宋 華 鄔紹新 張 偉 李藝揚(yáng) 于相浩 金芮伊 曹亞瓊 張傳英 劉 丹

(吉林省前衛(wèi)醫(yī)院婦產(chǎn)科，長春 130012)

隨著腹腔鏡技術(shù)的日益成熟，腹腔鏡手術(shù)治療卵巢巨大囊腫已得到廣泛應(yīng)用[1～3]。2012年7月～2015年10月我院對32例巨大卵巢囊腫(直徑≥10 cm)行腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術(shù)，針對腹腔鏡下巨大卵巢囊腫手術(shù)的常見問題，如囊內(nèi)液體外溢、創(chuàng)面出血進(jìn)行改進(jìn)，獲得滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組32例，年齡17～45歲，平均38.5歲。已婚29例，未婚3例。已生育27例，未生育5例。有腹部逐漸增大，自覺腹脹及尿頻等癥狀。腹部可捫及囊性感明顯的巨大包塊。囊腫直徑10～20 cm，平均15 cm，囊壁不厚且光滑，占整個(gè)或部分盆腹腔，活動(dòng)度好，B超檢查提示囊性包塊，邊界清，內(nèi)有液性暗區(qū)，無低回聲或?qū)嵸|(zhì)性強(qiáng)回聲區(qū)。常規(guī)行腫瘤標(biāo)志物檢查，包括血清CA125、CA199、CA153、CEA、AFP、hCG等，其中5例CA125略升高，35～85 U/ml(我院正常值：0～35 U/ml)，其余患者腫瘤標(biāo)志物均在正常范圍內(nèi)。必要時(shí)行CT、MRI檢查排除卵巢惡性腫瘤，明確腫物性質(zhì)，術(shù)前診斷為巨大卵巢良性囊腫，排除惡性可能。既往有手術(shù)史3例，其中2例剖宮產(chǎn)手術(shù)史，1例腹腔鏡下患側(cè)輸卵管切除術(shù)史。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)： ①巨大卵巢囊腫，直徑≥10 cm，癥狀明顯，經(jīng)藥物及保守治療無效；②全身情況較好，能耐受CO2氣腹；③無全身疾病所致的手術(shù)禁忌證，如嚴(yán)重的心血管及呼吸系統(tǒng)疾病等；④無嚴(yán)重粘連所致的盆腔解剖關(guān)系不清；⑤術(shù)前查體及血腫瘤標(biāo)志物檢查排除卵巢惡性病變。

1.2 方法

氣管插管全身麻醉，頭低臀高位。根據(jù)卵巢囊腫大小決定第一穿刺孔的位置，通常選擇臍上緣弧形切口或臍孔正中偏上方直切口，為避免穿刺到囊腫內(nèi)，兩側(cè)用巾鉗盡量上提腹壁，通常采用開放式套管鞘第一穿刺方法進(jìn)入腹腔，穿刺成功后，氣腹壓力設(shè)定為12～14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。鏡下綜合判斷卵巢囊腫的性質(zhì)，觀察囊腫是否光滑，囊壁是否完整，是否與周圍組織粘連，如與術(shù)前評估一致再行囊腫剝除術(shù)。鏡下分別行兩側(cè)腹壁輔助孔穿刺，根據(jù)操作方便程度，選擇左側(cè)腹壁5 mm或10 mm trocar(多為腫瘤側(cè))進(jìn)行穿刺抽液。通常選擇左腹壁5 mm trocar，將5 mm trocar放入套管鞘內(nèi)，連同套管鞘一同用力刺向腫物內(nèi)，刺入囊腫后再向前適當(dāng)推進(jìn)，然后拔出trocar，置入吸管，抽吸囊內(nèi)液體，盡量將囊液吸干凈，防止殘余液體外溢。退出吸管，助手從右側(cè)5 mm孔用抓鉗提起囊腫，將囊壁上穿刺孔撕裂延長，找到囊壁與卵巢正常組織間隙后，采用“卷毯式”方法逐步剝離囊壁。若剝離的過程中遇到血管出血，隨時(shí)用雙極電凝止血，邊剝離邊止血，直到囊壁完全游離。因巨大卵巢囊腫，剝離后的殘留卵巢大，且部分菲薄已失去功能，適當(dāng)修剪卵巢皮質(zhì)，去除部分已失去功能的卵巢組織，采用1-0可吸收線，先于卵巢的一側(cè)縫合1針打結(jié)，沿卵巢皮質(zhì)邊緣做前后兩層連續(xù)縫合，針距約1 cm，邊距約0.5 cm，拉緊縫線，縫合到對側(cè)時(shí)打結(jié)結(jié)束，再用3-0可吸收線在卵巢空腔底部縫合2～4針。縫合完畢檢查卵巢是否色澤正常、血運(yùn)良好，有無血腫形成等。切下的組織經(jīng)左側(cè)10 mm trocar取出。奧硝唑液體徹底沖洗盆腹腔，創(chuàng)面涂生物防粘連凝膠，排空氣腹，拔出套管鞘，縫合腹壁切口，結(jié)束手術(shù)。

2 結(jié)果

32例均在腹腔鏡下順利完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。術(shù)中行快速冰凍病理切片，均為良性囊腫。手術(shù)時(shí)間30～85 min，(45.5±12.5)min；術(shù)中出血量20～60 ml，(38.6±9.1)ml；術(shù)后肛門排氣時(shí)間6～24 h，(10.5±3.5)h;住院時(shí)間3～5 d，(3.9±0.8)d。術(shù)后無切口感染、皮下氣腫、創(chuàng)面出血、臟器損傷等并發(fā)癥。切口均甲級愈合。術(shù)后病理檢查均為良性腫瘤(23例單純性卵巢囊腫，7例漿液性囊腺瘤，1 例黏液性囊腺瘤，1例巧克力囊腫)。術(shù)后1、3、6個(gè)月門診隨訪，月經(jīng)正常，婦科檢查正常，未見其他并發(fā)癥，B超提示患側(cè)附件正常。

3 討論

近幾年，隨著腹腔鏡技術(shù)的成熟，手術(shù)器械的改進(jìn)，在熟練掌握腹腔鏡技術(shù)的基礎(chǔ)上，越來越多的學(xué)者報(bào)道巨大卵巢囊腫在腹腔鏡下手術(shù)[3，8]。以往對巨大卵巢腫瘤(直徑>10 cm)常采用開腹手術(shù)，主要原因?yàn)榕枨豢臻g被占據(jù)視野不清、穿刺困難、易致囊腫破裂、囊內(nèi)液體外溢、操作空間較小、腫瘤暴露不清等[4～10]，施行腹腔鏡手術(shù)有一定難度[4，8]。我們認(rèn)為囊腫大小并不是影響腹腔鏡手術(shù)的主要原因，術(shù)前嚴(yán)格選擇病例，術(shù)中可以先刺破囊腫、吸凈囊液，從而創(chuàng)造空間進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)順利開展與否的關(guān)鍵是囊腫的性質(zhì)、囊腫血供、術(shù)野暴露情況及與周圍組織黏連情況。

術(shù)中盡量避免囊液外溢，縮短手術(shù)時(shí)間，是每個(gè)手術(shù)醫(yī)師追求的目標(biāo)。我們對手術(shù)做了適當(dāng)改進(jìn)，不延長腹壁切口，無須絲線荷包縫合囊壁。我們改良了trocar穿刺方法。在置鏡充氣，左右腹壁打孔后，由左側(cè)腹壁5 mm或10 mm穿刺孔置入trocar，利用trocar的銳利針尖，連同套管鞘一同用力刺入囊腫內(nèi)，退出trocar，置入吸管抽吸，這樣囊液就不會(huì)外溢，即使囊內(nèi)液體外溢，也會(huì)沿套管鞘流向體外，無須擔(dān)心流向腹腔內(nèi)，從而使原本復(fù)雜操作變得簡單實(shí)用。

卵巢組織對于女性，特別是年輕女性有重要意義，巨大卵巢囊腫剝除后的殘留卵巢組織如何止血非常重要，關(guān)系到年輕患者生育功能、身心健康。我們之前多采用雙極電凝止血，由于卵巢組織對熱損傷較敏感，特別是術(shù)中卵巢創(chuàng)面出血多，為止血而過度電凝常常造成患側(cè)卵巢不可逆性損傷[11,12]，因此,我們采用適當(dāng)雙極電凝，快速縫合止血重建卵巢，減少對患側(cè)卵巢的創(chuàng)傷。在剝離囊腫的過程中，邊剝離邊用雙極電凝止血，這樣可以保持術(shù)野清潔,減少出血，并且避免囊腫剝除后因殘留卵巢組織攣縮使創(chuàng)面過深導(dǎo)致止血困難。剝離后的殘留卵巢較大，且部分菲薄已失去功能，適當(dāng)修剪卵巢皮質(zhì)后，用可吸收線縫合卵巢皮質(zhì)邊緣及卵巢創(chuàng)腔底部，既閉合卵巢殘腔又可以輔助止血，方法簡單實(shí)用。術(shù)后門診隨訪1、3、6個(gè)月，患者月經(jīng)周期正常，術(shù)后超聲提示患側(cè)附件正常。

綜上所述，我們在傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)基礎(chǔ)上加以改進(jìn)，利用trocar的銳利針尖，連同套管鞘一同用力刺入囊腫內(nèi)，退出trocar，置入吸管抽吸，這樣囊液就不會(huì)外溢，同時(shí)為防止過度電凝造成患側(cè)卵巢不可逆性損傷。我們采用快速縫合止血重建卵巢。該方法不僅降低手術(shù)操作難度、保護(hù)卵巢功能，還可以避免囊液外溢問題，具有良好的臨床應(yīng)用價(jià)值。