劉金良 王昌龍

江蘇省南京市鐵心橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心外科，江蘇 南京 210012

腰間盤突出癥是因椎間盤變性，纖維環(huán)破裂，髓核突出刺激或壓迫神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)所表現(xiàn)的一種綜合征，是腰腿痛最常見(jiàn)的原因之一。我科從2010年3月開始應(yīng)用骶管注射聯(lián)合靜脈滴注甘露醇、口服腰痹通膠囊治療腰椎間盤突出癥162例，通過(guò)3～18個(gè)月的隨訪，總有效率達(dá)98.2%，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2010年3月至2013年3月收治的162例腰椎間盤突出癥患者作為研究對(duì)象。其中男94例，女68例，年齡28～65歲，平均年齡40歲，病程3天～5年，平均6個(gè)月。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]①疼痛好發(fā)于下腰，且向下肢放射;②有局限性壓痛;③直腿抬高試驗(yàn)和加強(qiáng)試驗(yàn)陽(yáng)性;④跟臀試驗(yàn)陽(yáng)性;⑤皮膚感覺(jué)、肌力和膝反射的改變;⑥脊柱姿態(tài)改變;⑦X線腰椎正側(cè)位片提示脊柱側(cè)凸或腰椎生理性前凸消失;⑧CT或MRI提示有椎間盤突出。其中①～④項(xiàng)為基本根據(jù)，第⑧項(xiàng)確診根據(jù)。納入標(biāo)準(zhǔn):年齡18歲～65歲;符合本病診斷標(biāo)準(zhǔn)者，可納入試驗(yàn)病例。排除標(biāo)準(zhǔn):年齡＜18歲或＞65歲者，妊娠或哺乳期婦女，過(guò)敏體質(zhì)者;合并有心、腦血管、肝、腎、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病，精神病患者;骶管注射周圍感染，凝血功能異常及不配合治療者。

1.3 治療方法

1.3.1 骶管治療 患者取側(cè)臥位或俯臥位。一般取俯臥位，髖部墊厚枕以抬高骨盆暴露骶部。常規(guī)消毒，用普通7號(hào)短針與皮膚成70～80°角穿刺，針尖向頭端直達(dá)骶尾韌帶，此時(shí)有彈韌感覺(jué)，穿透骶尾韌帶時(shí)，可有典型的落空感，然后將針干向尾端傾斜，繼續(xù)推進(jìn)2～3cm后停針，針尖深度不超過(guò)第二骶孔。回抽無(wú)血及腦脊液，注氣無(wú)阻力及皮下氣串感，遂給2%利多卡因3ml作為試驗(yàn)量，相隔5分鐘后，無(wú)脊麻現(xiàn)象，即可給藥。藥物配法:2%利多卡因5～10ml、維生素B120.5mg、曲安奈德15mg～25mg加生理鹽水20ml。一般在3min左右全部推注完，拔出針頭用無(wú)菌紗布覆蓋針眼，一般臥床休息30min即可。治療后如癥狀不緩解或改善不明顯，每隔7天重復(fù)上述治療1次，共不超過(guò)4次。

1.3.2 骶管治療完畢后，當(dāng)天即予“20%甘露醇250ml”靜脈滴注一日一次，連用3～5天。

1.3.3 治療期間口服腰痹通膠囊，一次3粒，一日3次，30天為一療程，一般1～3療程。

1.4 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)[1]臨床痊愈:腰痛基本消失，直腿抬高試驗(yàn)陰性，恢復(fù)正常工作;顯效:腰部疼痛部分消失，無(wú)明顯壓痛點(diǎn)，直腿抬高試驗(yàn)陰性，基本恢復(fù)正常工作;有效:有輕度腰腿疼痛，直腿抬高可疑陽(yáng)性，部分恢復(fù)工作;無(wú)效:腰腿疼痛無(wú)好轉(zhuǎn)，直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性，不能勝任工作。

2 結(jié)果

所選162例患者均經(jīng)門診及電話隨訪，最短隨訪3個(gè)月，最長(zhǎng)隨訪18個(gè)月，平均12個(gè)月。結(jié)果顯示臨床痊愈105例，占64.8%;顯效43例，占26.5%;有效11例，占6.8%;無(wú)效3例，占1.8%?？傆行?8.2%。

3 討論

腰椎間盤突出癥病因較多，常見(jiàn)的有椎間盤退行性變、損傷、遺傳因素、妊娠等，其引起腰及坐骨神經(jīng)痛的主要原因是纖維環(huán)外層及后縱韌帶受到突出髓核刺激;破裂的椎間盤組織產(chǎn)生化學(xué)性物質(zhì)的刺激及自身免疫反應(yīng)使神經(jīng)根發(fā)生炎癥;突出椎間盤的髓核壓迫或牽張已有炎癥的神經(jīng)根，使其水腫，對(duì)疼痛的敏感性增高;受壓的神經(jīng)根缺血。這四種原因相互關(guān)聯(lián)，難以截然分開[2]。因此，抑制炎性滲出，消除局部的無(wú)菌炎癥，減少有害物質(zhì)的釋放，減輕細(xì)胞損傷，改善局部循環(huán)，促進(jìn)神經(jīng)根髓鞘修復(fù)，減輕神經(jīng)根水腫以及突出椎間盤的髓核對(duì)神經(jīng)根的壓迫，是保守治療椎間盤突出癥的關(guān)鍵。2010年3月以來(lái)，我院采用骶管注射治療聯(lián)合靜脈滴注甘露醇、口服腰痹通膠囊綜合治療腰椎間盤突出癥，取得了很好療效。

3.1 骶管注射治療是將藥物直接經(jīng)骶管注入硬膜外腔，使藥物直接作用于病變部位，以達(dá)到治療目的。曲安奈德注射液為皮質(zhì)激素類藥物，能減輕神經(jīng)根周圍的炎癥、粘連，減輕局部水腫[2]，從而改善局部代謝，促進(jìn)血液循環(huán)，排除致痛物質(zhì)。維生素B12為細(xì)胞分裂和維持神經(jīng)組織髓鞘完整所必需，可以作為神經(jīng)系統(tǒng)疾病的輔助治療[3]，經(jīng)硬膜外給藥可顯著減輕周圍神經(jīng)脫髓鞘改變[4]。利多卡因可阻斷疼痛的惡性循環(huán)，阻斷刺激的傳導(dǎo)，解除肌肉和血管的痙攣，改善局部循環(huán)，促進(jìn)代謝，改善急性期癥狀[5]?；旌献⑸湟旱木C合作用，最終達(dá)到消除局部炎癥，減輕神經(jīng)根充血、水腫及神經(jīng)根壓迫，減少致痛物質(zhì)刺激，緩解疼痛的目的。骶管治療每周1次，一般不超過(guò)4次，即可收到良好的療效。骶管治療時(shí)間短、起效快，大多數(shù)患者在拔針后即可感覺(jué)腰部及下肢輕松，所有病人在治療后，臥床休息30min均無(wú)需再觀察，即可自行離開。

3.2 甘露醇是一種由腎小球滲出，在近端腎小管中造成高滲壓而產(chǎn)生利尿作用的藥物。甘露醇可增加血漿滲透壓，降低顱腦及神經(jīng)組織的內(nèi)壓，降低血液粘滯度，減輕組織缺氧，改善神經(jīng)根鞘內(nèi)腦脊液回流及靜脈回流受阻的惡性循環(huán)，而且甘露醇還是一種氧自由基清除劑，有利于清除因神經(jīng)根缺血而致的氧自由基增多，從而減輕充血、水腫[6]。

3.3 椎間盤突出癥在中醫(yī)學(xué)上屬“腰痛候”范疇。該病多由血瘀氣滯、脈絡(luò)閉阻等引起，治宜活血化瘀，通絡(luò)止痛。腰痹通膠囊是三類中藥膠囊劑，由三七、川芎、當(dāng)歸等中藥材組成，確有活血化瘀，通絡(luò)止痛作用，治療腰椎間盤突出癥 (血瘀氣滯、脈絡(luò)閉阻證)療效顯著[7]?？诜酝z囊可明顯改善腰間盤突出癥癥狀，對(duì)腰間盤突出癥合并有腰部軟組織急慢性損傷、腰椎退行性變等患者，療效尤為顯著。

3.4 治療體會(huì) 治療要?jiǎng)屿o結(jié)合，急性期要臥硬板床休息，避免負(fù)重，中后期要加強(qiáng)腰背肌鍛煉，增加脊柱的穩(wěn)定性，可有效預(yù)防復(fù)發(fā)。本治療方法起效快，療效顯著，對(duì)椎間盤突出癥的初發(fā)病例及急性期病例尤為適合。四個(gè)療程后，效果仍不佳者，即使延長(zhǎng)治療仍不會(huì)有明顯改善。本方法以緩解腰椎間盤突出癥癥狀為主要治療目的，非根治方法，治療后應(yīng)避免負(fù)重并加強(qiáng)康復(fù)訓(xùn)練以防復(fù)發(fā)。

總之，以上三種治療方法聯(lián)合使用，即骶管注射治療聯(lián)合靜脈滴注甘露醇、口服中藥腰痹通膠囊，可有效發(fā)揮抗炎、止痛、改善局部循環(huán)及代謝、減輕局部粘連及水腫、減輕對(duì)神經(jīng)根的壓迫及刺激，達(dá)到標(biāo)本兼治的作用。本治療方法相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)小，簡(jiǎn)便易行，療效顯著，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

[1]中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部制定發(fā)布.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則 (第三輯)[S].1997，145～146.

[2]吳在德.外科學(xué)[M].5版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2002.147，956－962.

[3]金有豫.藥理學(xué)[M].5版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2001.244.

[4]吳春根，何安慰.硬膜外注射甲基維生素B12治療周圍神經(jīng)脫髓鞘病變臨床觀察[J].海軍醫(yī)學(xué)雜志2012，33(4):219.

[5]嚴(yán)相默.臨床疼痛學(xué)[M].延吉:延邊出版社，1966.19.

[6]楊藻宸.醫(yī)用藥理學(xué)[M].3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1994∶545～546.

[7]張軍，孫樹椿，石關(guān)桐等.腰痹通膠囊治療腰椎間盤突出癥的臨床研究[J].中國(guó)中醫(yī)骨傷科雜志.2002，10(6):31－33.