尚滌非 孫素英 (長春一諾眼科醫(yī)院，吉林 長春 130041)

曲安奈德注射液(TA)可用于治療多種原因引起的黃斑水腫，減少眼內新生血管的形成，抑制增殖性視網(wǎng)膜脫離病變發(fā)生，在嚴重葡萄膜炎、視網(wǎng)膜壞死、外傷眼內炎等疾病治療中取得較理想效果〔1〕。我院近年來采用玻璃體腔注射TA，觀察其在玻璃體手術中協(xié)助辨別和清除殘留玻璃體皮質的作用。

1 對象與方法

1.1 一般資料 2010～2011年，我院收治玻璃體手術及黃斑水腫患者共258例，男143例，女115例;年齡16～82歲。分為玻璃體手術組242例;各種血管性眼部疾病所致黃斑水腫患者，行玻璃體腔注射16例，為玻璃注射組。

1.2 方法 玻璃體手術組使用美國STORZ玻璃體切割儀，行三通道切口的玻璃體切割手術。切除大部分玻璃體后，眼內注射TA混懸液1～2 mg，TA混懸液與殘存的玻璃體的皮質接觸，清晰辨別和清除殘留玻璃體的皮質界限，將玻璃體清除干凈。其余步驟按照相應疾病治療需要的常規(guī)手術步驟進行操作。21例以硅油作為填充物，填充后將TA直接注入硅油中，玻璃體腔注射灌注液和惰性氣體，玻璃體腔殘留約1 mg TA。術后囑患者側臥，避免藥物沉積于黃斑區(qū)。隨訪時間1～2年。

玻璃體注射組16例黃斑水腫患者在手術顯微鏡下進行。注射前結膜囊點碘必舒眼藥水，眼部常規(guī)消毒，1 ml注射器取0.1 ml TA，注射用水稀釋至0.4 ml，開瞼器開瞼，于距角膜緣3.5 mm 12點位，平坦部4號針頭注入玻璃體腔，觀察眼壓。隨訪時間0.5～1年。

2 結果與討論

玻璃體手術組病例手術中注射TA，使藥物附著玻璃體后界膜，藥物附著238只眼，后皮質殘留患者術中按上述方法一次形成后脫離，成功率99%。其中糖尿病高血壓玻璃體積血171例(71%)，眼外傷球內異物32例(8%)，高度近視視網(wǎng)膜脫離28例(7%)，視網(wǎng)膜血管炎7例(2%);4例患者因緊密粘連，為防止并發(fā)癥無法造成后脫離，主要用于玻璃體手術中應用TA幫助術者快速清晰的辨認玻璃體及迅速完成玻璃體后脫離，玻璃體后皮質清楚徹底，同時節(jié)約手術時間，減少術后因玻璃體殘留導致增殖性視網(wǎng)膜脫離而行再次手術的風險;玻璃體殘留TA，緩解術后炎性反應。

筆者采用玻璃體內注射TA治療黃斑水腫，經(jīng)臨床觀察和定期跟蹤隨訪視網(wǎng)膜形態(tài)和功能變化，同時還對治療前后的最佳矯正視力、檢測黃斑光學相干斷層掃描(OCT)測量檢查、眼底熒光造影及眼壓的變化等都做了詳細的觀察，熒光造影顯示黃斑區(qū)熒光滲漏減少甚至部分患者無滲漏。黃斑區(qū)視網(wǎng)膜功能有較大的改善，視網(wǎng)膜光敏感度特別是在中央范圍內顯著提高。大部分患者黃斑水腫消退，視力均比術前提高。

TA是一種長效的糖皮質激素衍生物，主要藥理作用為降低內皮細胞通透性，穩(wěn)固血-視網(wǎng)膜屏障，近年來被用于治療多種視網(wǎng)膜血管障礙(如視網(wǎng)膜靜脈阻塞、糖尿病視網(wǎng)膜病變等)所致的黃斑水腫〔2〕。尤其是采用玻璃體腔內給藥，可以有效透過血眼屏障，藥物能夠直接作用于病變處，避免全身應用糖皮質激素的副作用。這種非水溶性甾體長效糖皮質激素，是微細顆粒的混懸液，能抑制細胞免疫，減輕炎癥及早期毛細血管的擴張，維持毛細血管的通透性，穩(wěn)定血房水屏障，并限制纖維蛋白滲出，抑制成纖維細胞分化、色素上皮細胞增殖;同時抑制血管外基質的轉換，誘導血管內皮細胞功能改變或死亡，間接促進炎癥細胞抗血管生成的刺激因子，并阻止巨噬細胞形成相關因子的活性，從而防止新生血管形成〔3〕。

在眼部給藥時，首先觀察到了玻切手術中TA的優(yōu)點:①能幫助術者快速完全清晰的辨認玻璃體皮質或迅速完成玻璃體后脫離，節(jié)約手術時間;②無需全身應用激素，以防全身應用激素造成的全身副損傷，術后只給予抗生素3 d靜點;③價格低廉，經(jīng)濟，能為大多數(shù)患者接受。手術中還應注意的是玻璃體切割頭或硅膠管頭經(jīng)常伸到視盤側并用150 mmHg負壓，這樣玻璃體后皮質隱約可見從視網(wǎng)膜表面升起。在此過程中為了發(fā)現(xiàn)玻璃體后皮質，切割頭不適當?shù)倪\動就可導致并發(fā)癥(如視網(wǎng)膜裂孔的形成)，筆者術中切除中間玻璃體后注入TA，藥物白色顆粒附于透明的玻璃體皮質，使后極部玻璃體清晰可辨，用低負壓即可完成玻璃體后脫離。在手術中遇到單純下方及后極部薄紗樣大片前膜或視網(wǎng)膜靜脈周圍炎尚未形成后脫離，反復3次TA注入玻璃后皮質，最后形成玻璃體后脫離。另外，用玻切頭制造玻璃體后脫離可以不從視盤，而從所發(fā)現(xiàn)的任一后極部玻璃體裂口開始。此外，對于周邊部的玻璃體，TA顆粒黏附后也能清楚顯示，使術者能夠較為安全徹底地切除殘留皮質，減少術后并發(fā)癥，同時大大縮短手術時間。國外學者也認為尤其是格子樣變性附近的玻璃體，分為多層，不用TA很難分清，用TA能幫助術者快速分辨玻璃體，節(jié)約手術時間。有極少數(shù)顆粒殘留于視網(wǎng)膜周邊，本組未做特殊處理?；颊咝g后無高眼壓和其他并發(fā)癥。總之，TA在眼科臨床應用中無論從效果還是從經(jīng)濟方面均值得推廣和使用。

1 冷云霞，李松峰.曲安奈德在難治性黃斑水腫的應用〔J〕.國外醫(yī)學·眼科分冊，2004;28(5):330-3.

2 張 明，張軍軍.曲安奈德玻璃體視網(wǎng)膜手術中應用〔J〕.中華眼底病雜志，2005;21(4):226-8.

3 徐海峰，黃曉光.玻璃體內注射曲安奈德治療黃斑水腫〔J〕.中華眼底病雜志，2005;21(4):205-8.