邱 敏 顏 野 段 波 侯小飛 馬閏卓 盧 劍 王國良 張樹棟 黃 毅 馬潞林

(山西省中醫(yī)院普外科，太原030012)(北京大學(xué)第三醫(yī)院泌尿外科，北京 100191)

膀胱癌是國內(nèi)泌尿系統(tǒng)發(fā)生率最高的惡性腫瘤，最常見的病理類型為尿路上皮癌。此類腫瘤可在整個(gè)尿路上皮生長，具有多中心、多發(fā)、易復(fù)發(fā)的特點(diǎn)，可以合并同側(cè)或雙側(cè)腎盂或輸尿管癌。我科2011年6月～2017年6月對(duì)13例膀胱及上尿路腫瘤行一期腹腔鏡腎輸尿管全長及膀胱根治性切除，手術(shù)效果較好，現(xiàn)對(duì)其安全性及可行性報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組13例，男8例，女5例。年齡55～82歲，平均71.5歲。病程0.5～180個(gè)月，中位數(shù)7個(gè)月。血尿10例，腰痛1例，余2例無癥狀，為外院術(shù)后復(fù)查膀胱鏡發(fā)現(xiàn)膀胱腫瘤復(fù)發(fā)。完善超聲、CT或MRI等，并行膀胱鏡活檢，明確為膀胱癌。影像學(xué)檢查顯示除膀胱腫物外，合并輸尿管占位6例，膀胱腫物累及輸尿管口引起腎積水5例，腎萎縮伴積水4例。結(jié)合CT或MRI，膀胱癌分期4例T1N0M0(膀胱多發(fā)腫物)，8例T2N0M0，1例T2N1M0。5例有經(jīng)尿道膀胱腫物電切(transurethral resection of bladder tumor，TURBt)手術(shù)史(1～4次)，2例有膀胱部分切除術(shù)史。長期透析3例，腎移植術(shù)后2例，重復(fù)腎1例。ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)1例，Ⅱ級(jí)8例，Ⅲ級(jí)4例。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前分期T1期多發(fā)膀胱癌或T2期及以上膀胱癌，合并腎盂或輸尿管占位，或無功能腎。

病例排除標(biāo)準(zhǔn)：膀胱或腎盂輸尿管癌轉(zhuǎn)移；嚴(yán)重心、腦、肺合并癥，不能耐受手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法

全麻。先健側(cè)臥位，行三孔法后腹腔鏡患側(cè)腎及輸尿管全長切除術(shù)[1](左側(cè)8例，右側(cè)4例，雙側(cè)1例)，1個(gè)12 mm trocar置于12肋尖下，1個(gè)10 mm trocar置于髂前上棘上2 cm，另1個(gè)5 mm trocar置于腋前線12肋緣下。游離腎臟后將輸尿管游離至末端，游離并切斷患側(cè)腎血管，切除的腎臟留在后腹腔內(nèi)，縫合傷口。改平臥位，再次消毒鋪巾，經(jīng)腹腔行腹腔鏡膀胱癌根治術(shù)[2]，取5個(gè)穿刺點(diǎn)，于臍下縱切口置入1個(gè)trocar，左、右側(cè)腹直肌旁臍下3 cm及髂前上棘內(nèi)側(cè)3 cm置入4個(gè)trocar。主要步驟：游離雙側(cè)輸尿管，切斷健側(cè)輸尿管，斷端送冰凍病理；清掃淋巴結(jié)自髂總血管分叉至股管開口，包括髂外動(dòng)脈旁、閉孔、髂內(nèi)、髂總淋巴結(jié)及周圍結(jié)締組織。游離并切除膀胱，女性同時(shí)切除子宮，男性切除前列腺，1例由于尿道內(nèi)有腫瘤同時(shí)切除尿道。11例做臍下正中切口10 cm取出標(biāo)本，2例女性患者從陰道取出標(biāo)本。3例透析者未行尿流改道，2例腎移植術(shù)后者行Brick膀胱術(shù)(充分游離移植輸尿管及腎盂后，將移植輸尿管及回腸提出體外，距回盲部15 cm處截取一段長約15 cm的回腸，近端與移植輸尿管吻合，遠(yuǎn)端外翻與腹壁皮膚縫合形成乳頭)，余8例行輸尿管皮膚造口術(shù)(輸尿管末端黏膜外翻與皮膚縫合形成乳頭)。

3例術(shù)前透析者術(shù)后規(guī)律進(jìn)行血液透析，腎移植者繼續(xù)服用免疫抑制劑，輸尿管皮膚造口者定期更換輸尿管支架管。所有患者定期門診復(fù)查或電話隨訪。

2 結(jié)果

手術(shù)順利，其中1例切除腎臟時(shí)因粘連較重中轉(zhuǎn)開放。中位手術(shù)時(shí)間466(337～587)min，出血量250(50～1000)ml，6例輸血，中位輸血量400(400～1200)ml。術(shù)后均住ICU，1例5天，余均為1天，平穩(wěn)后回普通病房。術(shù)后2例腸梗阻，2例譫妄，1例肺部感染，予對(duì)癥治療治愈。中位術(shù)后住院時(shí)間16(8～28)d。

術(shù)后病理均為膀胱癌，其中11例尿路上皮癌(低級(jí)別1例，高級(jí)別10例，1例合并原位癌，1例合并前列腺癌)，2例原位癌。除膀胱外，累及輸尿管4例，腎盂1例，腎盂、輸尿管1例，腎盂、輸尿管及尿道1例，其中左側(cè)5例，右側(cè)1例，雙側(cè)1例。膀胱癌病理分期5例T1N0M0，2例T2aN0M0，2例T2bN0M0，1例T3aN0M0，1例T3aN2M0，1例T4aN1M0，1例T4aN2M0。

13例隨訪1～72個(gè)月，中位數(shù)22個(gè)月。2例死亡(分別在術(shù)后3、12個(gè)月死亡，1例因?yàn)檗D(zhuǎn)移，1例原因不明)。11例存活，其中1例術(shù)后22個(gè)月因陰道瘺行修補(bǔ)術(shù)，同時(shí)發(fā)現(xiàn)盆腔左側(cè)占位，考慮膀胱癌轉(zhuǎn)移，于腫瘤放療科規(guī)律放療，余10例無復(fù)發(fā)。

3 討論

3.1 膀胱合并上尿路腫瘤的情況

尿路上皮癌中膀胱是最易受累的臟器，上尿路病變僅占5%～10%[3]。此類腫瘤具有多中心、可同時(shí)或先后累及多個(gè)器官、易復(fù)發(fā)的特點(diǎn)。查閱文獻(xiàn)，先出現(xiàn)腎盂或輸尿管癌，術(shù)后出現(xiàn)膀胱癌較為常見：Yamashita等[4]報(bào)道90例腎輸尿管全長切除中36例(40%)術(shù)后出現(xiàn)膀胱癌，其認(rèn)為長段輸尿管癌(>5 cm)是膀胱癌復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。Yamashita等[5]的多中心研究中，534例上尿路上皮癌行根治手術(shù)后平均隨訪47個(gè)月，205例(38.4%)發(fā)生膀胱癌?？紤]可能與腫瘤細(xì)胞順著尿液種植到膀胱有關(guān)。相比來說，膀胱癌術(shù)后出現(xiàn)上尿路上皮癌的幾率較低：Li等[6]報(bào)道3173例膀胱癌根治術(shù)后，64例(2%)隨后進(jìn)行了根治性腎輸尿管全長切除，平均間隔2.7年；Sanderson等[7]報(bào)道1069例膀胱癌根治術(shù)后平均隨訪10.3年，27例(2.5%)出現(xiàn)上尿路上皮癌，間隔時(shí)間平均3.3年；Huguet等[8]對(duì)膀胱癌根治術(shù)后出現(xiàn)上尿路上皮癌的文獻(xiàn)進(jìn)行總結(jié)，其發(fā)生率在2%～6%，認(rèn)為膀胱癌侵犯輸尿管遠(yuǎn)端、多發(fā)腫瘤是術(shù)后出現(xiàn)上尿路上皮癌的危險(xiǎn)因素。而同時(shí)出現(xiàn)膀胱癌及上尿路上皮癌的幾率更低：Palou等[9]報(bào)道1529例膀胱癌患者中同時(shí)有上尿路上皮癌28例(1.8%)。腎移植術(shù)后原腎、輸尿管、膀胱切除，手術(shù)更為復(fù)雜，常合并腎積水，在膀胱癌的同時(shí)也會(huì)預(yù)防性切除無功能腎，切除的腎臟和輸尿管有一定比例是尿路上皮癌。本組13例中術(shù)前檢查考慮膀胱合并上尿路病變11例，另2例為腎移植術(shù)后，術(shù)后病理證實(shí)7例同時(shí)為膀胱及上尿路癌。

3.2 手術(shù)指征及臨床經(jīng)驗(yàn)

腎輸尿管全長切除是治療腎盂及輸尿管癌最有效的方式，膀胱癌根治術(shù)是治療膀胱原位癌、反復(fù)復(fù)發(fā)、多發(fā)或廣泛病變的非肌層浸潤性膀胱癌(T1期)，以及肌層浸潤性膀胱癌(T2期及以上)的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。對(duì)于符合手術(shù)指征的膀胱癌合并腎盂或輸尿管癌者，可選擇同期或分期行此兩種手術(shù)，如果患者耐受性較好，可考慮一期手術(shù)(本組術(shù)后病理證實(shí)有7例)。對(duì)于符合手術(shù)指征的膀胱癌合并無功能腎也可以考慮此種手術(shù)(本組術(shù)后病理證實(shí)有6例)，切除無功能腎可以預(yù)防腫瘤。一期手術(shù)操作復(fù)雜，術(shù)中需要改變體位，手術(shù)時(shí)間長，風(fēng)險(xiǎn)高，文獻(xiàn)報(bào)道少，且多為個(gè)案。在腹腔鏡時(shí)代，Berglund等[10]最早報(bào)道2例透析患者行腹腔鏡雙側(cè)腎輸尿管全長及膀胱切除術(shù)，其中1例于術(shù)后1個(gè)月死亡。Ou等[11]報(bào)道8例腹腔鏡腎輸尿管全長及膀胱切除術(shù)，無嚴(yán)重并發(fā)癥，平均隨訪28.1月，均存活。機(jī)器人手術(shù)出現(xiàn)后，Benabdallah等[12]于2012年最早報(bào)道機(jī)器人輔助腹腔鏡腎輸尿管全長及膀胱根治性切除術(shù)。此后，Pisipati等[13]報(bào)道5例，為機(jī)器人例數(shù)最多者。

本組13例，術(shù)前膀胱腫瘤分期4例T1N0M0(膀胱多發(fā)腫物)，8例T2N0M0，1例T2N1M0。其中5例曾行TURBt(最多者4次)，為多次復(fù)發(fā)的膀胱癌，2例曾行膀胱部分切除術(shù)，分期較晚(T2N0M0)，符合膀胱癌根治術(shù)指征，故選擇膀胱癌根治術(shù)。術(shù)前檢查考慮膀胱合并上尿路病變11例，另2例為無功能積水及萎縮腎，ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)1例，Ⅱ級(jí)8例，Ⅲ級(jí)4例，考慮患者情況能夠耐受，同時(shí)準(zhǔn)備好ICU，一期行腹腔鏡腎輸尿管全長切除+膀胱癌根治術(shù)。Barros等[14]行腹腔鏡腎輸尿管全長及膀胱根治性切除術(shù)8例，其中雙側(cè)2例，手術(shù)時(shí)間8～12 h，平均9 h；出血300～2000 ml，平均755 ml；術(shù)后住院時(shí)間4～90 d，平均7 d；隨訪1～45個(gè)月，平均9個(gè)月，總生存率37.5%，腫瘤特異性生存率87.5%；術(shù)后腹腔感染1例，傷口感染1例，1例由于尿漏、腸漏、敗血癥死亡，1例心臟病死亡，1例術(shù)后8個(gè)月腫瘤轉(zhuǎn)移死亡，2例死亡原因不清。本組13例中位手術(shù)時(shí)間466(337～587)min，出血量250(50～1000)ml，隨訪22(1～72)個(gè)月，2例死亡。

關(guān)于標(biāo)本取出方式，我們多數(shù)采用下腹正中切口取出，有2例女性從陰道取出。Lin等[15]報(bào)道5例透析后的腹腔鏡雙側(cè)腎輸尿管全長及膀胱切除，1例男性經(jīng)下腹部切口取出標(biāo)本，4例女性經(jīng)陰道取出標(biāo)本。

透析者無需尿流改道，術(shù)后繼續(xù)透析。其他患者需行尿流改道，為縮短手術(shù)時(shí)間，通常采用輸尿管皮膚造口術(shù)。Sojewski等[16]報(bào)道3例，其中2例為膀胱癌合并無功能腎，1例為膀胱癌合并雙側(cè)上尿路上皮癌，均一期腹腔鏡手術(shù)切除，2例行輸尿管皮膚造口，1例術(shù)后透析。本組8例行輸尿管皮膚造口術(shù)，3例透析，另2例為腎移植術(shù)后，為減少術(shù)后移植腎梗阻，行Brick膀胱術(shù)。也有機(jī)器人腹腔鏡腎輸尿管全長及膀胱切除，同時(shí)行原位膀胱術(shù)的報(bào)道[17]，作者認(rèn)為安全有效。

對(duì)于此種手術(shù)，我們的經(jīng)驗(yàn)是：①術(shù)前嚴(yán)格評(píng)估患者身體情況，充分進(jìn)行手術(shù)準(zhǔn)備，備ICU。②先行后腹腔鏡腎及腎門淋巴結(jié)切除，并將輸尿管游離到最遠(yuǎn)端，不離斷，然后經(jīng)腹腔尋找雙側(cè)輸尿管下段，清掃盆腔淋巴結(jié)。③保留腎臟的一側(cè)輸尿管斷端一定要行冰凍病理，先送冰凍再切膀胱可以減少因?yàn)榈缺鶅霾±矶速M(fèi)的手術(shù)時(shí)間。④行腹腔鏡膀胱癌根治術(shù)時(shí)，可取臍下縱行切口，這樣在取標(biāo)本時(shí)可以延長切口，經(jīng)下腹正中切口取出標(biāo)本；對(duì)于采用回腸膀胱術(shù)(Brick膀胱術(shù))者，此切口不但可以取標(biāo)本，還可以方便在體外制作新膀胱。⑤對(duì)于腎移植患者，由于粘連較重，盡量將移植腎的腎盂分離出來，以獲取最大的移植輸尿管長度，便于將其與Brick膀胱吻合，如移植腎輸尿管較短，可將回腸膀胱適當(dāng)做長一些，需注意回腸膀胱的方向，應(yīng)將輸尿管吻合在回腸膀胱的近端。

3.3 病理及預(yù)后分析

此類手術(shù)患者大多病理分級(jí)較差，分期較晚。本組2例(15%)原位癌，其中1例累及腎盂、輸尿管、膀胱及尿道，為全尿道癌，術(shù)后肝轉(zhuǎn)移死亡；11例為尿路上皮癌，高級(jí)別者占91%(10/11)，其中1例合并原位癌，1例合并前列腺癌，惡性度較高。關(guān)于預(yù)后，Berglund等[10]報(bào)道2例透析患者，1例術(shù)后1個(gè)月死亡；Barros等[14]報(bào)道8例隨訪1～45個(gè)月，平均9個(gè)月，5例死亡中1例因腫瘤死亡；Ou等[11]報(bào)道的8例平均隨訪28.1月，均存活。本組13例，隨訪1～72個(gè)月，中位數(shù)22個(gè)月，2例死亡，總生存率85%。對(duì)于透析或移植的患者，我們認(rèn)為切除無功能腎是安全且有意義的[18]。Tseng等[19]總結(jié)193例膀胱癌的透析患者，其中45例行膀胱癌根治術(shù)，32例同時(shí)行膀胱癌根治和腎輸尿管全長切除術(shù)，結(jié)果顯示雖然同時(shí)切除腎輸尿管者術(shù)后3個(gè)月死亡率更高(13% vs. 0%)，但5年生存率也更高(43.7% vs. 15.4%)，其認(rèn)為同時(shí)切除腎輸尿管是有好處的。本組3例透析者術(shù)后隨訪2例存活。

綜上，一期腹腔鏡腎輸尿管全長及膀胱切除是治療膀胱癌合并上尿路癌或無功能腎的有效方式。手術(shù)操作較復(fù)雜，手術(shù)時(shí)間長，雖然此類患者腫瘤分級(jí)高，分期晚，身體情況差，但術(shù)后短期隨訪預(yù)后尚可。對(duì)于符合手術(shù)指征、無嚴(yán)重心腦肺合并癥者，可以考慮一期手術(shù)。