唐鳳敏，王斌（復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院，上海 200040）

患者缺乏足夠的有關(guān)自身疾病和藥物的知識(shí)，是其對(duì)藥物治療方案和監(jiān)測(cè)計(jì)劃不依從的原因之一?；颊哂盟幗逃妥稍兛捎行Т龠M(jìn)其遵從藥物治療方案和監(jiān)測(cè)計(jì)劃[1]。國(guó)外用藥教育已廣泛開展，且形式多樣、內(nèi)容豐富，已成為藥師的職責(zé)之一。相比國(guó)外，國(guó)內(nèi)在患者用藥教育上起步較晚、受重視程度不高，但近幾年隨著衛(wèi)生部臨床藥師制度工作的全面推行，隨著“以患者為中心”的合理用藥工作的不斷深化，患者用藥教育逐漸受到醫(yī)務(wù)工作者、特別是藥師的關(guān)注和重視。目前，雖然國(guó)內(nèi)也有患者用藥教育的部分研究報(bào)道，但內(nèi)容與形式單一，為此筆者通過國(guó)內(nèi)外“用藥教育”相關(guān)文獻(xiàn)檢索、分析、匯總，闡述國(guó)內(nèi)外用藥教育的發(fā)展和現(xiàn)狀，希望能為國(guó)內(nèi)用藥教育提供較有參考價(jià)值的信息。

1 國(guó)外用藥教育狀況

所謂患者教育和咨詢是指告知患者其健康狀況、治療方案、藥物治療和自我管理的多種教育活動(dòng)的結(jié)合，從而改善和維持患者健康、促進(jìn)患者行為改變[2]。目前，國(guó)外有關(guān)患者教育的研究較多，用藥教育作為患者教育的一部分，側(cè)重于藥物及藥物治療方案方面的信息提供，對(duì)藥物合理使用有積極的推動(dòng)作用。國(guó)外患者教育最早起源于19世紀(jì)中后期，在20世紀(jì)50年代，美國(guó)保健業(yè)率先提出了患者教育的理念，旨在減少長(zhǎng)期住院患者的醫(yī)療費(fèi)用。如今美國(guó)已有7000多家醫(yī)院開展了模式相同的患者教育[3]。其中為患者提供藥物相關(guān)信息的用藥教育內(nèi)容豐富，涉及多個(gè)方面，具體如下。

1.1 用藥教育的對(duì)象

國(guó)外用藥教育開展非常廣泛，美國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)藥師協(xié)會(huì)（American Society of Health-system Pharmacists，ASHP）于2000－2009年間多次開展過全國(guó)性的患者教育情況調(diào)查[2，4-6]。調(diào)查表明，美國(guó)近1/4的住院患者在住院期間接受過藥師的用藥教育和咨詢，近3/4的門診患者在門診藥房接受過用藥教育[2]。用藥教育的對(duì)象按不同的就醫(yī)形式可分為門診患者與住院患者；按患者疾病不同可分為糖尿病患者、高血壓患者等；按藥品大類可分為處方藥與非處方藥；按用藥教育提供者可分為醫(yī)師、護(hù)士、藥師等；較常見的是按不同人群分，有老年患者、患兒父母、非英語語言患者及服務(wù)提供者等。

1.1.1 老年患者。美國(guó)1984年的報(bào)道稱65歲以上老年人占人口總量的11%多，但消耗的處方占15億總處方量的近1/3，平均每人每天使用2～7種藥物，每年使用13張以上處方。這涉及到美國(guó)的經(jīng)濟(jì)、社會(huì)和老年人的健康問題。因此，1988年美國(guó)Solano市公眾健康部門輔助參與了6個(gè)城區(qū)的老年患者用藥教育計(jì)劃[7]。他們?cè)O(shè)計(jì)了一個(gè)16頁的、口袋大小的個(gè)人用藥記錄冊(cè)，以促進(jìn)保健專家和患者間的交流，輔助跟蹤處方藥和非處方藥以及血壓和其他健康信息，并開展了老年患者劇院教育計(jì)劃，以音樂劇形式向老年患者宣傳合理用藥。該項(xiàng)老年患者用藥教育計(jì)劃隨后以加利福尼亞州立法案形式向全州推行，且此法案授權(quán)衛(wèi)生署每年分配25萬美元經(jīng)費(fèi)用于全州的用藥教育服務(wù)的發(fā)展和擴(kuò)大。可見，美國(guó)老年患者的用藥教育工作起步早、受重視程度高，并從法案機(jī)制上、從經(jīng)費(fèi)投入上、從內(nèi)容形式上給予了充分的保障。

1.1.2 患兒父母。由于患兒的特殊性，為患兒父母提供用藥教育干預(yù)不失為一項(xiàng)有效方法。如Patel AM等[8]報(bào)道，對(duì)100例幼兒特發(fā)性關(guān)節(jié)炎并服用甲氨蝶呤至少2個(gè)月的患兒父母在常規(guī)就診時(shí)進(jìn)行了用藥教育。結(jié)果表明，對(duì)患兒父母進(jìn)行簡(jiǎn)短教育可以明顯提高家長(zhǎng)對(duì)患兒用藥的理解，使患兒家長(zhǎng)更好地配合醫(yī)療用藥。

1.1.3 非英語語言患者。語言對(duì)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)和患者間的理解溝通起著決定性的作用，語言障礙可能會(huì)導(dǎo)致患者依從性低、錯(cuò)過預(yù)約和用藥錯(cuò)誤等。Bui T等[9]報(bào)道以越南語這樣一個(gè)母語形式為越南裔美國(guó)患者提供了用藥教育。經(jīng)教育，患者在藥物的名稱、適應(yīng)證、常見不良反應(yīng)等方面的知識(shí)有顯著提高。因此，用藥教育時(shí)應(yīng)該考慮以患者易于接受和理解的語言進(jìn)行溝通交流。

1.1.4 服務(wù)提供者。醫(yī)師、護(hù)士和藥師作為保健服務(wù)提供者，也是用藥教育的提供者，他們的服務(wù)提供能力也需經(jīng)過教育訓(xùn)練，尤其是即將成為正式醫(yī)務(wù)人員的學(xué)生。Donihi AC等[10]報(bào)道，在衛(wèi)生保健研究與質(zhì)量管理處的資助下，對(duì)藥學(xué)學(xué)生進(jìn)行了一項(xiàng)培訓(xùn)，該培訓(xùn)訓(xùn)練了學(xué)生獨(dú)立評(píng)估患者教育需求、鑒定醫(yī)療過程中藥物相關(guān)問題的能力，并在臨床藥師的帶領(lǐng)下，為住院患者提供用藥教育和參與藥物治療管理。由于學(xué)生的參與，患者在醫(yī)院病房接受用藥教育和用藥治療管理的數(shù)量大大增加了，而且此培訓(xùn)還提高了學(xué)生照料患者的能力，為其今后從事醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)工作奠定了扎實(shí)的基礎(chǔ)。

1.2 用藥教育涉及的疾病

用藥教育涉及的常見疾病有糖尿病、高血壓、哮喘、心臟病及獲得性免疫缺陷綜合征（AIDS）等。在這些常見多發(fā)疾病中，藥師的用藥教育干預(yù)在患者依從性、療效以及不良反應(yīng)等方面都呈現(xiàn)出一定的成效。其他疾病，如精神疾病、耳炎、感染等也是一些用藥教育項(xiàng)目干預(yù)的疾病[11]。因此，可以說幾乎所有急性、慢性疾病都存在患者用藥教育的必要性。

1.3 用藥教育的方法和形式

用藥教育的方法按患者人數(shù)可分為個(gè)體化教育和小組教育[11]。個(gè)體化教育顧名思義是指對(duì)患者的一對(duì)一用藥教育，針對(duì)性強(qiáng)、醫(yī)患之間互動(dòng)好。小組教育則是以同類疾病的患者小組、家庭或住院患者為單位進(jìn)行的用藥教育，形式活躍，利于患者之間的相互交流，且可節(jié)省教育時(shí)間，同時(shí)解決醫(yī)務(wù)人員數(shù)量有限而不能個(gè)體化教育的問題。

用藥教育的形式多種多樣，有口頭、音頻、視頻、書面、電話、郵件和家訪等。學(xué)習(xí)時(shí)利用多種感官、教材以多種形式表現(xiàn)，則信息更容易記憶。因此，用藥教育材料除了必備的印刷材料，如知識(shí)清單、宣傳單、宣傳冊(cè)等，還需通過音頻、視頻來豐富用藥教育的教材形式。視頻可以反復(fù)觀看，而且觀看者可以輕松地吸收重要的信息，對(duì)于住院患者，視頻是一個(gè)更有效的教材。有研究者建議教材應(yīng)該以五～八年級(jí)的閱讀水平表達(dá)，便于大部分患者理解。另外，8～20 min是保持觀看者注意力的最佳時(shí)長(zhǎng)，多場(chǎng)景切換也有利于吸引觀眾[12]。除了書面材料、視頻等，用藥教育還可通過某些工具來強(qiáng)化其作用。Cordasco KM等[13]報(bào)道，為了改善心臟病患者的用藥依從性，他們團(tuán)隊(duì)開發(fā)和評(píng)估了一個(gè)低文化水平的出院患者教育工具，此工具使用了特殊說明的圖標(biāo)和藥丸圖片，形象表示了患者的藥物治療方案，為每一個(gè)患者定制一張獨(dú)特的用藥安排表。研究中護(hù)士認(rèn)為此工具非常易于接受，而患者表示用藥更加準(zhǔn)確。

1.4 用藥教育的提供者

有關(guān)醫(yī)師、護(hù)士和藥師等醫(yī)護(hù)人員提供用藥教育的文獻(xiàn)報(bào)道很多[10，14-15]，但誰是患者用藥教育的最合適提供者？雖然部分患者傾向于跟醫(yī)師共同討論藥物相關(guān)的問題，但醫(yī)師認(rèn)為他們應(yīng)該為患者提供的是大部分新的藥療方案教育[16]，而且醫(yī)師提供用藥教育還存在一個(gè)主要障礙，即缺乏時(shí)間[14]。在患者特別是住院患者的醫(yī)療過程中，護(hù)士與患者接觸最多，但Kendall S等[15]發(fā)現(xiàn)護(hù)士似乎并不重視其在患者出院前用藥教育中的作用，而且還一定程度上抵抗與藥師合作。而在日常實(shí)踐中，在分發(fā)處方藥或非處方藥時(shí)，藥師均有機(jī)會(huì)通過用藥教育（包括書面和口頭藥物信息的提供、回答患者問題等）來影響患者的用藥決定[17]。

最近的調(diào)查研究中，護(hù)士、藥師和醫(yī)師一致認(rèn)為:藥師是提供出院用藥咨詢的最合適專業(yè)人員。因?yàn)樗帋熅邆渌帉W(xué)專業(yè)背景和知識(shí)技能，能為患者提供更為專業(yè)的合理用藥相關(guān)資訊和指導(dǎo)，因此應(yīng)該責(zé)無旁貸地承擔(dān)起提供此服務(wù)的責(zé)任[5]。與此同時(shí)，要想獲得有成效、有效率的患者用藥教育，醫(yī)院應(yīng)該建立醫(yī)、藥、護(hù)共同參與、分工協(xié)作的患者教育和咨詢多專業(yè)團(tuán)隊(duì)，成立一個(gè)專門的患者教育委員會(huì)，從而讓分工不同的醫(yī)護(hù)人員發(fā)揮各方特長(zhǎng)，給患者提供更全面、專業(yè)的服務(wù)。2009年ASHP的調(diào)查顯示，美國(guó)已有59%的醫(yī)院設(shè)立了由醫(yī)師、藥師、護(hù)士等組成的患者教育委員會(huì)[5]。

1.5 用藥教育的結(jié)果指標(biāo)

有一項(xiàng)覆蓋了202例有關(guān)患者教育對(duì)慢性疾病治療影響的原始研究的綜述表明，患者教育對(duì)提高患者醫(yī)藥相關(guān)知識(shí)、提高患者治療或用藥依從性以及臨床結(jié)果具有明確作用。特別是對(duì)出院患者，藥師的出院用藥教育可提高患者藥物知識(shí)水平和用藥依從性，降低再入院率和減少用藥種類[10]。因此，為患者提供用藥教育和咨詢活動(dòng)還具有經(jīng)濟(jì)學(xué)意義。可見，患者用藥教育的結(jié)果指標(biāo)之一就是提高患者的用藥依從性，依從性是藥物治療成功與否的一個(gè)決定因素；其次是加強(qiáng)患者的健康知識(shí)、疾病知識(shí)或用藥知識(shí)；與此同時(shí)，臨床結(jié)果如血壓、血脂、血糖等的降低，再入院率、不良反應(yīng)發(fā)生率、滿意度、患者的自我管理能力、體質(zhì)量、癲癇發(fā)作控制等，也是衡量用藥教育的結(jié)果指標(biāo)，而且更具有臨床意義。

1.6 用藥教育的合適地點(diǎn)

幾乎所有公眾或私人環(huán)境都有可能成為用藥教育的場(chǎng)所，其中病房更是一個(gè)良好的用藥教育場(chǎng)所。眾所周之，住院期間患者及其家屬對(duì)自身相關(guān)的疾病知識(shí)、健康知識(shí)和用藥知識(shí)等有很迫切的認(rèn)知需求，此時(shí)提供用藥教育、患者教育更利于他們吸收掌握。特別是對(duì)于出院患者，病房為用藥教育最合適的地點(diǎn)。另外，醫(yī)院的門診、急診、社區(qū)藥房、社區(qū)等地點(diǎn)，也因患者不同的需求而需要醫(yī)護(hù)人員提供用藥教育、咨詢。有專門于醫(yī)院設(shè)立了頭痛診所、病毒診所、藥師管理的依從性診所等，以針對(duì)某一特定人群進(jìn)行教育。Schommer JC等[18]甚至在教堂對(duì)187例非臥床患者進(jìn)行了用藥教育；也有研究者在餐廳這樣的環(huán)境為患者提供教育咨詢。

1.7 用藥教育的相關(guān)法規(guī)

美國(guó)早在1997年就頒布了患者教育與咨詢法規(guī)，明確規(guī)定為何、如何進(jìn)行患者教育等具體內(nèi)容。ASHP認(rèn)為藥師除了完成相關(guān)法律和規(guī)章要求的職責(zé)外，還應(yīng)在最大程度上盡可能多地教育和咨詢所有患者，他們認(rèn)為提供簡(jiǎn)單咨詢是藥師的職責(zé)之一[1]。

2 國(guó)內(nèi)用藥教育情況

相對(duì)于國(guó)外的患者教育，我國(guó)患者教育在上世紀(jì)90年代后才開展，截至目前為止我國(guó)尚未出臺(tái)任何藥師法以規(guī)定藥師的職、權(quán)、責(zé)，且尚未見成文的用藥教育相關(guān)指南。目前國(guó)內(nèi)研究用藥教育尚處探索階段，具研究?jī)r(jià)值的相關(guān)研究報(bào)道較少。用藥教育最早的相關(guān)報(bào)道是在1989年翻譯的、美國(guó)巴爾的摩西奈醫(yī)院的老年康復(fù)科患者的自我用藥教育計(jì)劃[19]。此譯文為國(guó)內(nèi)介紹了入院后48 h內(nèi)康復(fù)科護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行的用藥教育，及對(duì)患者出院時(shí)間和其他臨床結(jié)果的作用。國(guó)內(nèi)用藥教育方面的實(shí)踐研究報(bào)道有齊曉漣等[20]在2003年10月至2004年9月對(duì)48例癲癇患者實(shí)施了用藥教育的對(duì)照研究。筆者認(rèn)為，用藥教育可以提高患者的用藥依從性和患者對(duì)藥師的知曉率，提高用藥合理性以及用藥安全性。另出院患者和門診藥房患者的用藥教育也有見報(bào)道[21-22]。

患者用藥教育在我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)起步較早，政府較早意識(shí)到用藥教育可能帶來的患者權(quán)益和醫(yī)療資源的積極作用。早期有報(bào)道稱臺(tái)灣民眾依從性低導(dǎo)致將近一半以上的藥物被浪費(fèi)，民眾還常常接受非專業(yè)人員的用藥知識(shí)而發(fā)生錯(cuò)誤的用藥行為，包括使用來路不明的藥物導(dǎo)致腎功能損害。因此，臺(tái)灣地區(qū)政府部門早在20世紀(jì)五六十年代就逐步開展了用藥教育的研究和實(shí)踐工作，并有大量的研究報(bào)道[23-24]，近年來更是加大了這方面的人力和財(cái)力投入，特別是社區(qū)民眾的用藥教育以及校園學(xué)生的用藥教育。如，2003年中國(guó)臺(tái)灣的醫(yī)院藥師對(duì)近千名社區(qū)常住人員開展了藥物使用社區(qū)教育的項(xiàng)目[23]，該項(xiàng)目成功推行了社區(qū)用藥教育模式，使民眾的合理用藥意識(shí)和知識(shí)有了很大提高。2008年起政府資助了一項(xiàng)對(duì)小學(xué)、初中、高中校園學(xué)生開展正確用藥教育的項(xiàng)目，數(shù)據(jù)顯示，至2009年臺(tái)灣地區(qū)已有220所初中（26.57%）、715所小學(xué)（27.83%）進(jìn)行了正確用藥教育教學(xué)，以期從學(xué)生開始培養(yǎng)民眾的正確用藥能力[24]。臺(tái)灣地區(qū)的用藥教育采用了多種方法:針對(duì)醫(yī)院患者，主要通過在門診藥房調(diào)配時(shí)進(jìn)行用藥指導(dǎo)、詳細(xì)標(biāo)識(shí)藥袋、提供書面資料、開展完善的咨詢服務(wù)和設(shè)立藥品查詢系統(tǒng)等方法[25]；針對(duì)在校學(xué)生，則通過將正確用藥納入課程、作息、活動(dòng)之中，使之成為學(xué)生生活的一部分。主要形式是:公版出示實(shí)體或電子版的海報(bào)、舉辦正確用藥教育Facebook創(chuàng)作比賽，并對(duì)優(yōu)良作品陳列展示；邀請(qǐng)優(yōu)秀藥師配合學(xué)校進(jìn)行正確用藥教育，并提供現(xiàn)場(chǎng)咨詢服務(wù)；學(xué)校與附近優(yōu)秀藥局、診所建立長(zhǎng)期合作關(guān)系，協(xié)助教師發(fā)展教學(xué)模具，提供參訪咨詢服務(wù)；還另辟蹊徑將用藥教育融入大富翁游戲中?？傊?，臺(tái)灣地區(qū)用藥教育方法多樣，采取了眾多便捷患者和寓教于樂的形式，取得了良好的效果。

3 討論

綜上所述，國(guó)外用藥教育的內(nèi)容和形式非常豐富，幾乎面對(duì)所有人群都開展了個(gè)體化和小組的研究和教育，開發(fā)了多種內(nèi)容豐富的教育形式；同時(shí)還設(shè)立了專門的部門，在醫(yī)院、社區(qū)等幾乎所有環(huán)境開展了活動(dòng)，并確定了合理的結(jié)果指標(biāo)以評(píng)估服務(wù)；另政府在經(jīng)濟(jì)、法律上均提供了支持。國(guó)內(nèi)用藥教育與國(guó)外相比具有較大差距。為了切實(shí)提高國(guó)內(nèi)用藥教育水平、提高國(guó)民的合理用藥素養(yǎng)、縮小和國(guó)外用藥教育的差距，首先需要有法規(guī)機(jī)制的保障、有財(cái)政分配的支持，從根本上保障藥師在醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)中的職、權(quán)、責(zé)、利，有效推進(jìn)用藥教育在國(guó)內(nèi)的實(shí)施和發(fā)展。在用藥教育的方法上，應(yīng)該制訂出患者教育的相關(guān)指南，醫(yī)務(wù)工作者特別是醫(yī)院藥師，要借鑒國(guó)外的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)，結(jié)合我國(guó)國(guó)情、民情和醫(yī)療環(huán)境，鼓勵(lì)醫(yī)、藥、護(hù)人員合作，組成多專業(yè)合作的患者教育與咨詢團(tuán)隊(duì)，以各種形式、在各種適宜的地點(diǎn)開展患者用藥教育，包括社區(qū)、學(xué)校等環(huán)境。為了提高用藥教育的質(zhì)量，相關(guān)部門還應(yīng)該為藥師等服務(wù)提供者提供繼續(xù)教育和學(xué)習(xí)交流的機(jī)會(huì)。只有這樣，藥學(xué)服務(wù)才能真正體現(xiàn)“以患者為中心”，才能讓患者真正得益于來自藥師等醫(yī)務(wù)人員的用藥教育。

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