模式 國外社區(qū)護(hù)理服務(wù)理論研究較早，成形的理論框架與模式主要包括:安德遜、麥克法林與赫爾登提出的以紐曼系統(tǒng)模式為基礎(chǔ)的“與社區(qū)為伙伴”模式，懷特的“公共衛(wèi)生護(hù)理”概念架構(gòu)模式，社區(qū)作為服務(wù)對(duì)象的模式，拉菲利健康促進(jìn)模式〔11，12〕。這些理論都涉及護(hù)理程序、健康影響因素以及服務(wù)對(duì)象參與，只是側(cè)重點(diǎn)各有不同，均已開展相應(yīng)人群服務(wù)實(shí)踐。

3.2 國內(nèi)相關(guān)社區(qū)護(hù)理服務(wù)模式 國內(nèi)社區(qū)護(hù)理服務(wù)起步晚，發(fā)展快，實(shí)踐先行于理論，有些許關(guān)于理論模式的探討，但目前尚未能創(chuàng)建適應(yīng)我國國情、為行業(yè)所認(rèn)可的社區(qū)護(hù)理理論。以下為相關(guān)產(chǎn)業(yè)或護(hù)理專業(yè)領(lǐng)域正提及或?qū)嵺`的幾種模式。

老年公寓護(hù)理模式〔13〕，如北京的太陽城、將府花園，上海親和源等，屬機(jī)構(gòu)集中式服務(wù)，以房產(chǎn)養(yǎng)老為主線，醫(yī)療護(hù)理服務(wù)比例小，健康老人為主，定位高端，注重經(jīng)濟(jì)效益;中醫(yī)社區(qū)護(hù)理服務(wù)模式〔14〕，研究者提出，利用中醫(yī)護(hù)理理論，通過老年服務(wù)對(duì)象調(diào)攝情志、加強(qiáng)鍛煉、調(diào)節(jié)飲食等途徑進(jìn)行未病先防就是有中國特色的社區(qū)護(hù)理服務(wù)模式;而以家庭為中心的護(hù)理模式，則是家庭護(hù)理和家庭病床形式的總稱;社區(qū)健康促進(jìn)模式;新近有研究者〔15〕又提出城市新型老年護(hù)理模式，即社區(qū)居家式老年公寓，離家不離社區(qū)。其他兩種:一是受信息技術(shù)、服務(wù)管理影響，何國平等〔16〕開始涉及以服務(wù)架構(gòu)建立、服務(wù)體系運(yùn)行為中心理念的中國社區(qū)護(hù)理運(yùn)營模式;二是類似于香港等地實(shí)行的義工服務(wù)制的輔助“居家養(yǎng)老”護(hù)理的志愿者服務(wù)模式。

3.3 本課題遵從的理論框架

3.3.1 系統(tǒng)論 老年社區(qū)護(hù)理服務(wù)是社區(qū)護(hù)理服務(wù)的子系統(tǒng)與次系統(tǒng);社區(qū)護(hù)理服務(wù)是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)、護(hù)理服務(wù)實(shí)踐的一部分，是兩者的子系統(tǒng)、次系統(tǒng);社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)、護(hù)理服務(wù)實(shí)踐又是我國衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)的子系統(tǒng)與次系統(tǒng);衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)又與其他行業(yè)系統(tǒng)一起構(gòu)成我們國家這個(gè)超大系統(tǒng)。老年社區(qū)護(hù)理在實(shí)踐中應(yīng)強(qiáng)調(diào)老年人是一個(gè)不斷與其周圍環(huán)境相互作用，進(jìn)行物質(zhì)能和信息交換的開放系統(tǒng)，是自然系統(tǒng)、社會(huì)系統(tǒng)的一個(gè)子系統(tǒng)。護(hù)理的主要功能就是幫助個(gè)體調(diào)整其內(nèi)環(huán)境，去適應(yīng)外環(huán)境的不斷變化，以獲得并維持身心的平衡即健康狀態(tài)。從系統(tǒng)論的角度出發(fā)，在老年人社區(qū)護(hù)理服務(wù)中要求護(hù)士不僅要著眼于老年人的生理功能退化與疾病狀態(tài)，更要考慮到外部環(huán)境即社會(huì)心理因素對(duì)其生理功能退化與疾病狀態(tài)、社會(huì)適應(yīng)、生存質(zhì)量等方面產(chǎn)生的影響，服務(wù)中要同時(shí)關(guān)注到老年人的生理需求、社會(huì)需求、心理需求，認(rèn)識(shí)到老年人各方面?zhèn)€人能力、獨(dú)特的家庭和社會(huì)文化背景、不同的習(xí)慣、信仰、價(jià)值觀等以及受到家庭、所在階層群體、社區(qū)和社會(huì)等超系統(tǒng)的影響和控制度等。社區(qū)護(hù)理人員需要考慮服務(wù)對(duì)象的個(gè)體特點(diǎn)、群體特點(diǎn)以及社區(qū)特點(diǎn)，全面綜合服務(wù)群體內(nèi)部間、內(nèi)部與外部間的聯(lián)系來開展工作，才能保證老年護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，真正維護(hù)與促進(jìn)老年人健康。與此同時(shí)，老年社區(qū)護(hù)理服務(wù)發(fā)展必然受到整體護(hù)理服務(wù)水平、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)水平，乃至國家衛(wèi)生服務(wù)改革、社會(huì)經(jīng)濟(jì)異動(dòng)的影響，了解認(rèn)知到這些與老年社區(qū)護(hù)理發(fā)展有關(guān)的內(nèi)部與外部因素，才能在服務(wù)實(shí)踐中既考慮到服務(wù)機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展，也關(guān)注到護(hù)理學(xué)科的發(fā)展、與社會(huì)、家庭的需求，才有可能坦然面對(duì)并積極解決好老年社區(qū)護(hù)理服務(wù)發(fā)展過程中遇到的問題，使之不斷優(yōu)化，為老年人群提供優(yōu)質(zhì)可及性的高效護(hù)理服務(wù)。

3.3.2 自護(hù)理論 自護(hù)理論由美國護(hù)理理論家Orem提出，包括自我護(hù)理、自理缺陷和護(hù)理系統(tǒng)三大模塊。自我護(hù)理由自我護(hù)理需要與自我護(hù)理能力兩者動(dòng)態(tài)相衡而成，兩者失衡，需要大于能力，自理缺陷出現(xiàn)，即需要護(hù)理之際，因此設(shè)計(jì)“完全補(bǔ)償、部分補(bǔ)償、支持一教育”三個(gè)不同程度的護(hù)理系統(tǒng)幫助恢復(fù)、維護(hù)、促進(jìn)或暫替代服務(wù)對(duì)象的自理能力，彌補(bǔ)自理缺陷，滿足自理需要。這里強(qiáng)調(diào)的是服務(wù)對(duì)象的自身護(hù)理能力，護(hù)理系統(tǒng)是護(hù)士根據(jù)病人的自理需要和個(gè)體執(zhí)行自理活動(dòng)的能力設(shè)定，共性原則是缺什么補(bǔ)什么，個(gè)體恢復(fù)自護(hù)能力，自理缺陷消失，護(hù)理照顧即由個(gè)體自身完成。Orem的自護(hù)模式是對(duì)老年人的自護(hù)能力、自護(hù)行為及其影響因素進(jìn)行研究的適宜理論框架，可根據(jù)此模式設(shè)計(jì)老年人自護(hù)能力測(cè)量工具和自護(hù)實(shí)踐測(cè)量工具。在社區(qū)護(hù)理服務(wù)實(shí)踐中應(yīng)客觀評(píng)估老年個(gè)體的健康狀況及具有的自護(hù)能力，根據(jù)實(shí)際自理不足按不同護(hù)理系統(tǒng)進(jìn)行護(hù)理，應(yīng)及時(shí)滿足現(xiàn)存或潛在需要，維持與促進(jìn)老年個(gè)體的自護(hù)能力。通過自我護(hù)理，老年人以平等的地位主動(dòng)參與到自己的醫(yī)療活動(dòng)和決策中，不僅可滿足其自尊、自信的需要，體現(xiàn)其自我價(jià)值，同時(shí)通過自護(hù)指導(dǎo)和自護(hù)行為，還得到了健康的生活方式，促進(jìn)了自身健康。

1 Mary G，Andrea F，Joanne G，et al.Characteristics of rural homebound older adults，a community based study〔J〕.J Am Geriatr Soc，1996;44:363-8.

2 Lee JH，Jeong Y，Park GJ，et al.Needs for home care nursing in the vulnerable elderly〔J〕.Taehan Kanho Hakhoe Chi，2007;37(2):201-7.

3 Dargent MP，Breart G.Epidemiology of falls and fall-related injuries in the aged〔J〕.Rev Epidemiol Sante Publique，1995;43:72-83.

4 Sbaron A，Mary E．Advanced practice nursing model for comprehensive care with chronic illness〔J〕.Adv Nursing Sci，2004;27(1):70-80.

5 Gregory L.Health care cost containment measures and mortality in Hennepin county＇s Medicaid elderly and all elderly〔J〕.Am J Public Health，1998;14(4):212-14.

6 Alice YL，Chun-Fong Faith，Liu Y，et al.The difficulties faced by informal caregivers of patients with terminal cancer in Hong Kong and the available social support〔J〕.Cancer Nursing TM，2003;26(4):276-83.

7 Margo A，Mary G，Mauring S，et al.Interdisciplinary rounds:impact on patients，families，and staff〔J〕.Clin Nurse Special，2003;17(3):133-42.

8 王麗芬.城鎮(zhèn)老年人健康服務(wù)需求和利用狀況及社區(qū)護(hù)理〔J〕.中國老年學(xué)雜志，2007;(19):1947-8.

9 祝雪花，余昌妹，姜文莉.空巢老人健康狀況及社區(qū)護(hù)理需求的調(diào)查研究〔J〕.護(hù)理學(xué)雜志，2006;(15):69-70.

10 呂探云，楊英華.上海市社區(qū)老年人的長期護(hù)理需要〔J〕.中華護(hù)理雜志，2001;8:565-8.

11 王麗平.國外社區(qū)衛(wèi)生護(hù)理的模式與特點(diǎn)〔J〕.中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2007;3:54-5.

12 焦紅霞，袁 力，焦慶萍.中外社區(qū)護(hù)理模式的比較及啟示〔J〕.護(hù)理學(xué)報(bào)，2006;13(9):58-9.

13 陳洪海，陳 忠，黃 丞.建立社區(qū)老年公寓護(hù)理模式探討〔J〕.護(hù)理學(xué)雜志，2006;21(7):75-6.

14 丁富平，黃李雙，楊 明.中醫(yī)護(hù)理理論與技術(shù)在社區(qū)護(hù)理體系中的作用〔J〕.中醫(yī)藥管理雜志，2008;16(8):619-20.

15 陳洪海，陳 忠，黃 丞.城市新型老年護(hù)理模式的探討〔J〕.護(hù)理管理雜志，2006(2):26-8.

16 何國平，郭 佳，王 婧.基于面向服務(wù)架構(gòu)的中國社區(qū)護(hù)理運(yùn)營模式初探〔J〕.中國全科醫(yī)學(xué)，2009;12(3A):391-2.