張麗軍 王 蒨

肺動(dòng)脈血栓栓塞癥常用診斷技術(shù)及研究進(jìn)展

張麗軍 王 蒨

肺栓塞；動(dòng)脈栓塞；血管造影術(shù)，數(shù)字減影；放射攝影術(shù)，胸部；體層攝影術(shù)，X線計(jì)算機(jī)；磁共振成像；體層攝影術(shù)，發(fā)射型計(jì)算機(jī)，單光子

肺栓塞（PE）是內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈或其分支引起肺循環(huán)和呼吸功能障礙的臨床和病理生理綜合征，99%的栓子是血栓性的，故也稱為肺動(dòng)脈血栓栓塞癥（PTE）[1,2]。每年由血栓性靜脈炎引發(fā)肺栓塞的發(fā)病率高達(dá)（23～69）/10萬(wàn)，其中近1/3有臨床癥狀，2/3有深靜脈血栓形成（DVT）；約10%的急性肺栓塞患者死于確診后的1～3個(gè)月，10%的醫(yī)院內(nèi)死亡病例與肺栓塞相關(guān)[3]。肺栓塞是僅次于心肌梗死和腦卒中的最常見(jiàn)的急性心肺血管疾病，是心血管疾病最常見(jiàn)的死亡原因之一[4]。

肺栓塞的發(fā)病和臨床表現(xiàn)多隱匿且缺乏特異性，發(fā)病率、誤診率、致殘率和病死率均較高。瑞典馬爾默的數(shù)據(jù)顯示，在2356例尸檢中發(fā)現(xiàn)肺栓塞431例（18.3%），同期同一群體核素肺灌注/通氣平面顯像僅有48例（2%）診斷為肺栓塞[5]。誤、漏診的微小肺栓塞的發(fā)生率明顯高于肺動(dòng)脈和肺葉動(dòng)脈血栓所致的典型肺栓塞[6]。近年來(lái)，由于影像診斷技術(shù)的日臻完善，以及不同影像技術(shù)的綜合運(yùn)用，肺栓塞的確診率逐年提高。本文對(duì)臨床常用于肺栓塞診斷的影像學(xué)手段及其最新研究進(jìn)展作一綜述。

1 臨床可能性評(píng)估

近年來(lái)，基于患者臨床癥狀、病史和危險(xiǎn)因素等肺栓塞臨床可能性評(píng)估的重要性越來(lái)越受到重視。進(jìn)行肺栓塞臨床可能性評(píng)估可以指導(dǎo)臨床診斷和及時(shí)確定完善的治療方案；對(duì)于中、高度可疑肺栓塞患者，在等待檢查結(jié)果前先行抗凝治療，以防止因延誤治療時(shí)機(jī)導(dǎo)致患者病情迅速惡化甚至死亡。

肺栓塞的臨床表現(xiàn)具有多樣性，急性重癥肺栓塞最常見(jiàn)的癥狀有不明原因的急性呼吸困難、胸膜性胸痛和咳嗽，亦可有咯血、驚恐、暈厥等，少數(shù)表現(xiàn)為心絞痛發(fā)作；嚴(yán)重者表現(xiàn)為休克和心跳驟停。急性肺栓塞最有意義的體征是反映右心負(fù)荷增加的頸靜脈充盈、下肢DVT所致的下肢水腫、壓痛、僵硬等，一側(cè)下肢周徑較對(duì)側(cè)大1 cm即有診斷意義。但臨床有典型肺栓塞三聯(lián)征（胸痛、咯血、呼吸困難）的患者不足30%，其陰性預(yù)測(cè)值（NPV）為94%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值（PPV）為53%，特異性（SPE）為41%，而僅依據(jù)臨床癥狀和體征確定或排除肺栓塞的患者不足60%[7]，因此，重視肺栓塞的癥狀和體征十分必要，但仍需要行之有效的輔助檢查。

目前應(yīng)用于肺栓塞診斷的臨床可能性評(píng)估主要依據(jù)日內(nèi)瓦（Wells）評(píng)分、修訂后的Wells評(píng)分和急性肺栓塞診斷前瞻性調(diào)查研究（PISA-PED）評(píng)分，為臨床評(píng)估的操作提供了有價(jià)值的參考標(biāo)準(zhǔn)。

2 實(shí)驗(yàn)室輔助檢查

2.1 動(dòng)脈血?dú)夥治?動(dòng)脈血?dú)夥治龀Ｓ糜诘脱跹Y、低碳酸血癥、肺動(dòng)脈血氧分壓差增大。目前對(duì)動(dòng)脈血?dú)夥治鲈\斷肺栓塞的價(jià)值尚未統(tǒng)一，多數(shù)認(rèn)為其缺乏特異性，但對(duì)肺栓塞患者抗凝治療后療效評(píng)估的價(jià)值已得到肯定。

2.2 血漿D-二聚體 血漿D-二聚體濃度升高對(duì)診斷急性肺栓塞有一定參考價(jià)值，但為非特異性指標(biāo)。以血漿D-二聚體0.5 mg/L為陽(yáng)性界點(diǎn)，診斷肺栓塞的敏感性（SEN）、SPE、NPV和PPV分別為89.9%、67.2%、98.8%和70.7%；僅憑D-二聚體水平不能確診肺栓塞，但陰性有助于排除肺栓塞；臨床低度懷疑肺栓塞者，如血漿D-二聚體正?？膳懦嗡ㄈ?。Carrier等[8]研究表明，急診收治的可疑患者，其血漿D-二聚體測(cè)定結(jié)果結(jié)合臨床可能性評(píng)估，可排除約30%的肺栓塞，這部分患者不予抗凝治療，隨訪3個(gè)月，發(fā)生血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)僅為0.14%。對(duì)于臨床高度懷疑的患者，就診斷而言，不推薦測(cè)定D-二聚體，因?yàn)榧词箲?yīng)用高敏感度的分析方法所得到的正常D-二聚體值也不能排除肺栓塞。需注意的是，D-二聚體特異度低，除感染、妊娠、腫瘤、近期手術(shù)、外傷、卒中和心肌梗死時(shí)可出現(xiàn)假陽(yáng)性外，其他假陰性情況，如出現(xiàn)靜脈栓塞征象超過(guò)14 d、正在接受肝素治療或接受抗凝治療的可疑DVT患者，需結(jié)合臨床可能性評(píng)估和必要的影像學(xué)檢查明確診斷；而且住院患者受多種因素的影響，與臨床相關(guān)的陰性結(jié)果概率高，因此，D-二聚體的診斷價(jià)值較低。Cosmi 等[9]研究表明，肺栓塞患者接受抗凝治療后，若D-二聚體恢復(fù)正常，其復(fù)發(fā)肺栓塞的概率僅為4.4%/年，對(duì)預(yù)后評(píng)價(jià)有相同價(jià)值。

3 影像學(xué)診斷

肺栓塞常用的影像學(xué)診斷技術(shù)包括：無(wú)創(chuàng)性影像技術(shù)，如胸部X線、多普勒超聲、MRI、螺旋CT、肺灌注/通氣顯像；有創(chuàng)性影像技術(shù)，如肺動(dòng)脈造影。

3.1 胸部X線 胸部X線對(duì)肺栓塞的診斷敏感性、特異性均不高，約14%的肺栓塞患者胸片完全正常，診斷價(jià)值有限，但其對(duì)排除其他疾病有重要作用。近年來(lái)研究表明，對(duì)伴有明顯呼吸困難的急性肺栓塞患者，常因難以完成霧化吸入過(guò)程，造成肺通氣顯像失敗，而肺灌注顯像結(jié)合X線胸片，可得到相對(duì)理想的診斷結(jié)果[10,11]。

3.2 彩色多普勒超聲 肺栓塞的栓子70%～90%來(lái)源于下肢DVT；30%～60%的無(wú)癥狀急性肺栓塞同時(shí)伴有急性下肢DVT，因此，肺栓塞診斷中行DVT檢查很有必要[2]。

超聲心動(dòng)圖（UCG）可直接或間接提供有無(wú)心室內(nèi)血栓或右心功能不全的征象，有助于肺栓塞的診斷分型、評(píng)估療效和預(yù)測(cè)預(yù)后；下肢靜脈加壓超聲（CUS）作為下肢深靜脈血栓診斷的首選方法，同時(shí)為肺栓塞提供了診斷依據(jù)。對(duì)于臨床高度懷疑肺栓塞者，超聲心動(dòng)圖正常，亦不能排除肺栓塞；但若能及時(shí)發(fā)現(xiàn)心室內(nèi)浮動(dòng)的栓子，則可行早期取栓術(shù)或溶栓治療，從而有效降低肺栓塞的病死率[12]。三尖瓣反流壓差＞25 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），同時(shí)，右心室前后徑/左心室前后徑＞1時(shí)，對(duì)肺栓塞診斷的敏感性和特異性均為100%，是超聲診斷大面積和次大面積肺栓塞的最佳參數(shù)；而高阻力低灌注特點(diǎn)的雙峰肺動(dòng)脈血流頻譜曲線對(duì)快速早期提示急性肺栓塞具有重要價(jià)值[2]。由于存在很多局限性，認(rèn)為UCG尚不能作為診斷肺栓塞的常規(guī)檢查手段，可作為一項(xiàng)篩選檢查，以除外其他心血管疾?。毙孕募」Ｋ?、心包填塞等）；DVT作為肺栓塞的重要危險(xiǎn)因素，也在一定程度上肯定了CUS的臨床價(jià)值。

3.3 MRI MRI用于診斷肺內(nèi)和下肢血栓，對(duì)肺動(dòng)脈主干、肺葉和肺段動(dòng)脈的肺栓塞診斷價(jià)值較大（SEN 85%, SPE 96%）[13]；MRI具有極低的對(duì)比劑過(guò)敏反應(yīng)和腎毒性，無(wú)電離輻射，無(wú)創(chuàng)，操作相對(duì)安全，且能夠?qū)崿F(xiàn)形態(tài)和功能診斷相結(jié)合。近年來(lái)隨著MRI設(shè)備的性能和軟件技術(shù)的開(kāi)發(fā)，其在肺血管系統(tǒng)成像上發(fā)展迅速，應(yīng)用限制得到改善；MRI在下肢DVT中的診斷價(jià)值得到更多認(rèn)可。目前血管MR成像（MRA）聯(lián)合應(yīng)用MRI通氣技術(shù)，可進(jìn)一步提高肺栓塞的診斷準(zhǔn)確性，具有很高的臨床應(yīng)用價(jià)值和潛力，成為與螺旋CT血管造影（CTPA）在診斷肺栓塞和深靜脈血栓形成時(shí)的主要“競(jìng)爭(zhēng)者”。對(duì)于可疑肺栓塞患者，MRI直視栓子成像技術(shù)在不使用對(duì)比劑的情況下，可以識(shí)別血栓的“新舊”程度，可能為未來(lái)確定溶栓方案提供依據(jù)。但MRI設(shè)備昂貴、普及性差，且空間分辨力低于CT，檢查時(shí)間長(zhǎng)，費(fèi)用高，有檢查禁忌證，對(duì)診斷血管內(nèi)小血栓和肺段以下肺栓塞的敏感性差，目前大部分MR的前沿研究仍局限于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)階段或尚未公布，因此，MRA在診斷PE中的地位尚未明確。

3.4 CTPA CTPA已作為“金標(biāo)準(zhǔn)”廣泛應(yīng)用于臨床確診可疑肺栓塞患者[14,15]。隨著醫(yī)療設(shè)備和處理軟件的不斷創(chuàng)新改進(jìn)，以及多層螺旋CT技術(shù)的快速發(fā)展，極大地提高了檢測(cè)亞肺段肺栓塞的靈敏度。在國(guó)內(nèi)許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，CTPA已逐漸成為臨床診斷肺栓塞的一線影像技術(shù)。

3.4.1 CTPA診斷肺栓塞的影像學(xué)征象 CTPA診斷肺栓塞的直接征象為包括：肺動(dòng)脈內(nèi)的低密度充盈缺損，部分或完全包圍在不透光的血流之間（“軌道征”），或者呈完全充盈缺損，遠(yuǎn)端血管不顯影；間接征象包括：肺野楔形密度增高影，條帶狀高密度區(qū)或盤狀肺不張，中心肺動(dòng)脈擴(kuò)張及遠(yuǎn)端血管分支減少或消失等右心室改變的征象。這些征象均在一定程度上為臨床醫(yī)師及時(shí)發(fā)現(xiàn)和有效治療提供了依據(jù)，對(duì)評(píng)價(jià)肺栓塞的嚴(yán)重程度和預(yù)后有重要價(jià)值[2]。

3.4.2 CTPA的優(yōu)勢(shì)和局限性 CTPA作為無(wú)創(chuàng)性血管成像技術(shù)逐漸成為首選檢查方法，以肺動(dòng)脈造影為“金標(biāo)準(zhǔn)”，其敏感度與特異度為86%和90%[13]。CTPA的最大優(yōu)勢(shì)在于能直觀發(fā)現(xiàn)臨床癥狀與肺栓塞相似的其他肺部疾病，部分可能替代肺動(dòng)脈造影和肺通氣/灌注顯像。前瞻性研究顯示，臨床可疑肺栓塞或無(wú)癥狀者，若CTPA顯示正常，可排除PE。CTPA正常且未接受抗凝治療的PE患者，隨訪3個(gè)月，結(jié)果發(fā)生血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)僅為1.5%。CTPA 雖能發(fā)現(xiàn)90%以上的主、葉肺動(dòng)脈內(nèi)的血栓栓子，但對(duì)臨床低度可能性肺栓塞、亞肺段肺栓塞的診斷價(jià)值相對(duì)有限；6%～30%的肺栓塞其亞段肺動(dòng)脈內(nèi)為孤立的血栓栓塞，此類血栓常不被臨床重視，很大程度上增加了肺栓塞復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)。

近年來(lái)，對(duì)CTPA與CT靜脈成像（CTV）聯(lián)合應(yīng)用是否能有效提高肺栓塞的診斷準(zhǔn)確性尚無(wú)統(tǒng)一結(jié)論，且因CTV對(duì)比劑使用量的增加，使其臨床應(yīng)用受到限制。早期螺旋CT成像的使用一定程度上增加了肺栓塞的發(fā)生率[16]。此外，CTPA檢查費(fèi)用較高，有X線輻射，受體內(nèi)金屬異物偽影的影響，孕婦和育齡婦女、腎功能衰竭、碘過(guò)敏者為禁忌，故CTPA的使用受到一定限制。

3.4.3 CT肺動(dòng)脈栓塞指數(shù) CTPA已成為可疑肺栓塞患者的一線檢查方法，通過(guò)計(jì)算CT肺動(dòng)脈栓塞指數(shù)和測(cè)量心血管結(jié)構(gòu)，可量化分析肺血管床的阻塞程度，反映右心功能的改變，有助于第一時(shí)間確認(rèn)肺栓塞的病情嚴(yán)重程度，對(duì)選擇治療方案、檢測(cè)療效及預(yù)測(cè)預(yù)后有指導(dǎo)意義。CT栓塞指數(shù)能有效評(píng)價(jià)肺栓塞的嚴(yán)重程度，Collomb等[17]研究顯示，急性重癥肺栓塞的CT阻塞指數(shù)（54.3%）明顯高于急性非重癥PE組（3.9%）；Nural等[18]發(fā)現(xiàn)，以右心室最大短軸直徑和左心室最大短軸直徑之比（RVd／LVd）＞1.1為閾值診斷血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定肺栓塞的SEN為85%，SPE為76%，發(fā)現(xiàn)RVd可預(yù)測(cè)肺栓塞的死亡。

3.5 雙源雙能量CT成像 目前國(guó)內(nèi)外學(xué)者認(rèn)可的雙能量DSCT成像指DSCT在兩種能（80 kV 和140 kV）狀態(tài)下對(duì)肺組織內(nèi)碘對(duì)比劑的分布進(jìn)行成像，顯示肺組織的血流灌注狀態(tài)，同時(shí)提供肺的解剖及功能信息；該技術(shù)能清晰顯示肺動(dòng)脈內(nèi)的栓子，同時(shí)對(duì)栓塞后肺組織的血流灌注缺損區(qū)進(jìn)行評(píng)價(jià)，這對(duì)急、慢性肺栓塞的診斷與療效評(píng)估有較好的指導(dǎo)意義，可重復(fù)性好，有望成為肺栓塞檢測(cè)、預(yù)后評(píng)估與隨訪的新型“一站式”檢查技術(shù)；在國(guó)內(nèi)DSCT也已應(yīng)用于臨床診斷肺栓塞[19-21]。

Thieme等[22]研究顯示，以CTPA為參照標(biāo)準(zhǔn)，利用雙能量DSCT成像和SPECT/CT肺灌注/通氣顯像診斷肺栓塞的敏感性、特異性分別為76.7%、98.2%和85.7%、87.5%，兩者一致性較好。最新雙能量DSCT成像一次掃描可獲得兩種不同能量的數(shù)據(jù)，經(jīng)過(guò)軟件處理同時(shí)獲得全肺解剖與功能影像，進(jìn)行肺動(dòng)脈三維顯示，克服了常規(guī)CT肺灌注成像不能實(shí)現(xiàn)全肺容積掃描、兩次掃描空間配準(zhǔn)不良以及核素肺灌注顯像特異性較低的缺點(diǎn)。DSCT 時(shí)間分辨力較高，10～15 s完成全肺增強(qiáng)掃描, 使屏氣困難或急癥患者能夠完成此項(xiàng)檢查，獲得有價(jià)值的診斷信息；在同樣噪聲情況下，其輻射劑量較單源CT可減少1倍[20]。

目前DSCT仍有很多不足之處：雙能量掃描視野較?。?60 mm），有時(shí)因不能包全整個(gè)肺野而漏掉外周部分肺野的病變；對(duì)技術(shù)依賴性較強(qiáng)，影響圖像質(zhì)量的因素較多；目前應(yīng)用的后處理軟件還沒(méi)有提供定量參數(shù)評(píng)價(jià)肺的灌注狀態(tài)，灌注狀態(tài)僅通過(guò)視覺(jué)判斷進(jìn)行評(píng)價(jià)；對(duì)比劑過(guò)敏或腎功能衰竭的可疑肺栓塞患者仍應(yīng)首選核素肺灌注/通氣顯像；對(duì)妊娠者也應(yīng)慎重選擇[19,20]。

3.6 肺動(dòng)脈造影 肺動(dòng)脈造影（PA）是公認(rèn)的診斷肺栓塞的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但由于其為有創(chuàng)操作，檢查風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較大，有約6%的并發(fā)癥發(fā)生率和0.5%的病死率，技術(shù)要求高；檢查費(fèi)用較高；高輻射劑量；對(duì)亞肺段動(dòng)脈內(nèi)栓子的判斷亦有限，以及其他影像檢查技術(shù)準(zhǔn)確度提高及融合顯像技術(shù)的不斷發(fā)展，均限制了PA的臨床[2,20]。

3.7 核素肺通氣/灌注顯像 核素肺通氣/灌注顯像是診斷肺栓塞的標(biāo)準(zhǔn)篩選檢查方法，即肺栓塞診斷的“守門人”，除肺動(dòng)脈主干、葉肺動(dòng)脈栓塞可準(zhǔn)確檢出外，亞肺段以下的病變均可發(fā)現(xiàn)，特別適用于周圍型肺栓塞[2,6]。核素肺通氣/灌注顯像具有無(wú)創(chuàng)性、幾乎無(wú)禁忌證、僅20 min的掃描時(shí)間和極低的輻射劑量等優(yōu)點(diǎn)，是相對(duì)更理想的選擇；該檢查的輻射量遠(yuǎn)低于CT，1次CTPA的平均輻射量為肺通氣/灌注顯像的70～100倍[23]。

3.7.1 核素肺通氣/灌注平面顯像 核素肺通氣/灌注平面顯像可反映肺血流灌注狀態(tài)與肺通氣功能，間接評(píng)價(jià)肺栓塞的程度，特別是對(duì)判斷血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的可疑肺栓塞有極大的應(yīng)用價(jià)值。與其他影像學(xué)檢查方法相比具有無(wú)創(chuàng)、對(duì)亞肺段肺栓塞敏感的優(yōu)勢(shì)。近年臨床不典型亞肺段肺栓塞患者不斷增加，王蒨等[6]通過(guò)對(duì)141例不典型亞肺段肺栓塞的研究顯示：肺通氣/灌注顯像可以有效提高不典型肺栓塞的診斷準(zhǔn)確性。

肺栓塞的典型征象是呈肺葉、段分布的肺內(nèi)血流灌注的減低或缺損，與通氣影像不匹配，灌注缺損的肺段即肺栓塞區(qū)域。而多數(shù)引起肺動(dòng)脈血運(yùn)障礙的胸、肺實(shí)質(zhì)病變，同時(shí)也導(dǎo)致局部肺通氣功能受損，形成肺通氣/灌注平面顯像相匹配的異常征象，這有別于肺栓塞的顯像特征。

國(guó)外多中心研究組進(jìn)行了大規(guī)模前瞻性肺栓塞診斷研究[24,25]，提出肺栓塞核素顯像的診斷標(biāo)準(zhǔn)，以PA為對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)，將核素肺通氣/灌注顯像診斷肺栓塞分為高、中、低度可能性和正常4級(jí)。正常肺通氣/灌注平面顯像可基本排除肺栓塞，雖然肺灌注顯像不能發(fā)現(xiàn)直徑＜1 mm的血管栓塞，但其NPV為96%～100%，極微小的肺栓塞無(wú)明顯臨床意義，其他檢查亦無(wú)法發(fā)現(xiàn)。核素肺通氣/灌注平面顯像高度及低度可能性對(duì)肺栓塞診斷擁有較高的PPV和NPV，結(jié)合臨床評(píng)估可進(jìn)一步提高肺栓塞的確診率；10%～30%的可疑肺栓塞為中度可能性[24]，需結(jié)合臨床并參考其他檢查明確診斷。

為了尋找栓子來(lái)源和提高DVT的檢出率，核素肺通氣/灌注顯像常同時(shí)進(jìn)行核素雙下肢深靜脈顯像，結(jié)合測(cè)定D-二聚體，簡(jiǎn)化了肺栓塞的診斷程序，提高了診斷肺栓塞的時(shí)效性和準(zhǔn)確性，得到臨床醫(yī)師的認(rèn)可；近年一日法肺通氣/灌注顯像的應(yīng)用優(yōu)化了診斷程序，降低了肺栓塞致死或致殘的風(fēng)險(xiǎn)。

3.7.2 核素肺通氣/灌注斷層顯像 近年來(lái)，核素肺通氣/灌注斷層顯像SPECT肺通氣/灌注顯像在肺栓塞診斷上的優(yōu)勢(shì)引起國(guó)內(nèi)外研究者的廣泛關(guān)注。理論上，與傳統(tǒng)平面肺通氣/灌注顯像相比，肺通氣/灌注斷層顯像的優(yōu)勢(shì)在于避免了正常組織與小的灌注缺損重疊；尤其可以發(fā)現(xiàn)結(jié)構(gòu)壓縮緊密肺段的異常，如亞肺段和肺基底段等，清晰地顯示肺通氣/灌注不匹配（尤其是發(fā)生在亞肺段水平），發(fā)現(xiàn)更多平面顯像所不能發(fā)現(xiàn)的亞肺段肺栓塞，提供更準(zhǔn)確的肺栓塞定性、定位和確定灌注缺損范圍的信息[24]（圖1）。肺通氣顯像劑常采用锝氣，可獲得高質(zhì)量的肺通氣/灌注斷層圖像，是保證無(wú)偽影圖像重建的先決條件。

國(guó)內(nèi)外學(xué)者為獲取更多斷層優(yōu)于平面顯像的可靠證據(jù)，在肺通氣/灌注斷層顯像準(zhǔn)確性上進(jìn)行了前瞻性研究，Reinartz等[25]在2004年第2次比較肺通氣/灌注斷層顯像和平面顯像的研究中，提出斷層顯像的靈敏度（97%）高于成角求和法重組平面顯像（76%），特異性（91%）亦稍高于平面顯像（85%）；Bajc等[26]研究顯示，SPECT的SEN、SPE分別為99%、98%；誤診率不足3%。王鐵等[27]對(duì)227例肺栓塞肺灌注斷層顯像的初步研究顯示，肺灌注斷層顯像明顯提高了肺栓塞的診斷價(jià)值，可取代肺平面顯像成為診斷肺栓塞的常規(guī)檢查方法。

目前，技術(shù)上的改進(jìn)進(jìn)一步提高了肺通氣/灌注斷層顯像的準(zhǔn)確性，如呼吸門控裝置的應(yīng)用，有效減少了肺呼吸運(yùn)動(dòng)的影響，提高了灌注缺損的清晰度；锝氣優(yōu)質(zhì)顯像劑的開(kāi)發(fā)利用；極其安全的輻射劑量；運(yùn)用互動(dòng)運(yùn)算法的自動(dòng)程序?qū)PECT灌注顯像與CT血管造影的融合技術(shù)；運(yùn)用計(jì)算機(jī)輔助標(biāo)準(zhǔn)化分析肺通氣/灌注圖像，自動(dòng)探測(cè)肺通氣/灌注不匹配的灌注區(qū)域，可方便肺栓塞的診斷和栓塞范圍的定量分析；以及三維格式的圖像解釋，均從不同方面更加完善了肺通氣/灌注斷層顯像技術(shù)，顯著提高了其診斷或排除肺栓塞的能力。

3.7.3 核素肺通氣/灌注平面顯像與其他影像學(xué)技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用 目前，由于核素肺通氣/灌注斷層顯像需較長(zhǎng)的數(shù)據(jù)采集時(shí)間，對(duì)于部分肺功能受損較嚴(yán)重，或希望盡快得到診斷結(jié)果的急重癥肺栓塞患者，肺通氣/灌注平面顯像仍是不可或缺的簡(jiǎn)便檢查手段。由于臨床許多疾病可同時(shí)影響肺通氣和血流灌注狀況，致使肺通氣/灌注平面顯像的特異性降低，為了提高診斷準(zhǔn)確性，可以聯(lián)合應(yīng)用其他影像檢查手段。

臨床實(shí)踐證實(shí)，核素肺通氣/灌注平面顯像與CTPA聯(lián)合應(yīng)用優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，可提高對(duì)PE的診斷率，為及時(shí)治療提供更加準(zhǔn)確的信息，且已廣泛應(yīng)用于臨床診斷。肺通氣/灌注顯像與CT聯(lián)合應(yīng)用也可以大大降低肺栓塞的漏診率和誤診率；CT對(duì)肺實(shí)質(zhì)病變有較高的特異性，結(jié)合肺通氣/灌注功能性檢查，可以有效地排除肺栓塞。部分急性肺栓塞患者因明顯的呼吸困難，難以順利完成肺通氣顯像前的顯像劑霧化吸入過(guò)程，致使肺通氣顯像失敗，結(jié)合X線胸片是理想的選擇；除慢性阻塞性肺疾?。–OPD）外，肺灌注顯像/X線與肺通氣/灌注顯像的診斷結(jié)果非常接近[10,28]。建議有COPD病史和臨床癥狀者選擇肺灌注顯像/X線顯像。

大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍首選CTPA作為診斷可疑肺栓塞的重要標(biāo)準(zhǔn)。但當(dāng)CTPA不能診斷（如造影結(jié)果和臨床可能性評(píng)估相背），或存在使用禁忌時(shí)，需采取其他診斷手段。考慮到CT檢查的高輻射劑量、特殊高危人群、肺通氣/灌注顯像技術(shù)準(zhǔn)確性的不斷改進(jìn)，以及呼吸門控技術(shù)、計(jì)算機(jī)處理軟件的開(kāi)發(fā)應(yīng)用，核素肺通氣/灌注顯像對(duì)PE的診斷價(jià)值得到極大的肯定，并在診斷慢性、不典型及復(fù)發(fā)肺栓塞方面更具有優(yōu)勢(shì)。隨著各種影像學(xué)研發(fā)技術(shù)的日臻完善，以肺灌注顯像/X線斷層顯像取代傳統(tǒng)的多體位平面顯像很可能成為明確的發(fā)展趨勢(shì)，尤其對(duì)亞肺段以下微小肺動(dòng)脈栓子引發(fā)的肺栓塞檢出將有新的突破；新技術(shù)的有效應(yīng)用還需要大規(guī)模的循證醫(yī)學(xué)研究加以印證。只有綜合考慮各種有效診斷手段，結(jié)合臨床可能性評(píng)估，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)并制訂個(gè)性化診斷策略，才能更快、更安全、更準(zhǔn)確地應(yīng)用于肺栓塞的診斷，同時(shí)為治療方案、療效評(píng)價(jià)和判斷預(yù)后提供更可靠的依據(jù)。

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R563.5；R445

2011-10-10

2012-09-22

（責(zé)任編輯 張春輝）

10.3969/j.issn.1005-5185.2013.01.016

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