孫 鵬

吉林省琿春市礦業(yè)集團公司總醫(yī)院，吉林 琿春 133300

交鎖髓內(nèi)針治療脛骨骨折31例體會

孫 鵬

吉林省琿春市礦業(yè)集團公司總醫(yī)院，吉林 琿春 133300

目的：探討應(yīng)用交鎖髓內(nèi)針治療脛骨骨折臨床經(jīng)驗。方法：對應(yīng)用交鎖髓內(nèi)針治療的31例脛骨骨折臨床資料進行回顧分析，開放性骨折5例，均為GustiloⅠ～Ⅱ型損傷，閉合骨折26例。手術(shù)采用C型臂透視定位下手法閉合復(fù)位，復(fù)位困難者于骨折端小切口復(fù)位，交鎖髓內(nèi)針固定。術(shù)后3天患者即可開始鄰近關(guān)節(jié)功能活動。結(jié)果：27例患者在術(shù)后4～6個月臨床愈合，無延遲愈合或不愈合，2例切口感染，2例術(shù)后肢體短縮。全部患者術(shù)后鄰近關(guān)節(jié)的功能均恢復(fù)正常。結(jié)論：使用交鎖髓內(nèi)針靜力性固定手術(shù)治療脛骨骨折，骨折固定穩(wěn)定可靠，損傷小，血運破壞少，有利于骨折愈合，并發(fā)癥少，是治療脛骨骨折的有效方法之一。

交鎖髓內(nèi)針；脛骨骨折；臨床療效

脛骨骨折在骨科骨折中最為常見，約占住院骨折患者的13.7%［1］。由于隨著損傷能量及程度的增加，軟組織條件差，在臨床治療上比較棘手。2006年8月至2012年12月我院骨科對31例患者采用靜態(tài)交鎖髓內(nèi)針治療，取得較滿意的效果。該術(shù)式具有手術(shù)微創(chuàng)，內(nèi)固定堅強可靠，能早期下床活動，骨折愈合快，并發(fā)癥少等優(yōu)點［2］，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組31例患者中，男25例，女6例；年齡22～53歲，平均32歲；骨折類型：橫形骨折9例，斜形骨折10例，螺旋形骨折6例，粉碎性骨折6例，其中有5例開放性骨折；骨折部位：脛骨上1／3為6例，中1／3為12例，下1／3為13例，合并腓骨骨折16例；致傷原因：交通事故3例，摔傷5例，煤礦井下砸壓傷23例。受傷距手術(shù)時間為2h～7d，平均1d。

1.2 手術(shù)適應(yīng)證及時機 靜態(tài)交鎖髓內(nèi)針適合于脛骨平臺下5 cm至踝關(guān)節(jié)上5 cm左右的所有脛骨或脛腓骨骨折。Ⅰ度及Ⅱ度開放性骨折均作清創(chuàng)縫合后擇期手術(shù)，聯(lián)合應(yīng)用足量抗生素預(yù)防感染。Ⅲ度開放性骨折不主張使用交鎖釘，防止感染擴散。皮膚條件差 （張力性水泡、大面積擦皮傷）待皮膚條件改善后擇期手術(shù)，一般不超過一周。

1.3 手術(shù)方法 麻醉生效后，仰臥位。常規(guī)使用氣壓止血帶。屈膝90°，在脛骨結(jié)節(jié)上緣，髕韌帶上正中作縱型小切口3～4 cm，自中間向兩側(cè)牽開髕韌帶，顯露脛骨結(jié)節(jié)上前緣斜坡。用開口器與脛骨干成20°角開口，觸摸脛骨前緣使弧形三刃角刀與之平行 （盡可能接近髓腔的延長線），旋轉(zhuǎn)達髓腔，保護膝部皮膚。在C臂透視下復(fù)位，然后用T型柄內(nèi)手鉆旋轉(zhuǎn)插入髓腔擴髓。要求深度達踝關(guān)節(jié)平面以上2 cm，擴髓器的直徑大于交鎖釘2 mm。閉合復(fù)位困難的，于骨折端行2cm小切口復(fù)位。擴髓后選擇合適的髓內(nèi)針置入髓腔，在推送的過程當(dāng)中，不能過度旋轉(zhuǎn)或使用暴力。釘尾應(yīng)與脛骨骨皮質(zhì)相平或低于0.5 cm以內(nèi)為佳。然后安裝交鎖釘瞄準器，注意定位頂棒未頂?shù)剿鑳?nèi)針支撐平面時不要鎖釘，確定頂棒位置準確后先鎖定骨折遠端，若骨折端對合不緊密時，可鎖定遠端后用拔釘器回撞上提使骨折端加壓。而后安裝近端瞄準器，鎖定骨折近端。透視確認腳鎖釘及鎖釘安裝穩(wěn)妥，擰入髓內(nèi)針尾帽，逐層縫合切口。

1.4 術(shù)后康復(fù) 術(shù)后應(yīng)用抗生素1～2d，抬高墊抬高患肢，術(shù)后反應(yīng)一過即進行股四頭肌及下肢肌肉等長收縮，及踝、足、趾關(guān)節(jié)主、被動活動，2d后行膝關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)。根據(jù)攝X片復(fù)查示纖維骨痂形成后，可持拐不完全負重行走，待骨折線模糊后可輔助全部負重活動，待骨折臨床愈合后取出髓內(nèi)針。

2 結(jié)果

本組31例患者均獲隨訪1年以上，傷口均一期愈合，無感染，斷釘及血管神經(jīng)損傷。手術(shù)時間為45～120 min，出血不超過200 m l。患者骨折全部愈合，骨愈合時間為2～6個月，平均4個月。按Johner－Wruhs方法評定，優(yōu)23例，良7例，中1例。優(yōu)良率達96.7%。

3 體會

選擇好適應(yīng)證，防止為經(jīng)濟利益而無原則地勉強使用髓內(nèi)針，感染創(chuàng)口慎用或禁用，髓腔嚴重感染禁用，髓腔直徑?。ǎ? mm）的禁用，脛骨近端1／4骨折禁用，Gustilo三型開放性骨折禁用［4］。

關(guān)于進釘部位的選擇，脛骨結(jié)節(jié)上呈后傾斜形成解剖斜面，傾斜坡度為20°，此斜面為常規(guī)進釘點，縱行切開后進釘比較容易。有人認為應(yīng)避免切開髕韌帶，應(yīng)從外側(cè)牽開，但由于屈膝時韌帶過度緊張，不易操作，給手術(shù)帶來不便，筆者不贊同。入口應(yīng)在脛骨結(jié)節(jié)外側(cè)，盡可能在脛骨關(guān)節(jié)面邊緣高位，即盡量使入口與髓腔軸線保持一致。不管何種部位進釘，釘尾留在皮質(zhì)外面的長度不應(yīng)該超過2mm，實踐證明與之相平或略低效果較好，否則容易損傷髕韌帶及妨礙關(guān)節(jié)活動。

手術(shù)切忌粗暴。我們反對骨折大切口切開復(fù)位，再植入髓內(nèi)針，這樣完全失去了髓內(nèi)針的優(yōu)勢，既破壞了骨內(nèi)膜血運，又損傷了骨外膜的血運，失去了微創(chuàng)的意義。閉合復(fù)位困難時小切口切開復(fù)位。骨折有游離骨塊時，切忌采用鋼絲捆綁固定，會破壞骨膜的血運，影響骨折愈合。

髓內(nèi)針固定脛骨骨折有創(chuàng)傷小，出血少，愈合快，操作簡便的優(yōu)點。對于部分軟組織腫脹的患者可以早期手術(shù)，減輕患者病痛，是值得推廣的一種手術(shù)方式。

［1］胥少汀.實用骨科學(xué)，第2版.北京：人民軍醫(yī)出版社，1998：731.

［2］裴國獻，任高宏.長管狀骨骨折的治療進展.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2002，4（1）：10－14.

［3］武勇.交鎖釘內(nèi)固定治療股骨骨折.中華外科雜志，2000，38：418－421.

［4］王金成，張遠鷹.實用帶鎖髓內(nèi)針技術(shù).長春：長春出版社，2006：77－80.

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1007－8517（2013）17－0095－01

2013.06.29）