馬銘澤 王雁德 陳 韜 羅 萍 (吉林大學(xué)第二醫(yī)院腎病內(nèi)科，吉林 長春 3006)

臨床上依靠糖尿病史及蛋白尿即診斷糖尿病腎病的病例有許多，而糖尿病腎病合并非糖尿病腎臟病變的病例亦與日俱增，當(dāng)糖尿病患者存在非糖尿病腎損害的臨床跡象時應(yīng)及早行腎活檢等進一步檢查，避免相關(guān)疾病的誤診漏診。

1 臨床資料

患者，男，54歲。4年前無明顯誘因出現(xiàn)多飲、多食、多尿，化驗空腹血糖10.4 mmol/L，自行口服降糖藥物，血糖控制良好。半年前出現(xiàn)雙下肢水腫，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院化驗?zāi)虻鞍?+，改為甘精胰島素注射液4 U睡前皮下注射。2個月前上述癥狀加重，同時發(fā)現(xiàn)尿中泡沫增多，于外院診斷為“2型糖尿病、糖尿病腎病”，給予降尿蛋白、調(diào)節(jié)血糖、降壓治療后病情略好轉(zhuǎn)，仍有大量蛋白尿。既往高血壓病史4年。入院查體:血壓140/90 mmHg，雙下肢中度水腫，余無異常。實驗室檢查:尿蛋白3+，24 h尿蛋白定量6.5 g，尿潛血2+，尿紅細胞28.1/HPF，血尿定位檢查示:紅細胞異形率75%。血Glu 5.58 mmol/L，ALT 21 U/L，AST 23 U/L，TG 0.9 mmol/L，CHO 11.44 mmol/L，LDL 7.06 mmol/L，Apo-B 190.9 mg/dl，Lp(a)479.3 mg/L，BUN 1.86 mmol/L，Scr 72.1 μmol/L，UA 935 μmol/L;血免疫球蛋白定量測定:IgG 6.83 g/L，IgA 3.20 g/L，IgM 1.540 g/L，補體 C3 117.0 mg/dl，補 體 C4 32.10 mg/dl，CRP 0.22 mg/dl;ANCA(－);血輕鏈λ 454.00 mg/L，血輕鏈κ 754.00 mg/L。腎臟彩超:雙腎輪廓清晰，雙腎體積、實質(zhì)、集合系統(tǒng)及血流未見異常。眼底檢查:網(wǎng)膜散在片狀出血、滲出伴微血管瘤。腎臟病理檢查:光鏡示全片共約見34個腎小球，部分腎小球體積增大，2個小球呈缺血性硬化，其中1個伴纖維性新月體形成，未見粘連;腎小球系膜細胞彌漫性輕至中度增生，局灶節(jié)段性重度增生，系膜基質(zhì)增多，部分呈結(jié)節(jié)樣改變，毛細血管壁增厚、僵硬，大部分襻開放尚可;腎小管上皮細胞輕度顆粒樣變性，小灶狀萎縮;腎間質(zhì)小灶狀纖維化及炎細胞浸潤;小動脈無著變;PAM+Masson染色可見節(jié)段性釘突，未見雙軌，上皮下及系膜區(qū)可見嗜復(fù)紅物質(zhì)沉積;免疫熒光:腎小球內(nèi)IgG、C3(+－)及Fib(+)呈顆粒狀沿毛細血管襻沉積，余IgA、IgM、C4、C1q均陰性;電鏡:腎小球基底膜彌漫性均質(zhì)增厚、節(jié)段性釘突樣增生，系膜細胞和基質(zhì)中度增生伴結(jié)節(jié)狀硬化，上皮下多數(shù)塊狀電子致密物沉積，上皮足突廣泛融合，腎小管上皮空泡變性;腎間質(zhì)無明顯病變。診斷:結(jié)節(jié)性糖尿病腎病合并膜性腎?、瘛蚱凇＝o予潑尼松聯(lián)合環(huán)孢素A治療10個月，近1年隨訪，24 h尿蛋白定量波動于0.14～0.52 g;血漿ALB波動于35～40 g。

2 討論

本例患者為中年男性糖尿病腎病，伴大量蛋白尿、水腫、脂代謝紊亂、高血壓及腎性血尿等表現(xiàn)，腎活檢病理符合糖尿病腎病及膜性腎病特點。糖尿病腎病的腎臟病理改變主要是以腎小球系膜區(qū)無細胞性增寬或結(jié)節(jié)性病變、腎小球毛細血管基底膜增厚為特征〔1，2〕。本病例有腎小球系膜細胞輕至重度增生、系膜基質(zhì)增多，伴有毛細血管壁增厚、僵硬，可見釘突形成，上皮下可見嗜復(fù)紅物質(zhì)沉積等膜性腎病改變，但是糖尿病腎病合并膜性腎病并不常見。

臨床上已明確診斷糖尿病腎病時不主張腎活檢。但是當(dāng)糖尿病合并非糖尿病腎損害的臨床表現(xiàn)時應(yīng)該考慮行腎活檢進一步明確，主要包括:(1)DM病程短于5年(2型可能與腎病同時起病)，同時合并有大量蛋白尿〔3〕;(2)腎功能迅速惡化——急性腎衰竭;(3)血尿明顯;(4)腎病與糖尿病其他并發(fā)癥不平行(視網(wǎng)膜病變、心血管及周圍神經(jīng)病變);(5)大量蛋白尿或腎功能不全時血壓正常;(6)無大量蛋白尿即出現(xiàn)慢性腎衰竭，或大量蛋白尿多年腎功能卻仍然正常。

非糖尿病腎病腎臟病變的種類繁多，包括原發(fā)性腎小球腎炎及小管間質(zhì)病變，同時還包括狼瘡性腎炎、高血壓性腎損害、過敏性紫癜、腎淀粉樣變性、輕鏈腎病等繼發(fā)性腎臟病變。糖尿病腎病和非糖尿病腎病腎臟病變作為兩類不同起因的腎臟疾病，它們是獨立的兩種疾病抑或二者之間存在協(xié)同作用?當(dāng)前的相關(guān)研究還不能給出確切答案。因此，由于糖尿病腎病和非糖尿病腎病腎臟病變的發(fā)病機制、治療方法及預(yù)后不盡相同，所以，盡早從糖尿病合并腎損害的患者中鑒別出非糖尿病腎臟病變至關(guān)重要。同時，對于糖尿病腎病患者腎活檢的指征把握上臨床醫(yī)生觀點亦不盡相同，大多數(shù)臨床醫(yī)生對于糖尿病合并腎臟損害時實施腎活檢略顯保守，從而導(dǎo)致此類患者腎活檢執(zhí)行率不高〔4〕。所以，合理適當(dāng)?shù)姆艑捘I活檢的指征是提高非糖尿病腎損害檢出率的一個重要手段，同時也可以進一步指導(dǎo)腎臟原發(fā)病的治療，從而起到穩(wěn)定甚至逆轉(zhuǎn)腎臟功能的作用，由此改善患者的遠期預(yù)后〔5〕。

1 KDOQI.KDOQI clinical practice guidelines and clinical practice recommendations for diabetes and chronic kidney disease〔J〕.Am J Kidney Dis，2007;49(2Suppl 2):S12-S154.

2 International Expert Committee.International Expert Committee report on the role of the A1C assay in the diagnosis of diabetes〔J〕.Diabetes Care，2009;32(7):1327-34.

3 Zhou J，Chen X，Xie Y，et al.A different diagnostic model of diabetic nephropathy and non-diabetic renal diseases〔J〕.Nephrol Dial Transplant，2008;23(6):1940-5.

4 劉 巖，肖 笑，鐘小仕，等.糖尿病患者合并腎臟損害的腎活檢病理與臨床研究〔J〕.中華腎臟病雜志，2006;22(1):19-22.

5 劉志紅，張 波，李磊石，等.糖尿病腎病合并非糖尿病腎臟病變的臨床病理分析〔J〕.中華老年多器官疾病雜志，2002;1(3):180-3.