劉星明 沈 乾 桑乾宏 任勝強(qiáng) 王強(qiáng)輝 梁 宇 徐立奇

(解放軍第113醫(yī)院泌尿外科，寧波 315040)

輸尿管結(jié)石急性梗阻引起的腎絞痛難以忍受，由于妊娠期解剖生理變化較大，合并急性腎絞痛有時(shí)容易誤診、漏診，處理不當(dāng)可危及母胎安全。2013年5月～2016年5月我院內(nèi)鏡下急診治療妊娠輸尿管結(jié)石急性梗阻腎絞痛36例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組36例，年齡23～42歲，平均26歲。孕周(21.4±9.6)周。均有反復(fù)腎絞痛，在外院或本院門診曾行藥物保守治療但療效差，6例反復(fù)發(fā)熱。術(shù)前常規(guī)經(jīng)B超和(或)MR檢查確診為輸尿管結(jié)石。結(jié)石大小0.6 cm×0.4 cm～1.0 cm×1.2 cm。左側(cè)8例，右側(cè)22例，雙側(cè)6例。輸尿管中上段結(jié)石15例，下段21例。2例出現(xiàn)全身性炎癥反應(yīng)綜合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)，其中1例神志淡漠，體溫35.6 ℃，白細(xì)胞3.8×109/L，1例顏面潮紅，呼吸急促(30次/min)，體溫39.5 ℃，白細(xì)胞20×109/L。8例有尿路結(jié)石病史。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠，輸尿管結(jié)石直徑≥6 mm；②反復(fù)腎絞痛；③藥物治療無效；④無出血性疾病；⑤排除闌尾炎、膽石癥等原因引起的疼痛。

采用1991年美國胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)和危重病醫(yī)學(xué)會(huì)聯(lián)席會(huì)制定的標(biāo)準(zhǔn)，有下面2項(xiàng)或2項(xiàng)以上表現(xiàn)診斷為SIRS[1]：①體溫>38.0 ℃或<36.0 ℃；②心率>90次/min；③呼吸急促(>20次/min)或通氣過度(PaCO2<4.27 kPa，1 kPa=7.5 mm Hg)；④外周血白細(xì)胞>12×109/L或<4×109/L，或未成熟中性粒細(xì)胞>10%。

1.2 方法

入院后0.5～3 h急診手術(shù)。椎管麻醉6例，膀胱尿道局部浸潤麻醉30例。采用Wolf F6/7.5硬質(zhì)輸尿管鏡。截石位。6例在液壓灌注泵輔助下將輸尿管鏡經(jīng)尿道沿導(dǎo)絲直入或側(cè)入輸尿管，采用科醫(yī)人VersaPulse PowerSuite 60 W鈥激光治療機(jī)，結(jié)石粉碎至3 mm以下，5 mm結(jié)石塊用取石鉗取出，細(xì)小碎石留待自行排出，盡量減少取石次數(shù)，碎石完畢常規(guī)留置雙J管做內(nèi)引流。30例局麻下輸尿管鏡經(jīng)尿道沿導(dǎo)絲置入雙J管做內(nèi)引流，其中1例因置管失敗，同時(shí)伴有SIRS，先行腎造瘺，待感染控制后再行支架管置入術(shù)，置入雙J管。留置雙J管后均可看到輸尿管口有混濁尿液噴出，術(shù)中B超檢查確保支架管上端超過結(jié)石,位于腎盂。

2 結(jié)果

36例內(nèi)鏡治療后腎絞痛未再發(fā)作，感染控制好轉(zhuǎn)，所有孕婦未發(fā)生流產(chǎn)。6例輸尿管鏡取石術(shù)分娩后4～5周局麻內(nèi)鏡下拔除輸尿管支架管，發(fā)現(xiàn)支架管管腔內(nèi)外沾滿泥沙樣結(jié)石；30例支架管置入術(shù)分娩后1～2個(gè)月治療輸尿管結(jié)石，其中輸尿管結(jié)石自行排出10例，12例行體外沖擊波碎石術(shù)(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)治愈，8例行輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)，結(jié)石清除后拔除雙J管。

3 討論

輸尿管急性梗阻時(shí)管壁平滑肌痙攣，梗阻以上管腔及腎內(nèi)壓急劇升高，導(dǎo)致腎積水及腎功能損害，且與梗阻程度、時(shí)間呈明顯相關(guān)，若梗阻合并感染，腎臟的損害更為迅速且嚴(yán)重。梗阻的性質(zhì)不同臨床表現(xiàn)也有所不同。輸尿管結(jié)石引起的急性梗阻，腎絞痛是最常見的臨床表現(xiàn)，也是泌尿外科最常見的急癥之一，重者引起急性腎功能不全、尿源性敗血癥，病情緊急，患者不能耐受，藥物保守治療效果差需要急診治療。解除梗阻、保護(hù)腎功能是治療原則[2]。

妊娠期合并尿路結(jié)石少見，患病率<0.1%[3]，妊娠中、晚期合并泌尿系結(jié)石較妊娠早期多見。由于身體、內(nèi)分泌的變化，胎兒的壓迫，激素的改變，使腎盂、輸尿管擴(kuò)張積水，輸尿管蠕動(dòng)減退，正常排尿功能改變，尿流停滯、變緩，加上代謝加快，過多過量的高蛋白飲食，導(dǎo)致容易產(chǎn)生上尿路結(jié)石。B超對(duì)結(jié)石的診斷率高且對(duì)胎兒無損害，為首選方法。通過B超和尿常規(guī)檢查結(jié)合臨床表現(xiàn)診斷泌尿系結(jié)石并不困難，個(gè)別可行MR檢查。由于妊娠期輸尿管擴(kuò)張，輸尿管平滑肌張力降低的因素，大多數(shù)輸尿管結(jié)石可經(jīng)保守治療排出，60%～70%妊娠期女性的上尿路結(jié)石可自行排出[4]。然而，對(duì)于妊娠期輸尿管結(jié)石合并泌尿系感染要及時(shí)治療，防止炎癥的擴(kuò)散導(dǎo)致敗血癥，甚至進(jìn)一步發(fā)展為感染性休克。結(jié)石、梗阻、感染三者互為因果又互為促進(jìn)，引起先兆流產(chǎn)、早產(chǎn)、高危妊娠和胎兒發(fā)育不良等，需要積極處理[5]。解除上尿路梗阻，控制感染，保護(hù)腎功能，確保母子安全。

輸尿管鏡術(shù)是20世紀(jì)90年代開始應(yīng)用于臨床的一項(xiàng)腔內(nèi)泌尿外科技術(shù)，設(shè)備簡單，損傷小，已廣泛應(yīng)用于輸尿管結(jié)石的治療。ESWL治療輸尿管結(jié)石的療效已得到大家的公認(rèn)，但對(duì)妊娠患者禁忌使用，輸尿管鏡取石需要椎管麻醉，早期妊娠的患者要考慮到手術(shù)麻醉對(duì)胎兒的潛在影響。對(duì)于妊娠期輸尿管結(jié)石，保持尿流通暢是治療的主要目的。提倡局麻下留置輸尿管支架[3，6]，可協(xié)助結(jié)石排出或?yàn)橐院笾委熃Y(jié)石爭取時(shí)間。本組30例選擇局麻下行輸尿管支架管置入術(shù)。輸尿管支架管置入時(shí)，一定要確保導(dǎo)絲通過梗阻部位，可選擇質(zhì)地柔軟的親水導(dǎo)絲，避免穿孔，增加置管成功率，導(dǎo)絲、支架管通過梗阻部位后可看到混濁尿液噴出，必要時(shí)可在術(shù)中B超檢查明確支架管上端是否超過結(jié)石位于腎盂。引起妊娠患者腎絞痛的輸尿管結(jié)石一般較小，發(fā)病時(shí)間短，局部無粘連，置管容易成功。如果失敗可考慮重新置管，調(diào)整頭低臀高位拉直輸尿管并用輸尿管導(dǎo)管試插，有時(shí)可將結(jié)石推回輸尿管上段或腎盂，若仍不成功，可用F6/7.5細(xì)鏡進(jìn)入輸尿管腔超過結(jié)石置入導(dǎo)絲、支架管。本組4例局麻下置管未成功，術(shù)中B超發(fā)現(xiàn)支架管位于結(jié)石下方，采用上述方法后再次置管成功。有尿路結(jié)石史或輸尿管結(jié)石較大、妊娠中晚期可考慮在椎管麻醉下輸尿管鏡取石術(shù)，盡快粉碎結(jié)石置入輸尿管雙J管，術(shù)中注意間斷低壓沖洗，避免持續(xù)高壓沖洗，使腎盂內(nèi)高壓而感染擴(kuò)散或加重，繼而引起尿源性膿毒血癥。對(duì)于個(gè)別病情重，難于耐受手術(shù)的患者，可先行腎造瘺，待感染控制后再行輸尿管鏡取石術(shù)，置入雙J管，拔除腎造瘺管，畢竟腎造瘺管影響孕婦日常生活，難于護(hù)理。本組1例因置管失敗，同時(shí)伴有SIRS，先行腎造瘺。留置支架管期間，多飲水，少憋尿，2～3個(gè)月復(fù)查1次B超，觀察支架管位置、輸尿管結(jié)石和腎積水的變化，如果支架管移位，結(jié)石增多、增大，腎盂積水加重，可考慮更換支架管或輸尿管鏡取石術(shù)后更換支架管。8例置管3個(gè)月后更換支架管1次，發(fā)現(xiàn)支架管管腔內(nèi)外沾滿泥沙樣結(jié)石。

妊娠期合并輸尿管結(jié)石腎絞痛行支架管置入術(shù)后都能控制感染、緩解疼痛。本組36例支架管置入術(shù)后腎絞痛未再發(fā)作，2例輸尿管結(jié)石伴SIRS感染控制好轉(zhuǎn)，所有孕婦及胎兒穩(wěn)定。輸尿管結(jié)石的后續(xù)治療，分娩后可根據(jù)結(jié)石的具體情況決定行ESWL還是輸尿管鏡取石術(shù)。由于妊娠期輸尿管擴(kuò)張、增粗，相當(dāng)一部分輸尿管小結(jié)石行支架管置入術(shù)后可自行排出。本組輸尿管結(jié)石行支架管置入術(shù)分娩后復(fù)查發(fā)現(xiàn)自行排出10例，分娩后1～2個(gè)月ESWL 12例，鈥激光碎石術(shù)8例。值得注意的是，由于孕婦結(jié)石生長快，在分娩后應(yīng)盡快治療輸尿管結(jié)石拔除支架管，否則部分患者會(huì)由于支架管沾滿結(jié)石而難于拔除(質(zhì)地差的支架管還可能拔斷)。本組6例分娩后復(fù)查發(fā)現(xiàn)輸尿管結(jié)石變大、變多，術(shù)中支架管難于拔出，2例勉強(qiáng)拔出后行輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)，4例輸尿管鏡鈥激光碎石完全后順利拔出支架管。