石明國 楊占輝 毛守奎 王軍輝 王 偉 (北京市門頭溝區(qū)醫(yī)院骨科，北京 102300)

人工髖關(guān)節(jié)置換治療髖關(guān)節(jié)疾患技術(shù)成熟，有長期良好的臨床療效，材料與技術(shù)不斷改進，手術(shù)范圍逐漸擴大。本文對1991年1月至2010年6月獲得隨訪的98例髖部骨折行關(guān)節(jié)置換的患者的臨床療效進行分析。

1 材料與方法

1.1 對象 本組98例，男43例，女55例，年齡57～93歲，平均65.8歲，股骨頸骨折81例，粗隆間骨折17例，半髖置換26例，全髖置換72例，左髖57例，右髖41例。隨訪采用信件和電話，到院體檢和拍X光片等方式進行，通過Harris髖關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn)進行評估(功能47分，疼痛44分，關(guān)節(jié)活動5分，畸形4分，總分100分，獲得90～100分為優(yōu)，獲80～89分為良，70～79分為可，＜70分為差)。隨訪時間平均7年6個月(1～15年)。

1.2 手術(shù)方法 采用后外側(cè)切口56例，切口長約10～25 cm。采用微創(chuàng)髖關(guān)節(jié)前外側(cè)切口42例，切口長約7～10 cm。前外側(cè)切口按標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)操作規(guī)程進行手術(shù)，將部分臀中肌自大轉(zhuǎn)子附著點處進行剝離，切除前關(guān)節(jié)囊，暴露股骨頸及髖臼外緣。剪斷股骨頭韌帶，取出股骨頭，截骨并保留1 cm左右的股骨距，清理髖臼邊緣，全髖關(guān)節(jié)置換者，用髖臼銼以前傾15°，外翻40°打磨髖臼并選擇相應(yīng)型號進行骨水泥或生物學(xué)固定。然后調(diào)整術(shù)野，暴露股骨頸，用髓腔銼擴髓，骨水泥或生物學(xué)安裝人工假體柄并復(fù)位。術(shù)后常規(guī)放置負(fù)壓引流管?；贾┒∽址烂撐恍３滞庹怪辛⑽?，術(shù)后3 d拔除引流管，作殘端培養(yǎng)，髖關(guān)節(jié)X線片觀察假體位置。術(shù)后根據(jù)患者具體情況1～3 w下地扶拐行走。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS11.0軟件進行分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗;計量資料用±s表示，組間比較采用t檢驗。

2 結(jié)果

2.1 療效評定 按Harri評分標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)(≥90分)42例，良(80～89分)47例，尚可(70～79分)5例，差(＜70分)4例。全髖關(guān)節(jié)置換組優(yōu)良率(95.77%)高于人工股骨頭置換組(77.78%)。

2.2 股骨頸骨折與粗隆間骨折的療效比較 股骨頸骨折優(yōu)良率(92.59%)與粗隆間骨折(82.35%)比較無統(tǒng)計學(xué)差異(χ2=0.752，P=0.386)。

2.3 小切口組與傳統(tǒng)切口手術(shù)組相比 42例小切口組平均長度8.61 cm(7～10 cm);平均手術(shù)時間0.89 h(0.8～1.5 h)，術(shù)中出血量150.14 ml(120～200 ml)，術(shù)中未輸血;術(shù)后24 h引流量150 ml(150～250 ml)，無切口感染。56例傳統(tǒng)切口平均長度18.94 cm(16～30 cm);手術(shù)時間平均2.00 h(2～2.5 h);術(shù)中失血量200.29 ml(150～300 ml);術(shù)后24 h引流量200 ml(150～350 ml)術(shù)后1例傷口感染。兩組比較差異顯著(均P＜0.01)。

2.4 骨水泥固定與非骨水泥固定 兩組平均隨訪時間相仿，骨水泥組優(yōu)良率(89.13%)與非骨水泥組(92.31%)比較無統(tǒng)計學(xué)差異(χ2=0.037，P=0.847)。

2.5 術(shù)后并發(fā)癥 1例感染假體取出，放棄治療;1例中心性脫位行全髖關(guān)節(jié)再置換;1例假體松動異位骨化髖關(guān)節(jié)融合僵直，未行處理;1例假體松動假體柄穿破骨皮質(zhì)，感染形成慢性竇道，假體取出后骨水泥填充曠置6個月，股骨近端髓腔閉死，股骨近端開窗后行全髖關(guān)節(jié)再置換;16例出現(xiàn)術(shù)后疼痛，1例出現(xiàn)深靜脈血栓形成，經(jīng)治療6個月恢復(fù)正常，本組病例未出現(xiàn)肺栓塞等并發(fā)癥。

3 討論

股骨頸及粗隆間骨折后非手術(shù)治療長期臥床并發(fā)癥多，傷殘率及病死率高。Davidson等〔1〕報告一組老年患者髖部骨折經(jīng)非手術(shù)治療后1年死亡率為26%，對存活者隨訪1～2年后發(fā)現(xiàn)有疼痛者為27%，而功能受限達60%。由于內(nèi)科疾患手術(shù)耐受力差，因此選擇創(chuàng)傷小，在短時間內(nèi)恢復(fù)行走能力，減少并發(fā)癥，降低病死率，手術(shù)治療老年髖部骨折是主要治療手段。是內(nèi)固定還是選關(guān)節(jié)置換目前尚有爭議。

半髖術(shù)后并發(fā)癥較多，但對新鮮骨折，傷前髖臼沒有嚴(yán)重的病損，高齡患者為節(jié)省手術(shù)時間，保證手術(shù)安全可考慮行半髖。陳舊骨折，由于肌肉萎縮，軟組織攣縮，關(guān)節(jié)僵硬和骨質(zhì)疏松，髖臼多有不同程度的改變，人工金屬頭加重髖臼損傷，術(shù)后癥狀加重，影響療效，易行全程髖關(guān)節(jié)置換為佳。人工股骨頭置換是治療高齡粉碎性股骨轉(zhuǎn)子間骨折的理想選擇〔2〕。

小切口已逐漸替代了傳統(tǒng)大切口，避免了術(shù)中剝離大，肌肉組織損傷出血，降低了手術(shù)風(fēng)險性，減少了靜脈血栓的發(fā)生。保留外旋肌群，后方關(guān)節(jié)囊，大轉(zhuǎn)子，臀肌等重要組織結(jié)構(gòu)，有利于早期功能恢復(fù)。切口全長約6～10 cm，前外側(cè)肌間隙入路微小切口全髖置換術(shù)是一種安全有效的手術(shù)方式〔3〕。術(shù)后感染的機會相應(yīng)下降。選擇小切口應(yīng)根據(jù)手術(shù)技術(shù)和病人的具體條件而定，手術(shù)技術(shù)不熟練、臨床經(jīng)驗不足往往會導(dǎo)致手術(shù)的時間延長，出血量增加，加重創(chuàng)傷，最終會違背手術(shù)的初衷陷于失敗的境地，甚至得到和預(yù)期相反的結(jié)果〔4〕。近幾年生物固定逐步替代了骨水泥固定髖關(guān)節(jié)假體，認(rèn)為纖維組織和骨組織長入多孔表面假體中能達到牢固的固定，防止假體松動〔5〕。臨床近期療效滿意。生物固定長期應(yīng)用松動率有逐漸增加的趨勢，因而，采用何種固定方式尚有爭議。筆者認(rèn)為對于高齡骨質(zhì)疏松嚴(yán)重，骨髓腔增寬的患者，在充分掌握骨水泥的固定技術(shù)的前提下，采用骨水泥固定仍然是有效的固定方法。對于年輕骨質(zhì)條件的患者，由于要考慮假體使用壽命，以及減少翻修手術(shù)的困難，非骨水泥生物固定更為適宜。

術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥主要由于術(shù)前沒有嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，手術(shù)方式及假體選擇不當(dāng)而造成，對圍術(shù)期沒有認(rèn)真重視，也是造成并發(fā)癥發(fā)生的可能因素。

術(shù)后感染有諸多因素，醫(yī)源性原因:器械消毒，手術(shù)室清潔度，手套破損，人員流動性等原因。內(nèi)在原因:潛在感染灶，免疫力低下等。術(shù)前尿失禁和褥瘡，分析此乃是假體感染高危因素〔6〕。一旦感染不易診斷，治療困難，療效極差，是醫(yī)生和患者都不愿看到的。急性感染發(fā)生多與手術(shù)相關(guān)，遲發(fā)感染主要是血源性傳播所致。急性感染采用清創(chuàng)、灌洗和靜脈抗生素是有效治療方法;而遲發(fā)感染采取積極的態(tài)度，取出假體及骨水泥，抗生素骨水泥填充曠置，二期假體再植入能取得滿意的效果。

脫位是第二常見的并發(fā)癥，技術(shù)失誤和髖關(guān)節(jié)周圍軟組織不平衡，假體位置不當(dāng)，尤其是髖臼與脫位相關(guān)最大。假體松動是造成人工髖關(guān)節(jié)置換失敗的最主要原因，松動后又會造成諸多并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后假體周圍骨折也有增長趨勢，發(fā)生率變化很大，0.1～18%〔7〕。本研究結(jié)果分析疼痛可能與假體松動、髖臼磨損、人工股骨頭直徑不匹配、髖關(guān)節(jié)周圍肌群孿縮、術(shù)后功能鍛不當(dāng)有關(guān)。

總之，人工髖關(guān)節(jié)置換的并發(fā)癥仍然是影響治療效果的主要原因，仍需進一步研究。

1 Davidson CW，Merrilees ML，Wilkinson TJ，et al.Hip fracture mortality and morbidity——can we do better〔J〕.N Z Med J，2001;114(1136):329-32.

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3 孫永建，裴國獻，姜曉銳，等.前外側(cè)肌間隙入路微創(chuàng)小切口全髖置換術(shù)治療老年股骨頸骨折的臨床研究〔J〕.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2010;25(6):487-9.

4 陳文治，王君鰲，葛洪慶，等.人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的小切口運用〔J〕.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2004;6(11):1293-4.

5 Galante J，Rostoker W，Lueck R，et al.Sintered fiber metal composites as a basis for attachment of implants to bone〔J〕.Bone Joint Surg(Am)，1971;53(1):101-14.

6 Ainscow DA，Denham RA.The risk of haematogenous infection in total joint replacements〔J〕.J Bone Joint Surg Br，1984;66(4):580-2.

7 榮國威.假體周圍骨折:流行病學(xué)與將來的規(guī)劃〔J〕.創(chuàng)傷骨科論壇雜志，2012;41(1):96-8.