左建林 李穎智 張明磊 王金成 高忠禮

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院骨科，吉林 長春 130033)

肩鎖關(guān)節(jié)由鎖骨遠端與肩峰內(nèi)面構(gòu)成。肩鎖關(guān)節(jié)的肩峰關(guān)節(jié)面凹陷，朝向前內(nèi)，與突起的鎖骨遠端關(guān)節(jié)面形成關(guān)節(jié)。肩鎖關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊比較松弛，由位于上、下、前、后四個方向的肩鎖韌帶所加強。關(guān)節(jié)內(nèi)有纖維軟骨盤，但常常不完整或缺如。由于肩鎖關(guān)節(jié)為微動關(guān)節(jié)(各個方向上的活動度在5～8度以下〔1〕)，又因其處于上肢帶骨的非顯要位置，肩鎖關(guān)節(jié)所受到的關(guān)注明顯少于其他關(guān)節(jié)。然而，肩鎖關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)運動，加上由于三角肌所產(chǎn)生的高剪切應(yīng)力和高壓力，肩鎖關(guān)節(jié)和纖維軟骨盤的退變在人生的第二個十年就開始了，并且隨著年齡的增長而逐漸加重。在成年的早期，肩鎖關(guān)節(jié)盤就變小，近似于殘跡了〔1〕。一些關(guān)于肩鎖關(guān)節(jié)的研究或報告了肩鎖關(guān)節(jié)的生理或病理解剖〔2～5〕;或報告了肩鎖關(guān)節(jié)的影像學(xué)特征〔6，7〕。但目前還沒有對兩者進行相關(guān)性研究的報道。本研究對老年人肩鎖關(guān)節(jié)進行兩者相關(guān)性研究，探討肩鎖關(guān)節(jié)終末期的解剖形態(tài)學(xué)特征以及相應(yīng)的影像學(xué)特征，從而為肩鎖關(guān)節(jié)退變性病變的診斷和治療提供理論依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 材料 36件肩鎖關(guān)節(jié)標本取自22具經(jīng)甲醛溶液固定的尸體。其中右側(cè)16件，左側(cè)20件。來源尸體中男8具(13件肩鎖關(guān)節(jié));女14具(23件肩鎖關(guān)節(jié))。年齡為69～95歲，平均(82±8.7)歲。剔除肩鎖關(guān)節(jié)表面的軟組織，保留肩鎖關(guān)節(jié)囊。分別保留長度為2～3 cm的鎖骨端和肩峰端，將肩鎖關(guān)節(jié)游離。

1.2 方法

1.2.1 影像學(xué)測量 首先對每個標本拍攝前后位和頭尾位的X線片。在上述X線片上測量關(guān)節(jié)間隙，骨贅和關(guān)節(jié)端的硬化。

1.2.2 解剖學(xué)觀察 尾側(cè)的肩鎖關(guān)節(jié)囊較頭側(cè)的肩鎖關(guān)節(jié)囊薄弱。因此在尾側(cè)貼近鎖骨端切開關(guān)節(jié)囊，使關(guān)節(jié)盤附著于肩峰端。觀察并記錄肩峰端和鎖骨端關(guān)節(jié)面以及關(guān)節(jié)盤的狀態(tài)，之后對關(guān)節(jié)面和關(guān)節(jié)盤的退變進行分級。

1.2.2.1 關(guān)節(jié)面的退變分級 1級:表淺退變，以水泡形成以及局限性剝脫為特征;2級:深層退變，以水泡形成，局限性剝脫以及穿透性潰瘍?yōu)樘卣?3級:大于50%關(guān)節(jié)面積的全厚軟骨缺損，軟骨下骨暴露。

1.2.2.2 關(guān)節(jié)盤退變的分級 1級:覆蓋整個關(guān)節(jié)面的關(guān)節(jié)盤;2級:覆蓋部分關(guān)節(jié)面的關(guān)節(jié)盤:3級:關(guān)節(jié)盤的殘跡(覆蓋關(guān)節(jié)面積＜20%)將關(guān)節(jié)面和關(guān)節(jié)盤劃分為5個面積相等的分區(qū)，它們分別是前區(qū)，后區(qū)，上區(qū)，下區(qū)和中區(qū)。觀察并記錄關(guān)節(jié)退變最嚴重的分區(qū)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS13.0軟件分別進行采用單因素方差分析，Kruskal-Wallis檢驗，Chi-Square檢驗。

2 結(jié)果

2.1 關(guān)節(jié)間隙 前后上下四個方向上的關(guān)節(jié)間隙分別為:(3.8±1.9)mm;(2.8±1.4)mm;(3.2±1.6)mm;(2.2±1.2)mm。單因素方差分析結(jié)果:F=7.026;P=0.000。進一步的配對t檢驗顯示四個部位的關(guān)節(jié)間隙差異均顯著，前方的關(guān)節(jié)間隙最寬，而下方的關(guān)節(jié)間隙最窄。

2.2 骨贅形成 在肩峰側(cè)，前方1級31件，2級4件，3級1件;后方1級35件，2級1件，3級0件;上方1級18件，2級11件，3級7件;下方1級26件，2級6件，3級4件。在鎖骨側(cè)，前方1級33件，2級3件，3級0件;后方1級33件，2級3件，3級0件;上方1級34件，2級1件，3級1件;下方1級29件，2級4件，3級3件。骨贅在肩峰側(cè)前后上下四個部位的分布差異顯著(P=0.000)，上下方的骨贅形成要多于前后方(P=0.000)。而在鎖骨側(cè)上述四個部位的骨贅形成無顯著差異(P=0.225)。從總體上看，肩峰側(cè)的骨贅形成要多于鎖骨側(cè)(P=0.010)。

2.3 解剖學(xué)的大體觀測結(jié)果 肩鎖關(guān)節(jié)肩峰側(cè)、鎖骨側(cè)關(guān)節(jié)面以及關(guān)節(jié)盤的具體退變分級情況:肩峰側(cè):Ⅰ級14件，Ⅱ級19件，Ⅲ級3件;鎖骨側(cè):Ⅰ級9件，Ⅱ級21件，Ⅲ級6件;關(guān)節(jié)盤:Ⅰ級7件，Ⅱ級18件，Ⅲ級11件。χ2檢驗顯示肩峰側(cè)與鎖骨側(cè)關(guān)節(jié)面的退變分級差異無顯著性(P=0.335)。在5個關(guān)節(jié)面分區(qū)中，無論在肩峰側(cè)還是在鎖骨側(cè)，下方分區(qū)都是退變最嚴重的部位(P=0.000)。

2.4 影像學(xué)表現(xiàn)與大體觀察測量結(jié)果的相關(guān)性分析 關(guān)節(jié)間隙與關(guān)節(jié)退變分級無相關(guān)性(r=0.258，P=0.093)。骨贅形成與關(guān)節(jié)退變分級的相關(guān)性分析顯示:肩峰側(cè)的骨贅形成與鎖骨側(cè)的關(guān)節(jié)退變分級顯著正相關(guān)(r=0.775，P=0.001);關(guān)節(jié)退變分級為3級的肩鎖關(guān)節(jié)的骨贅形成的數(shù)量要多于1級和2級分級的肩鎖關(guān)節(jié)(P=0.004)。而軟骨下骨的硬化與肩鎖關(guān)節(jié)的退變分級無相關(guān)性(P=0.164)。

3 討論

Edelson〔5〕研究了來源尸體年齡大于40歲的560例肩鎖關(guān)節(jié)干骨標本，發(fā)現(xiàn)肩鎖關(guān)節(jié)的退變具有比較恒定的形式。肩峰側(cè)的關(guān)節(jié)面在矢狀面上拉長，尤其在后方更為明顯。這一改變在73%的標本中發(fā)生在雙側(cè)，在單側(cè)改變的肩鎖關(guān)節(jié)，右側(cè)占64%。前后方向上的關(guān)節(jié)面拉長往往伴隨上下方向上的骨贅增生，尤其在肩峰關(guān)節(jié)面的后上象限。在鎖骨側(cè)，關(guān)節(jié)面向四周尤其在前后方向上擴展，以與肩峰側(cè)擴大的關(guān)節(jié)面相適應(yīng)。這些改變使肩鎖關(guān)節(jié)在形態(tài)上成為一個類似杵臼關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)。

Pennington等〔6〕發(fā)現(xiàn)隨著年齡的增長，肩鎖關(guān)節(jié)炎的影像學(xué)表現(xiàn)顯著增加，但無性別和左右側(cè)的差異。Lehtinen等〔7〕對74例類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者的148個肩鎖關(guān)節(jié)進行了為期15年影像學(xué)隨訪觀察，他們認為在類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者，關(guān)節(jié)間隙在男性＞7 mm，在女性＞5 mm是肩鎖關(guān)節(jié)炎性破壞的表現(xiàn)，而且破壞在關(guān)節(jié)的尾側(cè)部分重于頭側(cè)部分。

本文發(fā)現(xiàn)，解剖學(xué)和影像學(xué)的觀察和測量結(jié)果都支持肩鎖關(guān)節(jié)的下方區(qū)域是退變最嚴重的區(qū)域。肩鎖關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)線呈頭尾方向排列，由于上肢重力的作用，肩鎖關(guān)節(jié)的頭側(cè)為張力側(cè)，尾側(cè)為壓力側(cè)。因此，尾側(cè)部分的關(guān)節(jié)需要承擔(dān)更多的應(yīng)力，關(guān)節(jié)軟骨的退變更早且更重。本研究的發(fā)現(xiàn)是符合生物力學(xué)規(guī)律的，退變往往合并骨贅形成，如在膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎時關(guān)節(jié)邊緣尤其是內(nèi)側(cè)的骨贅，腰椎退變時，椎體邊緣的骨贅。骨贅是機體對關(guān)節(jié)局部高應(yīng)力的代償反應(yīng)，機體試圖通過增大關(guān)節(jié)的負重面積來分擔(dān)局部的高應(yīng)力。本文結(jié)果表明，肩鎖關(guān)節(jié)肩峰側(cè)的骨贅形成與關(guān)節(jié)退變呈顯著正相關(guān)，關(guān)節(jié)的退變越重，則骨贅的形成越多;而且在肩峰側(cè)，上下方向的骨贅形成多于前后方向。因此在臨床上醫(yī)生可以根據(jù)肩鎖關(guān)節(jié)下方關(guān)節(jié)間隙的狹窄程度以及關(guān)節(jié)頭尾側(cè)的骨贅增生情況來判斷關(guān)節(jié)的退變程度。如果患者存在肩鎖關(guān)節(jié)部位的疼痛，同時患者X線片上存在明顯的關(guān)節(jié)下方關(guān)節(jié)間隙的變窄以及關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成，那么該患者就很可能存在肩鎖關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)炎?？梢酝ㄟ^診斷性的封閉進一步診斷，并給予相應(yīng)的處理。

1 Shaffer BS.Painful conditions of the acromioclavicular joint〔J〕.J Am Acad Orthop Surg，1999;7(3):176-88.

2 Stine IA，Vangsness CT Jr.Analysis of the capsule and ligament insertions about the acromioclavicular joint:a cadaveric study〔J〕.Arthroscopy，2009;25(9):968-74.

3 Salzmann GM，Paul J，Sandmann GH，et al.The coracoidal insertion of the coracoclavicular ligaments:an anatomic study〔J〕.Am J Sports Med，2008;36(12):2392-7.

4 Terry GC，Chopp TM.Functional anatomy of the shoulder〔J〕.J Athl Train，2000;35(3):248-55.

5 Edelson JG.Patterns of degenerative change in the acromioclavicular joint〔J〕.J Bone Joint Surg Br，1996;78(2):242-3.

6 Pennington RG，Bottomley NJ，Neen D，et al.Radiological features of osteoarthritis of the acromiclavicular joint and its association with clinical symptoms〔J〕.JOrthop Surg，2008;16(3):300-2.

7 Lehtinen JT，Lehto MU，Kaarela K，et al.Radiographic joint space in rheumatoid acromioclavicular joints:a15 year prospective follow-up study in 74 patients〔J〕.Rheumatology，1999;38(11):1104-7.