朱煥春

河南駐馬店市中心醫(yī)院神經(jīng)外二科 駐馬店 463000

老年性慢性硬膜下血腫起病過程隱匿，早期常無明顯臨床癥狀，發(fā)現(xiàn)癥狀時(shí)，血腫量多已很大，需外科手術(shù)治療，恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式，是取得滿意效果的關(guān)鍵。常用的手術(shù)方法有鉆孔引流術(shù)或骨瓣開顱血腫清除術(shù)，各有利弊。我科采用小骨窗開顱手術(shù)，吸收了二者的優(yōu)點(diǎn)，避免了二者的弊端，效果良好。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組38例，男23例，女15例；年齡60～89歲，平均71歲。頭部有明確輕度外傷史21例，無明確外傷史17例。病程3周～6個(gè)月。

1.2 臨床表現(xiàn) 癡呆、反應(yīng)遲鈍、表情淡漠29例，肢體無力17例，記憶力減退16例，頭痛、頭暈13例，惡心、嘔吐10例。1.3 輔助檢查 全組病例均行頭顱CT 掃描和（或）頭顱MRI檢查確診。血腫部位：額顳枕12 例，額顳頂枕26 例。雙側(cè)血腫5例，單側(cè)血腫33例。血腫量90～160mL。

1.4 手術(shù)方法 能配合者可選擇局麻。不配合者可選擇基礎(chǔ)麻醉加局麻。根據(jù)頭顱CT 或MRI所示血腫部位，確定手術(shù)切口位置。一般選擇近血腫中心部位，盡量使手術(shù)切口位于發(fā)際內(nèi)，切口長(zhǎng)約5cm，利多卡因局部侵潤(rùn)麻醉頭皮各層，全層切開頭皮，剝離骨膜，牽開器牽開，暴露顱骨。鉆骨孔，用咬骨鉗擴(kuò)大骨窗2cm×3cm，骨蠟止血，懸吊硬腦膜于骨窗周骨膜上。“十”切開硬腦膜，若有包膜，在可視范圍內(nèi)行包膜部分切除。緩慢放出液化血水，用剪有3～5個(gè)側(cè)孔的硅膠引流管，向不同方向置入血腫腔內(nèi)，生理鹽水反復(fù)沖洗，盡量排出殘余絮狀物和凝血塊，直至沖洗液清亮［1］。分別向額部、枕部方向置入剪有3～5個(gè)側(cè)孔的硅膠引流管各一條，分別從切開兩側(cè)端另外打孔引出，固定。間斷縫合硬腦膜，但不要嚴(yán)密縫合。術(shù)后無需顱骨修補(bǔ)。分層縫合頭皮。再?gòu)恼聿糠较蛞鞴芫徛⑷肷睇}水，待顱內(nèi)積氣排空，生理鹽水從額部方向引流管排出時(shí)，閉管。外接閉式引流袋。

1.5 術(shù)后治療 常規(guī)行止血、應(yīng)用神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物及神經(jīng)功能恢復(fù)鍛煉、對(duì)癥處理等治療。盡量多補(bǔ)充生理鹽水，不用脫水藥物。鼓勵(lì)多飲水，鼓勵(lì)吹氣球。根據(jù)受壓腦組織膨復(fù)情況，術(shù)后3～5d拔除引流管。一般先拔除枕部方向引流管。1～2d后再拔除額部方向引流管。最遲1周內(nèi)全部拔除。

2 結(jié)果

治愈38例，均無血腫殘留，腦受壓、移位緩解。其中，腦膨復(fù)良好者21例，留有少量硬膜下積液者17例，但臨床癥狀均基本消失。手術(shù)后1 月復(fù)查，殘留硬膜下積液均無增多。其中有9例較出院時(shí)明顯減少。

3 討論

慢性硬膜下血腫是老年人常見的顱內(nèi)疾病，約占顱內(nèi)血腫的10%，多數(shù)有輕微外傷史，病程在3周以上，有的長(zhǎng)達(dá)數(shù)月［2］。本組患者多在3月以內(nèi)。慢性硬膜下血腫的發(fā)生與老年人的生理特點(diǎn)有關(guān)，如腦萎縮致橋靜脈張力高、顱內(nèi)壓低、動(dòng)脈硬化、血管脆性增加、抗凝治療等。輕微的外傷便可引起血管破裂出血且不易自止，血液集聚于硬膜下腔，形成血腫。通過纖維蛋白降解產(chǎn)物（fibrin degradation product，F(xiàn)DP）測(cè)定，發(fā)現(xiàn)血腫液內(nèi)高于血液含量。FDP 是纖溶酶作用于纖維蛋白的多肽碎片，血腫液高濃度FDP 會(huì)引起血腫外膜中毛細(xì)血管和小靜脈不斷出血使血腫逐漸增多，血腫腔內(nèi)有新鮮血液又產(chǎn)生更多的FDP，如此形成惡性循環(huán)，血腫逐漸擴(kuò)大。手術(shù)中應(yīng)徹底沖洗，充分引流，盡可能將FDP沖洗干凈，阻斷惡性循環(huán)鏈，以防術(shù)后復(fù)發(fā)。本組小骨窗開顱手術(shù)，無復(fù)發(fā)病例，原因如下：（1）骨窗緣骨蠟止血并懸吊硬腦膜，止血徹底完善；（2）有足夠空間，在可視范圍內(nèi)行包膜部分切除，方便置管沖洗操作；（3）手術(shù)時(shí)緩慢放出液化血水，減壓緩慢，避免了顱內(nèi)壓驟降引起硬腦膜與顱骨間小血管撕裂和腦血管損傷破裂出血的危險(xiǎn)；（4）剪有3～5個(gè)側(cè)孔的硅膠引流管，向不同方向置入血腫腔內(nèi)，可捅破多血腫腔的分隔膜，生理鹽水反復(fù)沖洗，盡量排出殘余絮狀物和凝血塊，直至沖洗液清亮，阻斷FDP 惡性循環(huán)鏈；（5）分別向額部、枕部方向置入剪有3～5個(gè)側(cè)孔的硅膠引流管各一條，能引流充分。術(shù)后先拔除枕部方向引流管。1～2d后再拔除額部方向引流管。腦組織在重力作用下逐漸由下向上膨起，擠壓血腫腔內(nèi)血性液流向血腫腔上方（額部），從引流管側(cè)孔排出顱外。同時(shí)顱內(nèi)少量積氣在腦組織擠壓下壓力高于大氣壓，也從引流管排出體外。故此種放置引流管的方法在不妨礙血性液排出的同時(shí)而有利于氣體的排出；（6）間斷縫合硬腦膜，但不要嚴(yán)密縫合，使部分開放的硬腦膜及包膜，起到進(jìn)一步向頭皮軟組織引流作用。

頭顱CT 影像學(xué)資料，對(duì)術(shù)中沖洗難易程度判斷有幫助。CT 提示低密度影者，血腫多呈黃褐色或淡黃色液體，易沖洗干凈。CT 提示為等密度影者，血腫為褐色或紅褐色液體，沖洗次數(shù)明顯增加。CT 示稍高密度影者，血腫呈黑色柏油狀及有血凝塊，包膜較薄，術(shù)中需反復(fù)沖洗，有些血凝塊需要用吸引器吸出。CT 提示為高密度影和混雜密度影者，血腫腔常有分隔膜，血腫常不易清除。可把引流管反復(fù)向不同方向置入血腫腔內(nèi)，盡量捅破多血腫腔的分隔膜，保證手術(shù)療效。

2cm×3cm 的小骨窗開顱手術(shù)，避免了鉆孔引流術(shù)和骨瓣開顱血腫清除術(shù)的弊端，吸收二者的優(yōu)點(diǎn)，效果良好。鉆孔沖洗引流血腫，創(chuàng)傷小，但視野差，置管盲目，易插破蛛網(wǎng)膜而進(jìn)入腦內(nèi)，引起腦脊液漏、腦挫傷、腦內(nèi)血腫等并發(fā)癥。且血腫腔內(nèi)絮狀物和凝血塊不易沖洗干凈，術(shù)后血腫易復(fù)發(fā)。開顱血腫清除術(shù)，創(chuàng)傷大，高齡老人大多不能耐受。

高齡患者多有腦萎縮，在慢性硬膜下血腫長(zhǎng)期壓迫下，已適應(yīng)病理狀態(tài)下的腦組織縮小，術(shù)后腦組織膨復(fù)不良，常殘留顱內(nèi)積液［3］。對(duì)此類病人，術(shù)后采用頭低足高臥位，多飲用開水或增加補(bǔ)液量，鼓勵(lì)吹氣球等，可減少殘留液體量。術(shù)中硬腦膜不嚴(yán)密縫合，部分開放的硬腦膜及包膜，起到進(jìn)一步向頭皮軟組織引流作用。本組病例，術(shù)后1月復(fù)查，殘留硬膜下積液均無增多。其中有9例較出院時(shí)明顯減少。

［1］白治軍，王志楊.慢性硬膜下血腫的手術(shù)治療及術(shù)后并發(fā)癥的防治［J］.中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2010，13（19）：49-50.

［2］段國(guó)升，朱誠(chéng).手術(shù)學(xué)全集：神經(jīng)外科卷［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，1995：90-92.

［3］王忠誠(chéng).王忠誠(chéng)神經(jīng)外科學(xué)［M］.湖北：湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2005：442-444.