段春巍 林 泉 彭維海 劉 超 張 舵

(吉林大學第一醫(yī)院整形美容外科，吉林 長春 130021)

頜面部骨折時，由于其解剖特殊，結構不規(guī)則，骨質密度不均，各種腔道交雜，并與視、聽、嗅及顱腦等重要臟器相鄰，還與呼吸道、食道開口為伍，所以其救治有特殊的專業(yè)要求〔1〕。既往對于全身狀態(tài)良好的老年患者，如伴有頜面部開放性損傷，一般將頜面部軟組織修復及頜面部骨折復位內固定術同時進行。我們根據(jù)老年人身體機能及創(chuàng)傷后應激狀態(tài)的改變特點，主張對于頜面骨折老年患者于一期單純行頜面部軟組織處理，術后1～2 w行頜面部骨折復位手術治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象為2005～2012年收治的49例老年頜面部骨折患者，男35例，女14例，年齡60～89歲，平均70.39歲。

1.2 致傷原因 49例患者中，交通事故傷27例(55.10%)，墜落傷12例(24.48%)，人為暴力傷6例(12.24%)，工傷4例(8.16%)。

1.3 骨折部位及類型 傷后行頜面部多排CT平掃+三維重建以明確診斷，并精確了解骨折線的位置及走向和骨折斷端是否有移位改變〔2〕。49例患者均為開放性骨折，鼻骨9例，下頜骨13例，上頜骨11例，上頜骨伴下頜骨6例，顴弓、顴骨5例，上、下頜骨伴顴弓、顴骨5例。

1.4 合并損傷 本組老年患者均為單純頜面部骨折伴軟組織損傷，無其他合并損傷。

1.5 治療 患者急診入院時，先行生命體征及全身狀態(tài)檢查并行顱腦CT、頜面部CT平掃+三維重建檢查，僅為單純頜面部骨折伴頜面軟組織損傷者收入我科治療，合并其他顱腦及系統(tǒng)疾病患者經(jīng)系統(tǒng)治療病情穩(wěn)定后可行?？浦委?。采取同期或分期手術，將頜面部軟組織修復及頜面部骨折切開復位內固定術相結合。分期手術一期僅行頜面部清創(chuàng)縫合術，待頜面部創(chuàng)口愈合良好，無感染癥狀后，術后1～2 w行頜面部骨折切口復位內固定術。根據(jù)患者骨折部位及骨折情況采取傳統(tǒng)頜面骨折復位內固定術，所有患者均采用微型鈦板內固定。

1.6 統(tǒng)計學分析 組間率的比較采用χ2檢驗。

1.7 結果 49例頜面部骨折患者中，22例患者行同期頜面部清創(chuàng)縫合、骨折復位內固定術(同期手術組)，27例患者行分期手術(分期手術組)。同期手術組術后骨折愈合遲緩3例，感染4例;由于老年患者凝血機制障礙，臥床時間較長，發(fā)生下肢靜脈血栓1例;余患者均獲得滿意的咬合關系或頜骨關系。經(jīng)1～3年隨訪，治療效果良好。同期手術組出現(xiàn)并發(fā)癥6例，低于分期手術組的2例(P＜0.05)。

2 討論

研究表明，交通事故傷是頜面部骨折最常見的致傷原因〔3〕。交通事故導致頜面部外傷的嚴重性、復雜性日益加重，嚴重威脅著人類的健康。頜面部因暴露在人體表面，極易受到損傷，雖然不如顱腦、腹腔臟器等重要器官威脅生命，但由于對咀嚼、發(fā)音功能及面部外觀的破壞，以及畸形導致的社會心理障礙，其后果遠遠重于身體其他部位的損傷〔4，5〕。

由于頜面部血供豐富，傷后出血較多，休克發(fā)生率高，面下三分之一骨折時可因舌體抬高、口底血腫等因素引起上呼吸道阻塞和窒息，昏迷患者口腔鼻腔血塊、嘔吐物反流誤吸也易引起呼吸道阻塞。同時，頜面部腔竇多，損傷后易發(fā)生感染及感染擴散。在患者條件允許的情況下，手術盡可能早期進行，所以對于一般頜面部骨折患者均采取同期軟組織修復及頜面部骨折復位內固定術。頜面部骨折合并顱腦損傷十分常見，沈海平等〔6〕認為在治療腦外傷同時可行頜面部骨折復位主張除了預后特別嚴重的顱腦損傷，伴發(fā)的頜面部骨折均可為急診手術的適應證。

老年人由于礦物質丟失嚴重，常伴有不同程度的骨質疏松，創(chuàng)傷后易發(fā)生骨折;老年各臟器的功能狀態(tài)隨年齡增加而降低，在遭受創(chuàng)傷后表現(xiàn)為應激能力減退，機體內環(huán)境穩(wěn)定性減弱，代償功能差，創(chuàng)傷后易發(fā)生身體功能紊亂;老年人體液免疫和細胞免疫功能均下降，創(chuàng)傷后抵御能力降低，易導致感染;常伴有全身系統(tǒng)性疾病，包括高血壓，糖尿病，冠心病和肺氣腫等，如果骨折治療時未能同時治療這些全身系統(tǒng)疾病，可導致嚴重并發(fā)癥的發(fā)生，甚至危及生命;老年創(chuàng)傷患者由于生理功能的退化，一般創(chuàng)傷都比較重，預后較差，而且死亡率極高。對于創(chuàng)傷導致頜面部骨折的老年患者，由于其全身功能衰退，在經(jīng)受頜面外傷的初次創(chuàng)傷后，對手術及二次創(chuàng)傷的承受能力更低下，所以創(chuàng)傷后同時行頜面部軟組織修復及頜面骨折復位內固定術，對老年患者損傷極大。老年人體質弱，對麻醉藥物耐受差，術后恢復慢，且易誘發(fā)心腦血管疾病〔7〕，所以對于老年患者創(chuàng)傷初期應選擇相對簡單的麻醉方式。

我們主張對于頜面部骨折的老年患者一期行頜面部清創(chuàng)縫合術，于傷后1～2 w進行頜面部骨折復位內固定術。據(jù)文獻報道，此時患者病情相對穩(wěn)定，局部腫脹消退，骨痂尚未形成，便于復位固定，且經(jīng)臨床對比，傷后1 w內手術與2～4 w手術的實際結果無差異〔8〕。分期手術的優(yōu)點有以下幾方面:①頜面部血供豐富，傷后出血較多，休克發(fā)生率高，老年患者機體代償能力差，及時有效止血并關閉創(chuàng)口能減少休克的發(fā)生。②老年患者多數(shù)有全身系統(tǒng)疾病，創(chuàng)傷急性期行全麻手術，術后并發(fā)癥高，如僅行單純頜面軟組織修復，可考慮局部浸潤麻醉合并神經(jīng)阻滯麻醉。③一期修復軟組織時，由于未行頜面部大面積骨折斷端剝離，頜面部血運較好，抗感染能力強，且不易發(fā)生皮膚軟組織壞死、骨壞死等因組織缺血導致的并發(fā)癥。④由于手術分期，二次手術后面部腫脹消退均較一次手術術后快。⑤復雜的頜面部骨折常造成異常氣道，一期處理頜面部軟組織時將鼻腔通道恢復，可為二次手術麻醉時提供方便。⑥一期頜面部軟組織修復愈合后，行二次骨折復位手術時創(chuàng)口相當于I級切口，術后感染發(fā)生率底，骨壞死、骨不愈合等發(fā)生率均降低。⑦手術分期進行，行頜面骨折復位術術前患者心理及生理準備充分，術者可有充分時間根據(jù)影像報告等擬定詳細的手術治療方案。但分期手術住院時間長，可能將已縫合的創(chuàng)口再次切開，二次骨折復位術如傷后時間較長可導致骨畸形愈合。

老年患者圍術期注意事項:患者腎功能隨年齡增長而減退，對于經(jīng)腎臟排出的藥物，其用藥時間和劑量，在老年創(chuàng)傷病人中更應慎重考慮。對于創(chuàng)傷性老年患者更應注意營養(yǎng)，尤其在應激狀態(tài)下，必須攝入更多的蛋白質，以降低組織消耗、以免導致創(chuàng)傷愈合不良等后果。減少患者臥床時間，盡早恢復下床活動，減少臥床并發(fā)癥的發(fā)生。

總之，對于頜面部骨折的老年患者，初期救治頜面部僅行單純的軟組織處理，待患者傷情穩(wěn)定后，于傷后1～2 w進行頜面部骨折切開復位術，能有效減少術中及術后并發(fā)癥，并獲得良好的臨床效果，值得推廣。

1 沈海平，周建國，沈 燕.245例頜面部骨折急診手術救治的臨床評價〔J〕.北京口腔醫(yī)學，2003;11(1):31-2.

2 譚穎徽，李鵬飛.全面部骨折臨床診治〔J〕.中國實用口腔科雜志，2010;3(4):209-13.

3 Hogg N，Stewart T，Armstrong J.Epidemiology of maxillofacial injuries at trauma hospital in Ontario，Canada，between 1992 and 1997〔J〕.Traum，2000;49(3):425-32.

4 顧曉明.現(xiàn)代頜面創(chuàng)傷救治的基本原則〔J〕.中華口腔醫(yī)學雜，2001;36(2):85-7.

5 張 益，顧曉明.我國口腔頜面創(chuàng)傷外科的現(xiàn)狀及展望〔J〕.中華口腔醫(yī)學雜志，2001;36(2):88-90.

6 沈海平，周建國，沈 燕.245例頜面部骨折急診手術救治的臨床評價〔J〕.北京口腔醫(yī)學，2003;11(1):31-2.

7 邱蔚六.口腔頜面外科理論與實踐〔M〕.北京:人民衛(wèi)生出版社，1998:152-6.

8 張 凱，盧保金，徐 濤，等.顱面復雜骨折的手術治療〔J〕.中國美容醫(yī)學，2010;19(5):648-50.