朱平華，王前強

廣西醫(yī)科大學(xué) 人文管理學(xué)院，廣西 南寧 530021

0 前言

大型醫(yī)用設(shè)備是一類重要的衛(wèi)生資源,是解決醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域民生問題的重要技術(shù)手段之一。新醫(yī)改政策實施以來，我國大型醫(yī)用設(shè)備配置與利用管理呈現(xiàn)“機遇與挑戰(zhàn)并存，矛盾與發(fā)展同在”的形勢，這些必須引起大型醫(yī)用設(shè)備管理層的足夠重視。

1 外部政策環(huán)境的變遷

1.1 新醫(yī)改政策的影響

《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（中發(fā)〔2009〕6號）和《國務(wù)院關(guān)于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案（2009-2011年）的通知》（國發(fā)〔2009〕12號）均提出，公立醫(yī)院大型設(shè)備購置由政府“買單”。因此，政府必然從嚴(yán)控制設(shè)備配置，實施更加嚴(yán)格、更為科學(xué)的大型醫(yī)用設(shè)備配置規(guī)劃，發(fā)揮衛(wèi)生資源綜合效益。

1.2 醫(yī)保制度的推進(jìn)和醫(yī)保覆蓋率的提升

新的醫(yī)保制度的推行和醫(yī)保覆蓋率的提升，必然會釋放長期受高昂醫(yī)療費用壓抑的那部分群眾的醫(yī)療需求，給群眾看病就醫(yī)帶來實惠和便利，有效減輕城鄉(xiāng)居民個人醫(yī)藥費用負(fù)擔(dān)?；颊邔?yīng)用醫(yī)療設(shè)備檢查的治療服務(wù)需求將大幅度上升，這與政府對設(shè)備的嚴(yán)控政策存在矛盾。

1.3 醫(yī)保異地結(jié)算，保險關(guān)系轉(zhuǎn)移政策的推行

醫(yī)保異地就醫(yī)結(jié)算機制的建立，以及城鄉(xiāng)一體化的基本醫(yī)療保障管理制度將使保險關(guān)系能夠較順利地轉(zhuǎn)移，群眾看病就醫(yī)更加便利?；颊吡鲃有缘脑鰪妼⒔o大型醫(yī)用設(shè)備的科學(xué)配置帶來不確定因素，衛(wèi)生行政部門規(guī)劃大型醫(yī)用設(shè)備區(qū)域配置量的難度將進(jìn)一步加大。

1.4 “看病貴”問題依然嚴(yán)重，大型設(shè)備的管理層面臨的社會壓力很大

最近十多年來，我國大型醫(yī)用設(shè)備的配置和使用出現(xiàn)了許多的問題，社會意見很大。由于大型醫(yī)用設(shè)備檢查、治療收費高，部分醫(yī)院存在誘導(dǎo)需求現(xiàn)象，增加了患者的負(fù)擔(dān)，一定程度上加重了“看病貴”問題?？萍己扛叩尼t(yī)療器械設(shè)備，由于價格昂貴、維修費用高昂，加之回扣等問題，總費用極其龐大，醫(yī)院和社會都承受很大壓力。

2 大型醫(yī)用設(shè)備配置管理面臨的難題

2.1 衛(wèi)生部“階梯配置政策”，準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)更嚴(yán)格

衛(wèi)生部發(fā)布的《乙類大型醫(yī)用設(shè)備階梯配置指導(dǎo)意見（2009-2011年）》（衛(wèi)辦規(guī)財發(fā)〔2009〕182號）明確要求醫(yī)療機構(gòu)配置大型醫(yī)用設(shè)備機型應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)的功能定位、醫(yī)療技術(shù)水平、服務(wù)量、學(xué)科發(fā)展和群眾健康需求等因素按階梯逐級有序?qū)?yīng)配置。因此，大型醫(yī)用設(shè)備醫(yī)療機構(gòu)配置準(zhǔn)入條件將進(jìn)一步提高，準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)變得更加嚴(yán)格。

2.2 交通條件改善，人口流動性大增，設(shè)備配置量測算難

隨著我國經(jīng)濟社會的不斷發(fā)展，交通條件進(jìn)一步得到改善，人民群眾的出行和外出看病就醫(yī)變得更加便利，人口的流動性也大大增加，患者可以更加自由和便利地選擇不同的醫(yī)療機構(gòu)就診，大型醫(yī)用設(shè)備面向的服務(wù)人群和區(qū)域的不確定性加大。而以往我們的設(shè)備配置都是建立在區(qū)域服務(wù)人口相對固定、患者一般就近選擇醫(yī)院就診的假設(shè)基礎(chǔ)之上的。隨著人口的加速流動，衛(wèi)生行政部門預(yù)測大型醫(yī)用設(shè)備區(qū)域配置數(shù)量的難度進(jìn)一步加大。

2.3 大型醫(yī)用設(shè)備采購“重洋輕中”，存在身份歧視

現(xiàn)如今，醫(yī)療機構(gòu)購置的大型醫(yī)用設(shè)備中，國外品牌占了絕大多數(shù)，尤其是在省、自治區(qū)、直轄市的三級醫(yī)療機構(gòu)中，國外進(jìn)口大型醫(yī)用設(shè)備幾乎壟斷了全部市場。加之由于多方面的原因，我國大型醫(yī)用設(shè)備的產(chǎn)業(yè)化、國產(chǎn)化進(jìn)程較為緩慢，只有少數(shù)幾個知名廠家，醫(yī)療機構(gòu)在采購大型醫(yī)用設(shè)備中普遍“重洋輕中”，存在明顯的“身份”歧視。

2.4 大型醫(yī)用設(shè)備的共建共享機制創(chuàng)建難

目前，出于追求自身利益的考慮，醫(yī)療機構(gòu)的大型設(shè)備均歸一家機構(gòu)所有并獨立使用。醫(yī)院各自為陣，相互競爭。醫(yī)療機構(gòu)對建立大型醫(yī)用設(shè)備共建共享機制不感興趣，缺乏實施動力[1]，加之建立共建共享機制還缺乏各方面的配套措施和政策細(xì)則[2]，沒有成熟機制，缺乏有效的執(zhí)行，建立檢治中心也可能會使就醫(yī)程序復(fù)雜，不利于危重、急診病人。醫(yī)療機構(gòu)對建立區(qū)域性的大型醫(yī)用設(shè)備檢查治療中心不理解[3-4]。

3 大型醫(yī)用設(shè)備使用管理的困境

3.1 過度醫(yī)療，濫用設(shè)備的趨勢日益嚴(yán)重

患者在醫(yī)院接受檢查治療是一個被動消費的過程，在經(jīng)濟利益趨動下，個別醫(yī)院鼓勵醫(yī)生多開檢查單，導(dǎo)致不少可以通過常規(guī)物理檢查診斷的病理現(xiàn)象，非要儀器診斷，加重了患者負(fù)擔(dān)。大型醫(yī)用設(shè)備配置過多，超出合理檢查治療的資源需求，醫(yī)院則通過過度檢查治療將配置成本轉(zhuǎn)嫁給患者，自己無需承擔(dān)不合理資源配置的成本代價。

3.2 部分設(shè)備超負(fù)荷運轉(zhuǎn)，“人歇機不歇”，存在安全隱患

有些醫(yī)療機構(gòu)由于門急診量大，一方面為了滿足患者的就醫(yī)需求，緩解就醫(yī)難、看病難的矛盾，另一方面為了盡快收回購置和維修大型設(shè)備的成本，就采取了“人歇機器不歇”的辦法，人和機器都處在超負(fù)荷工作的狀態(tài)，設(shè)備利用的強度明顯增強，有的設(shè)備甚至超負(fù)荷運轉(zhuǎn)，從而出現(xiàn)利用過度的情況。這樣不但會影響醫(yī)療工作的順利進(jìn)行，還會對設(shè)備的性能造成損害，縮減設(shè)備的使用年限，而且存在嚴(yán)重的安全隱患，對患者造成更大的傷害。

3.3 部分醫(yī)療機構(gòu)的設(shè)備使用率嚴(yán)重偏低

有研究表明，全國各類大型醫(yī)用設(shè)備的使用率均未達(dá)到理想效率的水平，總體上處于“吃不飽”狀態(tài)[5-6]。從部分地區(qū)所做的設(shè)備使用效率分析結(jié)果可以看出，CT和MRI大型醫(yī)用設(shè)備的總體利用效率嚴(yán)重偏低，還存在較大的潛力，資源浪費顯而易見[7-8]。

3.4 存在誘導(dǎo)需求和道德?lián)p害現(xiàn)象，難以計算出大型醫(yī)療設(shè)備的真實需求量

由于大型醫(yī)用設(shè)備檢查利用中存在著誘導(dǎo)需求的現(xiàn)象以及道德?lián)p害問題[9]，所以在研究居民對大型醫(yī)用設(shè)備需求時，需要將這部分不必要的需求剔除，這樣才能得到真實的需求量。而事實上，真正剔除這部分不必要的需求非常困難，無法以人群真實需求為依據(jù)配置設(shè)備資源，致使難以計算出大型醫(yī)療設(shè)備的真實需求量，難以準(zhǔn)確地為各地市配置合理的數(shù)量。另外，隨著疾病譜的變化，大型醫(yī)用檢查設(shè)備之間在疾病譜上存在交叉變動，某種疾病往往可以利用多種檢查設(shè)備來確診，也影響了估算大型醫(yī)療設(shè)備的真實需求量。

4 大型醫(yī)用設(shè)備管理體制改革的挑戰(zhàn)

4.1 設(shè)備管理制度體系日趨完善

長期以來，醫(yī)療機構(gòu)競相購置大型醫(yī)用設(shè)備，國家為了合理配置大型醫(yī)用設(shè)備，規(guī)范設(shè)備的使用管理，避免重復(fù)配置、配置過度，特別制訂了《大型醫(yī)用設(shè)備配置與使用管理辦法》（衛(wèi)規(guī)財發(fā)〔2004〕474號），以期使大型醫(yī)用設(shè)備管理逐步進(jìn)入科學(xué)化、規(guī)范化的軌道。

4.2 對違規(guī)裝備的處罰力度日趨嚴(yán)厲，但各地寬嚴(yán)有別

《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于違規(guī)裝備大型醫(yī)用設(shè)備處理的意見》（衛(wèi)辦規(guī)財發(fā)〔2008〕220號）政策的出臺，顯示我國加大監(jiān)管力度和處罰力度、杜絕違規(guī)裝備大型醫(yī)用設(shè)備現(xiàn)象、維護(hù)安全穩(wěn)定的醫(yī)療秩序、保障人民群眾的健康權(quán)益的決心。但在各省級衛(wèi)生管理部門的層面，目前發(fā)現(xiàn)的問題是，各地對違規(guī)裝備的處罰寬嚴(yán)有別，缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。

4.3 配置規(guī)劃面臨增量控制與實際需求增大之間的壓力

據(jù)了解，全國各?。ㄊ?、自治區(qū)）規(guī)劃年內(nèi)（2011年）乙類大型醫(yī)用設(shè)備增量配置控制在總增長率10.0%左右（即年均增長率約3.0%左右[2]。而實際的大型醫(yī)用設(shè)備年均增長率遠(yuǎn)高于這個水平，客觀自然增長率與規(guī)劃增長率之間形成了較大矛盾，從直觀上判斷，規(guī)劃時所遇到的設(shè)備增量控制壓力無疑是很大的。

如何在新的形勢與挑戰(zhàn)下做好大型醫(yī)用設(shè)備的宏觀配置與管理工作，筆者認(rèn)為，管理層和決策者需重視和著重解決以下幾個重點問題：科學(xué)測算，實現(xiàn)總量控制目標(biāo)，從源頭上遏制大型醫(yī)用設(shè)備配置的混亂狀態(tài)；嚴(yán)格準(zhǔn)入，實現(xiàn)地區(qū)和機構(gòu)的均衡配置，抑制資源浪費，避免重復(fù)配置；配置適度前瞻，以應(yīng)對隨醫(yī)保覆蓋率上升后日益增加的服務(wù)需求和日益增加的人口流動性及日益加劇的老齡化；創(chuàng)新機制，建立設(shè)備共享的平臺，實現(xiàn)檢查結(jié)果互認(rèn)，減輕患者負(fù)擔(dān)；深入監(jiān)督，強化日常管理，確保設(shè)備使用的安全，防范過度依賴儀器的趨勢；從嚴(yán)處罰，加大打擊違規(guī)配置和使用大型設(shè)備行為的力度，減少醫(yī)療誘導(dǎo)需求；強化保障機制，解決規(guī)劃執(zhí)行和落實難的問題。

[1]趙自林.切實把衛(wèi)生規(guī)劃財務(wù)工作納入科學(xué)發(fā)展的軌道——趙自林司長在全國衛(wèi)生規(guī)劃財務(wù)工作座談會上的講話(節(jié)選)[J].衛(wèi)生經(jīng)濟研究,2006,(1):4-5.

[2]匡莉,張心明,張文燕,等.廣東省乙類大型醫(yī)用設(shè)備配置現(xiàn)狀調(diào)查和相關(guān)政策分析[J].中國醫(yī)院管理,2007,(2):36-38.

[3]朱平華,王前強.大型醫(yī)用設(shè)備配置與管理研究進(jìn)展[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟,2010,(4):33-36.

[4]張晉華.大型醫(yī)用設(shè)備配置現(xiàn)狀及分析[J].基層醫(yī)學(xué)論壇,2009,(20):631-632.

[5]雷海潮,毛阿燕.全國大型醫(yī)用設(shè)備技術(shù)效率分析[J].醫(yī)療裝備,2002,(1):17-20.

[6]朱平華,李曉鵬.廣西大型醫(yī)用設(shè)備配置現(xiàn)狀分析[J].中國醫(yī)療設(shè)備,2012,27(11):112-113.

[7]毛阿燕,雷海潮.我國大型醫(yī)用設(shè)備的配置及管理發(fā)展?fàn)顩r研究[J].中國醫(yī)療器械信息,2005,(4):3-7.

[8]尤良.大型醫(yī)用設(shè)備的配置與使用管理的探討[J].中國醫(yī)學(xué)裝備,2009,(9):41-42.

[9]雷海潮.中國大型醫(yī)用設(shè)備宏觀管理中的問題與對策研究[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟,2004,(3):54-55.