金 亮 綜述 閆天生

(北京大學(xué)第三醫(yī)院胸外科，北京 100191)

2015版美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)(The National Comprehensive Cancer Network，NCCN)指南報(bào)道非小細(xì)胞肺癌(non-small cell lung cancer，NSCLC)占肺癌總數(shù)85%以上[1]，其中大部分為腺癌，多為周圍型結(jié)節(jié)，是電視胸腔鏡手術(shù)(video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)的良好手術(shù)指征。對(duì)于臨床分期Ⅰ、Ⅱ和ⅢA期的NSCLC患者，VATS肺葉切除聯(lián)合系統(tǒng)性縱隔淋巴結(jié)清掃為根治性手術(shù)方式。肺段切除可以保留更多的肺組織，且可以獲得類似于肺葉切除的治療效果[2]。由于高齡肺癌患者逐年增多，對(duì)于心肺功能較差的早期肺癌患者，肺葉切除范圍較大，術(shù)后心肺并發(fā)癥明顯增多，肺葉切除并不是最好的選擇[3]，肺段切除對(duì)高齡患者更為適宜。隨著胸部CT的廣泛應(yīng)用，越來越多最大徑≤2 cm的周圍型肺癌得到診斷，且多數(shù)為非典型腺瘤樣增生(atypical adenomatous hyperplasia，AAH)，原位腺癌(adenocarcinoma in situ，AIS)，微浸潤(rùn)腺癌(minimally invasive adenocarcinoma，MIA)以及貼壁樣生長(zhǎng)為主的肺浸潤(rùn)性腺癌(lung adenocarcinoma，ADC)，按照2011年國(guó)際肺癌學(xué)會(huì)(international association for the study of lung cancer, IASLC)的病理分類，這類肺癌患者肺段切除可以得到良好的遠(yuǎn)期生存效果[4]。肺段切除術(shù)有更精細(xì)的解剖要求，對(duì)術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)及技術(shù)要求更高，本文對(duì)VATS肺段切除進(jìn)行文獻(xiàn)總結(jié)。

1 肺段切除治療肺癌的發(fā)展歷史

1973年Jensik等[5]報(bào)道肺段切除治療肺癌15年經(jīng)驗(yàn)，術(shù)后5、10年生存率分別為56%和27%,與肺葉切除相近，腫瘤最大徑≤2 cm者行肺段切除術(shù)預(yù)后更佳。1995年Ginsberg等[6]領(lǐng)導(dǎo)的美國(guó)肺癌研究組(lung cancer study group，LCSG) 認(rèn)為肺段切除僅適用于肺功能較差患者的姑息性術(shù)式，且比肺葉切除有更高的局部復(fù)發(fā)率和更差的長(zhǎng)期生存率，但也有學(xué)者研究后認(rèn)為L(zhǎng)CSG的入組條件和研究方法可能影響了研究結(jié)果，肺段切除組中有30%的患者腫瘤最大徑>2 cm，而且30%的患者接受的是肺楔形切除，不能體現(xiàn)肺段切除的長(zhǎng)期效果[7]。自2004年起，VATS肺段切除術(shù)的回顧性研究成為熱點(diǎn)[8]，美國(guó)匹茲堡實(shí)驗(yàn)研究中心[9]的研究結(jié)果表明，術(shù)后病理為IA期的NSCLC，VATS肺葉切除和肺段切除患者術(shù)后局部復(fù)發(fā)率和5年生存率無明顯差異。目前正在進(jìn)行的兩項(xiàng)多中心隨機(jī)對(duì)照研究均未報(bào)道長(zhǎng)期隨訪結(jié)果[10,11]。

2 肺段切除術(shù)的適應(yīng)證與禁忌證

2.1 適應(yīng)證

綜合目前文獻(xiàn)及NCCN指南，VATS肺段切除術(shù)的適應(yīng)證與開胸手術(shù)相近，但對(duì)患者病情、結(jié)節(jié)大小和性質(zhì)等要求較肺葉切除更為嚴(yán)格。肺段切除的手術(shù)指征[12～14]如下。①一般情況：高齡(≥75歲)，第1秒用力呼氣量(forced expiratory volume in first second，F(xiàn)EV1)占預(yù)計(jì)值百分比<50%，心腦血管等其他合并癥復(fù)雜無法行肺葉切除者；②結(jié)節(jié)數(shù)量：結(jié)節(jié)較多且位于不同肺葉可同期手術(shù)，已行肺葉切除術(shù)后的新發(fā)結(jié)節(jié)；③結(jié)節(jié)大?。航Y(jié)節(jié)位于肺外周帶1/3，且局限于單一肺段內(nèi)，結(jié)節(jié)最大徑≤2 cm；④切緣距離：預(yù)計(jì)切緣距離>2 cm，或切緣距離/結(jié)節(jié)最大徑比值>1；⑤影像特征：胸部CT觀察結(jié)節(jié)體積倍增時(shí)間≥400 d，胸部CT磨玻璃樣結(jié)節(jié)(ground glass opacity，GGO)實(shí)性成分>50%，胸部增強(qiáng)CT或18氟-脫氧葡萄糖(18F-FDG)正電子發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層掃描顯像(PET-CT)未提示縱隔和肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；⑥病理性質(zhì)：術(shù)中冰凍病理提示為AAH、AIS、MIA和貼壁生長(zhǎng)為主的ADC，切除肺段的邊緣病理證實(shí)為陰性；術(shù)中淋巴結(jié)采樣冰凍病理為陰性。

2.2 禁忌證

①肺功能差，無法耐受單肺通氣；②術(shù)前胸部CT示腫瘤最大徑>2 cm或切緣距離無法滿足；③術(shù)前胸部CT考慮肺門或縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或術(shù)中采樣淋巴結(jié)冰凍病理陽性；④相對(duì)禁忌證包括位于段間裂的結(jié)節(jié)，術(shù)前分期為T2或N1，術(shù)前有放、化療史或嚴(yán)重胸腔粘連；⑤患者及家屬拒絕肺段切除[15]。

3 肺段切除術(shù)的方法

3.1 定位結(jié)節(jié)

根據(jù)術(shù)前胸部CT解剖定位，結(jié)合術(shù)中手指觸摸結(jié)節(jié)，但常因找不到結(jié)節(jié)，使手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)。目前，較為流行的是術(shù)前CT引導(dǎo)下鉤絲(hookwire)定位。這種方法明確可靠，但存在脫鉤、氣胸、周圍血腫、空氣栓塞及腫瘤種植等并發(fā)癥。2009年Miyoshi等[16]報(bào)道125例肺結(jié)節(jié)經(jīng)鉤絲定位，完整切除率高達(dá)93.6%。2017年張旭剛等[17]報(bào)道84例肺結(jié)節(jié)經(jīng)鉤絲定位，出現(xiàn)7例氣胸，5例周圍血腫，4例合并氣胸及周圍血腫，3例脫鉤，并發(fā)癥發(fā)生率22.6%?？諝馑ㄈ湍[瘤種植的發(fā)生極其罕見，分別為0.061%和0.012～0.061%[18]。其他可選擇的定位方法還包括術(shù)前CT引導(dǎo)下注射亞甲藍(lán)，磁導(dǎo)航氣管鏡下在結(jié)節(jié)周圍三點(diǎn)注射亞甲藍(lán)，以及CT引導(dǎo)下在結(jié)節(jié)周圍注射醫(yī)用膠，然后在術(shù)中切除因注射醫(yī)用膠而變硬的靶區(qū)。隨著3D打印技術(shù)的興起，利用胸部CT數(shù)據(jù)進(jìn)行三維重建，可以明確結(jié)節(jié)的具體肺段位置，直接切除靶肺段。

3.2 切口選擇

切口有四孔、三孔、兩孔、單孔(single-port)以及單操作孔(uni-port)等方式，最為常用的是經(jīng)典三孔法：一個(gè)觀察孔，一般位于腋中線第7或8肋間，長(zhǎng)1.5 cm；一個(gè)主操作孔，一般位于腋前線第4或5肋間，長(zhǎng)3.0～5.0 cm；一個(gè)副操作孔，一般位于肩胛下角線第8或9肋間，長(zhǎng)1.5 cm。選擇切口要根據(jù)病變位置，既可探及結(jié)節(jié)，又要滿足肺段切除的可操作性及安全性。

3.3 手術(shù)順序

按照肺段切除原則，首先對(duì)肺門及縱隔淋巴結(jié)進(jìn)行采樣，下葉采集第7～9組，左上葉采集第4～6組，右上葉采集第2～4組。然后送快速冰凍病理，若為陽性行肺葉切除，若為陰性可行肺楔形切除。將楔形切除的肺送冰凍病理，若為AAH、AIS、MIA和貼壁生長(zhǎng)為主的ADC可以考慮行肺段切除。肺段的邊緣再送冰凍病理，若為陽性需要行肺葉切除[19]。但常因解剖結(jié)構(gòu)困難，難以先行淋巴結(jié)采樣而行肺段切除聯(lián)合段間淋巴結(jié)整體(en-block)切除。

3.4 切除方法

目前，臨床上常采用單獨(dú)肺段切除、聯(lián)合肺段切除以及聯(lián)合亞肺段切除。雖然同VATS肺葉切除術(shù)一樣，但肺段切除的難點(diǎn)在于辨清靶段動(dòng)脈、靜脈及支氣管的解剖關(guān)系。有時(shí)根據(jù)解剖變異，可靈活優(yōu)先處理動(dòng)脈及支氣管。如遇難以游離的血管，可與肺組織一同處理，避免術(shù)中血管損傷引起不必要的出血。

3.5 確定邊界

肺實(shí)質(zhì)切除邊界的確定也是肺段切除的難點(diǎn)。肺段切緣若距離不足1 cm，局部復(fù)發(fā)率高，應(yīng)考慮行肺段擴(kuò)大切除或肺葉切除術(shù)[14]。切除段支氣管前，通常先閉合段支氣管，然后膨肺，沿塌陷肺組織邊緣切除肺段。也可在肺塌陷時(shí)，經(jīng)支氣管鏡或蝶形針對(duì)靶肺段進(jìn)行高頻通氣，快速確定肺段的邊界，同樣沿塌陷肺組織邊緣切除肺段。陳瑞驥等[20]報(bào)道術(shù)中采用靶段動(dòng)脈切斷后，可經(jīng)外周靜脈注射吲哚菁綠染料，在紅外線胸腔鏡下觀察肺段邊界。

3.6 淋巴結(jié)清掃范圍

NCCN指南提出術(shù)中應(yīng)常規(guī)行系統(tǒng)性縱隔淋巴結(jié)清掃，標(biāo)準(zhǔn)為：清掃肺內(nèi)淋巴結(jié)(第11、12組)、肺門淋巴結(jié)(第10組)、上縱隔淋巴結(jié)(右側(cè)2R和4R組，左側(cè)第5和第6組)、隆凸下淋巴結(jié)(第7組)和下縱隔淋巴結(jié)(第8和第9組)，清掃至少3站縱隔淋巴結(jié)，6個(gè)以上縱隔淋巴結(jié)為合格[1]。對(duì)于淋巴結(jié)清掃標(biāo)準(zhǔn)目前并沒有統(tǒng)一共識(shí)，為8～16枚[21，22]，Riquet等[23]建議清掃淋巴結(jié)4～10枚以上。如果發(fā)現(xiàn)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，除非要行姑息性肺段切除術(shù)，否則應(yīng)改為肺葉切除術(shù)。吳楠等[24]報(bào)道第13～14組淋巴結(jié)在肺癌轉(zhuǎn)移過程中占相當(dāng)?shù)谋壤?0例肺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率達(dá)38.9%。故應(yīng)做系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃，而非行孤立的淋巴結(jié)采樣。

4 肺段切除術(shù)的并發(fā)癥

VATS肺段切除術(shù)相對(duì)安全，術(shù)后并發(fā)癥與肺葉切除類似。朱冰等[25]回顧性分析63例肺段切除和69例肺葉切除術(shù)治療Ⅰ期肺癌，并發(fā)癥發(fā)生率分別為9.52%、14.49%，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。各類并發(fā)癥包括咳血、漏氣、乳糜胸、出血、肺炎、膿胸、肺不張、胸腔積液、呼吸衰竭、室上性心律失常等[26～28]。術(shù)中仔細(xì)操作，辨析肺段靜脈血供，充分游離，逐個(gè)斷扎，警惕不要損傷相鄰靜脈。術(shù)后試水測(cè)試漏氣，若存在氣管損傷，必須縫合。對(duì)肺斷面覆蓋生物蛋白材料，可以促進(jìn)斷面愈合，加快肺復(fù)張。大多數(shù)并發(fā)癥可通過觀察、等待，延長(zhǎng)置管時(shí)間，或其他保守治療的方法得到控制。術(shù)后出現(xiàn)大量咳血、持續(xù)高熱、引流增多、持續(xù)大量漏氣等情況，需考慮是否存在因損傷肺段靜脈引起的“靜脈梗死”或因損傷氣管引起的“支氣管胸膜瘺”，盡快評(píng)估病情，必要時(shí)行二次手術(shù)治療，擴(kuò)大行肺葉切除，甚至全肺切除[29]。

5 肺段切除術(shù)的效果

5.1 肺功能影響

Keenan等[30]回顧性分析147例肺葉切除術(shù)和54例肺段切除術(shù)治療Ⅰ期NSCLC，比較2組術(shù)前和術(shù)后1年用力肺活量(forced vital capacity，F(xiàn)VC)、FEV1、最大通氣量(maximal voluntary ventilation，MVV)和肺一氧化碳彌散量(diffusion capacity for carbon monoxide of the lung，DLCO)。肺段切除組比肺葉切除組術(shù)前肺功能更差，F(xiàn)EV1分別為55.3%和75.1%,術(shù)后1年肺葉切除組FVC、FEV1、MVV、DLCO均顯著下降，肺段切除組僅DLCO下降明顯。2012年Fan等[31]meta分析結(jié)果顯示，肺段切除術(shù)后肺功能維持在術(shù)前水平的(90±12)%。 Yoshimoto等[32]報(bào)道肺段切除術(shù)后肺功能的損失程度取決于損失的肺段數(shù)量(<3個(gè))和部位。對(duì)于75歲以上和心肺功能較差、術(shù)后肺功能代償有限、擬行肺部二次手術(shù)患者，肺段切除在切除病灶的同時(shí)最大程度保存正常的肺組織。

5.2 切緣復(fù)發(fā)

術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素包括切緣病理陽性、胸膜是否受侵和淋巴管內(nèi)有無殘存的腫瘤細(xì)胞。2014年Ahorki等[33]指出肺段切除術(shù)的預(yù)后與肺段部位、切緣距離和病理類型有關(guān)。Sienel等[34]報(bào)道1987～2002年49例肺段切除與150例肺葉切除，肺段切除術(shù)后局部復(fù)發(fā)率16%，明顯高于肺葉切除術(shù)5%，其中S1～S3段切除術(shù)更容易復(fù)發(fā)，30例S1～S3段切除術(shù)7例復(fù)發(fā)(23%),8例S6段切除術(shù)1例復(fù)發(fā)(12%),S7～S10和S4～S5段切除術(shù)后無復(fù)發(fā)，故提出應(yīng)盡可能避免S1～S3段切除術(shù)。此外，切緣<10 mm更容易復(fù)發(fā)，Mohiuddin等[35]研究顯示最大徑≤20 mm的NSCLC，切緣增加到10 mm比5 mm能降低45%的局部復(fù)發(fā)率，15 mm的切緣似是最佳距離，但距離繼續(xù)增加并未使局部復(fù)發(fā)率繼續(xù)降低。為減少?gòu)?fù)發(fā)，Landreneau等[36]使用具有近距離放射作用的網(wǎng)狀物覆蓋切緣，在369例肺段切除術(shù)中，切緣覆蓋網(wǎng)狀物155例，未覆蓋214例，5年局部復(fù)發(fā)率分別為6.4%和4.6%，無明顯差異，可見，局部覆蓋物并不能減少肺段切除術(shù)后的復(fù)發(fā)率。Nakao等[37]報(bào)道一項(xiàng)長(zhǎng)達(dá)10年的研究結(jié)果，26例T1N0M0最大徑<2 cm的周圍型腺癌行肺段切除，術(shù)后5年復(fù)發(fā)率為0，但10年復(fù)發(fā)4例。

5.3 遠(yuǎn)期生存率

最大徑≤2 cm的肺段切除術(shù)與肺葉切除術(shù)的5年生存率相似。2005年Okada等[38]報(bào)道一項(xiàng)1272例的回顧性研究，肺段切除術(shù)和肺葉切除術(shù)治療最大徑≤2 cm早期周圍型肺癌，5年生存率分別為96.7%和92.4%，最大徑2～3 cm早期周圍型肺癌5年生存率分別為為84.6%和87.4%，無明顯差異；最大徑>3 cm早期周圍型肺癌的5年生存率分別為為62.9%和81.3%，有顯著差異。2012年Nomori等[39]回顧性分析179例最大徑≤2 cm和2～3 cm周圍型T1N0M0肺癌行肺段切除術(shù)，5年生存率分別為94%和81%，有顯著差異。2012年Fan等[31]通過meta分析11 360例Ⅰ期肺癌，亞肺葉切除生存率明顯低于肺葉切除(HR=1.40，95%CI：1.15～1.69，P=0.0006)，腫瘤最大徑≤2 cm，肺段切除與肺葉切除生存率無差異(HR=1.09，95%CI：0.85～1.40，P=0.45)。以5年生存率作為早期肺癌肺段切除的療效評(píng)估是否合適尚需要更多的研究證實(shí)[10，11]。

6 小結(jié)

綜上所述，VATS肺段切除與肺葉切除相比安全可行，且預(yù)后相近，還盡可能多地保留健康肺組織，減少手術(shù)創(chuàng)傷，可用于不能耐受肺葉切除的患者，更有可能成為<2 cm NSCLC患者的首選術(shù)式。但VATS肺段切除術(shù)亦有諸多不足之處：首先，此術(shù)式是局限性切除用于根治性切除，適應(yīng)證嚴(yán)格；其次，VATS肺段切除要求快速術(shù)中病理分期，對(duì)采樣淋巴結(jié)和切緣進(jìn)行冰凍病理檢查，需要病理科協(xié)同工作；第三，由于肺段切除術(shù)的解剖難度大于肺葉切除術(shù)，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增加，對(duì)術(shù)者要求更高；第四，手術(shù)切除范圍小是否會(huì)增加術(shù)后復(fù)發(fā)率，5年生存率仍存在爭(zhēng)議。