文/王東進(jìn)

（一）

黨中央、國(guó)務(wù)院早已提出積極探索統(tǒng)籌城鄉(xiāng)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)的管理體制的明確要求。深化醫(yī)改的“十二五”規(guī)劃方案則要求“加快建立統(tǒng)籌城鄉(xiāng)的基本醫(yī)保管理體制”。黨的十八大報(bào)告又進(jìn)一步作出了“整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度”的決策部署。時(shí)至今日，全國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌進(jìn)展如何呢？依筆者了解的情況來(lái)看，總體上進(jìn)展不快，離中央的要求相去甚遠(yuǎn)。有些地方和部門(mén)或因認(rèn)識(shí)不到位，或因改革動(dòng)力不足，或因局部利益困擾，非但沒(méi)有“加快”統(tǒng)籌，反而在“加勁”固化二元結(jié)構(gòu)的舊體制。其中最為突出的兩個(gè)問(wèn)題是：繼續(xù)將“新農(nóng)合”管理經(jīng)辦讓渡給商業(yè)保險(xiǎn)公司；加緊構(gòu)建單獨(dú)的“新農(nóng)合”信息網(wǎng)絡(luò)。似乎要形成一個(gè)突不破、搬不動(dòng)、誰(shuí)也奈何不得的“體制壁壘”。察情觀勢(shì)，不能不引起我們的高度關(guān)注。

（二）

我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度城鄉(xiāng)分設(shè)、管理分割、資源分散的現(xiàn)狀所造成的重復(fù)參保、重復(fù)補(bǔ)貼、重復(fù)統(tǒng)計(jì)、重復(fù)建設(shè)，漏洞大、浪費(fèi)亦大，既損害公平，又損害效率的弊端早已凸顯，已是不爭(zhēng)的事實(shí)。城鄉(xiāng)統(tǒng)籌先行地區(qū)如天津、重慶、寧夏、青海等省區(qū)市已經(jīng)探索出了切實(shí)可行的路徑，取得了好的成效并積累了可資借鑒的經(jīng)驗(yàn)。但總有一種觀點(diǎn)認(rèn)為，那些地區(qū)要么是“大城市小農(nóng)村”，要么是“人口小省”，情況相對(duì)簡(jiǎn)單，沒(méi)有代表性，不具備普遍意義。

（三）

實(shí)踐創(chuàng)新的驅(qū)動(dòng)力足以沖破前進(jìn)道路上的艱難險(xiǎn)阻，也足以廓清令人茫然的疑云迷霧。真乃是：城鄉(xiāng)統(tǒng)籌凱歌奏，狂飚為我從天落。地處改革開(kāi)放前沿陣地、有近1億人口的廣東省，盡管地區(qū)之間經(jīng)濟(jì)發(fā)展差異很大，構(gòu)成也很復(fù)雜，由于省委、省政府高度重視，省委常委、常務(wù)副省長(zhǎng)肖志恒同志親自動(dòng)員部署，并提出盡快在全省實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的工作目標(biāo)。省人社廳敢于面對(duì)，勇于擔(dān)當(dāng)，抓住機(jī)遇，主動(dòng)協(xié)調(diào)，大力推動(dòng)，各有關(guān)部門(mén)積極配合，在原有工作的基礎(chǔ)上，僅用了15個(gè)月的時(shí)間，全省21個(gè)地級(jí)市均已明確由人社部門(mén)統(tǒng)一管理城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，理順了管理體制，實(shí)現(xiàn)了城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，走出了體現(xiàn)醫(yī)保發(fā)展規(guī)律、富有廣東特色、具有時(shí)代意義的“廣東之路”。由是，“推進(jìn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度一體化”被廣東省委、省政府評(píng)為實(shí)施珠三角發(fā)展規(guī)劃綱要?jiǎng)?chuàng)新工作一等獎(jiǎng)，在全國(guó)又樹(shù)立了一個(gè)人口眾多的改革開(kāi)放前沿大省實(shí)現(xiàn)醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的榜樣。

（四）

為了深入探尋廣東實(shí)現(xiàn)醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的“秘笈”和經(jīng)驗(yàn)，我和醫(yī)療保險(xiǎn)評(píng)估專家組的部分成員再度赴廣東省進(jìn)行調(diào)查研究。經(jīng)與廣東省相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)的交談，召開(kāi)有省人社廳和廣州、深圳、珠海、惠州、東莞、中山、湛江、肇慶、清遠(yuǎn)、潮州、云浮等市人社局負(fù)責(zé)同志參加的座談會(huì)，初步了解了他們?cè)诮∪襻t(yī)保體系、轉(zhuǎn)變醫(yī)保發(fā)展方式、提升醫(yī)保質(zhì)量，特別是實(shí)現(xiàn)醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的基本情況。廣東省從事醫(yī)保工作的同志們?cè)谑∥?、省政府的領(lǐng)導(dǎo)下，勇于改革、敢于創(chuàng)新、勤于思考、善于協(xié)調(diào)、工于總結(jié)和對(duì)醫(yī)保事業(yè)的高度責(zé)任心和使命感，深深感動(dòng)了我和專家組的每位成員。

（五）

在調(diào)研中了解到，“廣東之路”不但找到了醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的實(shí)現(xiàn)形式，而且找到了統(tǒng)籌的路徑步驟，突出探索解決了如下四個(gè)最基本、最關(guān)鍵的問(wèn)題：

一是，以點(diǎn)帶面，輻射全省的推進(jìn)路徑。即以珠三角地區(qū)為先導(dǎo)，樹(shù)立標(biāo)桿，由發(fā)達(dá)地區(qū)向欠發(fā)達(dá)地區(qū)、由個(gè)別試點(diǎn)向全面鋪開(kāi)，并將基層的成功實(shí)踐上升為整體部署，大大加快了推進(jìn)的速度和質(zhì)量。

二是，分步實(shí)施，逐個(gè)突破的工作步驟。各地以“三步走”的方式實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌：第一步，歸口管理，打破原來(lái)“分而治之”的管理格局；第二步，平穩(wěn)交接，整合人員、機(jī)構(gòu)、經(jīng)費(fèi)等管理資源；第三步，政策并軌，融合城鄉(xiāng)兩個(gè)醫(yī)保制度，建立不分城鎮(zhèn)和農(nóng)村戶籍的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，統(tǒng)一個(gè)人繳費(fèi)，統(tǒng)一財(cái)政補(bǔ)助，統(tǒng)一待遇水平。

三是，整體規(guī)劃，統(tǒng)一管理的運(yùn)行機(jī)制。依托職工醫(yī)保運(yùn)行載體，實(shí)現(xiàn)“一個(gè)窗口辦事，一站式服務(wù)”，實(shí)現(xiàn)了“三個(gè)一體化”，即一體化的經(jīng)辦服務(wù)、一體化的信息網(wǎng)絡(luò)、一體化的監(jiān)督管理。

四是，分類推進(jìn)，穩(wěn)步發(fā)展的制度建設(shè)。各地以“繳費(fèi)就低不就高，待遇就高不就低”為核心整合制度，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)一體化和醫(yī)保公共服務(wù)均等化。主要有兩種模式，一種是以珠海、汕頭、惠州、湛江、肇慶、潮州等市為代表的“一制分檔”模式；一種是以東莞、中山市為代表的“一制一檔”模式。

由是觀之，所言推進(jìn)醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的“廣東之路”，就是堅(jiān)持和落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展之路；就是堵住“三重復(fù)”（重復(fù)參保，重復(fù)補(bǔ)貼，重復(fù)建設(shè)）的漏洞、提高保障績(jī)效、建設(shè)質(zhì)量醫(yī)保之路；就是健全醫(yī)保體系，整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的必由之路（黨的十八大報(bào)告提出了“整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度”的明確要求。筆者以為，“整合”與“統(tǒng)籌”涵義不同：“統(tǒng)籌”是“整合”的必要前提和基礎(chǔ)，“整合”是“統(tǒng)籌”發(fā)展的必然結(jié)果）；就是體現(xiàn)醫(yī)保制度的統(tǒng)一性、增強(qiáng)公平性、適應(yīng)流動(dòng)性、保持可持續(xù)性之路；就是全國(guó)醫(yī)保制度建設(shè)必須走的“不二之路”（這條路，是趨勢(shì)，是方向，是遵循醫(yī)?？陀^規(guī)律的唯一選擇。這條路，廣東省走得早、走得好，別的地方應(yīng)該走、也必須走）。

（六）

“廣東之路”雄辯地、令人信服地回答了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保要不要統(tǒng)籌、為什么要統(tǒng)籌、能不能統(tǒng)籌、什么時(shí)候統(tǒng)籌、怎樣統(tǒng)籌和統(tǒng)籌的效果如何等一系列最現(xiàn)實(shí)、最關(guān)鍵的問(wèn)題，具有重大的現(xiàn)實(shí)意義和時(shí)代意義?！皬V東之路”給我們?cè)S多啟示，其中，最深刻的有五條：

第一，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)保是增強(qiáng)制度公平性、統(tǒng)一性、可及性和提高醫(yī)保質(zhì)量的內(nèi)在要求，符合醫(yī)保制度建設(shè)的客觀規(guī)律和發(fā)展邏輯。

社會(huì)保險(xiǎn)的本質(zhì)屬性決定了一個(gè)國(guó)家的基本保險(xiǎn)制度必須做到制度統(tǒng)一、政策統(tǒng)一、權(quán)利義務(wù)統(tǒng)一、管理經(jīng)辦統(tǒng)一。我國(guó)基本醫(yī)保制度之所以出現(xiàn)制度分設(shè)、管理分割、資源分散的“三分”格局，既有漸進(jìn)式改革的必然性，也有歷史的局限性。隨著改革的深化、事業(yè)的發(fā)展，由“三分”造成的“三重復(fù)”弊端日益凸顯，既浪費(fèi)財(cái)力也浪費(fèi)醫(yī)療衛(wèi)生資源，既損害公平也損害效率，已是不爭(zhēng)之論。因此，必須把城鄉(xiāng)統(tǒng)籌作為轉(zhuǎn)變醫(yī)保發(fā)展方式、建設(shè)“質(zhì)量醫(yī)保”、健全醫(yī)療保障體系的第一要?jiǎng)?wù)。

第二，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)保的條件業(yè)已成熟，已經(jīng)具備法律基礎(chǔ)、政治基礎(chǔ)、制度基礎(chǔ)和工作基礎(chǔ)。社會(huì)保險(xiǎn)法規(guī)定由國(guó)務(wù)院社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)負(fù)責(zé)全國(guó)的社會(huì)保險(xiǎn)管理工作，明確把新農(nóng)合納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)的范圍，這是法律基礎(chǔ)。黨的十八大報(bào)告提出整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，這是最高依據(jù)和目標(biāo)要求，也是政治基礎(chǔ)。新農(nóng)合已經(jīng)沒(méi)有“合作”的因素，所謂“合作”的屬性已不復(fù)存在，遵循的是社會(huì)保險(xiǎn)的基本原則、方針政策和運(yùn)行規(guī)則，本質(zhì)上就是基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，這是制度基礎(chǔ)。全國(guó)已有許多地方開(kāi)展了醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的實(shí)踐探索，積累了經(jīng)驗(yàn)，取得了成效，這是工作基礎(chǔ)?？梢哉f(shuō)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌是大勢(shì)所趨，人心所向，且條件已經(jīng)成熟。

第三，能不能實(shí)現(xiàn)醫(yī)保的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，并不取決于地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和財(cái)政能力，而取決于決策層的政治決心和政治責(zé)任，在一定意義上講，是一個(gè)政治決策問(wèn)題。“廣東之路”之所以能夠行得通，主要是因?yàn)槭∥?、省政府高度重視，認(rèn)識(shí)到位，堅(jiān)持按客觀規(guī)律辦事，敢于排除干擾，體現(xiàn)了堅(jiān)定的政治決心、果斷的政治決策和高度的政治責(zé)任感。

第四，人社部門(mén)的精神狀態(tài)、責(zé)任心、事業(yè)心和執(zhí)行能力，是能不能實(shí)現(xiàn)醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的關(guān)鍵所在。如果說(shuō)政治決心、政治決策和政治責(zé)任感是決定性因素，那么精神狀態(tài)、責(zé)任心、事業(yè)心和執(zhí)行能力就是關(guān)鍵性因素。面對(duì)醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌這項(xiàng)重任，是敢于擔(dān)當(dāng)、善于協(xié)調(diào)、勇于進(jìn)取，還是消極懈怠、猶豫不決、畏縮不前，甚至抱著“多一事不如少一事”的態(tài)度而心安理得？廣東省的醫(yī)保同仁做出了最好的榜樣：敢于擔(dān)當(dāng)，即使遭誤解、受委屈，也決不退縮；善于協(xié)調(diào)，積極爭(zhēng)取各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)的重視，加強(qiáng)與相關(guān)部門(mén)的溝通；勇于進(jìn)取，懷著對(duì)事業(yè)負(fù)責(zé)、對(duì)人民負(fù)責(zé)的滿腔熱情，始終保持不畏難、不怕苦、敢攻堅(jiān)的精神狀態(tài)。

第五，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌后成效必然倍增。體制與效益有著密切的關(guān)系，良好的體制環(huán)境必然產(chǎn)生良好的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益。廣東醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的成效再次雄辯地印證了這個(gè)道理。四年來(lái)，廣東省基本醫(yī)保參保人數(shù)以每年超過(guò)1000萬(wàn)的增幅快速發(fā)展，2012年突破了8000萬(wàn)人，預(yù)計(jì)2013年參保總?cè)藬?shù)將突破9600萬(wàn)人，實(shí)現(xiàn)制度和人群的“兩個(gè)全覆蓋”，重復(fù)參保、重復(fù)補(bǔ)貼、重復(fù)建設(shè)的問(wèn)題逐步得到解決，大大減少了財(cái)政的無(wú)效投入。全省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院支付比例由統(tǒng)籌前的54%提高到72%，提高了18個(gè)百分點(diǎn)。最高支付限額從5萬(wàn)元調(diào)整為17萬(wàn)元，提高了3倍多。城鄉(xiāng)居民使用統(tǒng)一的藥品目錄，農(nóng)村居民可報(bào)銷的藥品范圍從統(tǒng)籌前的1083種增加到2450種，擴(kuò)大了一倍多。隨著統(tǒng)籌層次的提升，居民（特別是農(nóng)村居民）的就醫(yī)自主性大大增強(qiáng)。如云浮市新興縣統(tǒng)籌前“新農(nóng)合”定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為14家，統(tǒng)籌后可在全市94家醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，增加了80家，擴(kuò)大了近7倍。醫(yī)?；饛摹胺稚ⅰ钡健凹小保蟠筇岣吡嘶鸸矟?jì)能力和抗風(fēng)險(xiǎn)能力，也增強(qiáng)了醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的談判議價(jià)能力?？梢哉f(shuō)，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌后，醫(yī)保的覆蓋范圍、保障水平、基金使用效率、管理能力、服務(wù)水平等都得到了全面的提升。廣東的實(shí)踐再一次證明：早統(tǒng)籌早主動(dòng)、早受益，越晚統(tǒng)越被動(dòng)、損失越大，如果形成“路徑依賴”，就會(huì)“積重難返”了。

通過(guò)對(duì)廣東省全面實(shí)現(xiàn)醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌情況的調(diào)查研究，得出的基本結(jié)論是：廣東的經(jīng)驗(yàn)值得重視、值得借鑒、值得推廣?！皬V東之路”遵循了基本醫(yī)保制度建設(shè)的客觀規(guī)律和發(fā)展邏輯，代表了中國(guó)醫(yī)保制度建設(shè)和發(fā)展的方向，完全符合黨的十八大關(guān)于整合城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的精神。我們完全有理由相信，廣東省能做到的，其他地方也應(yīng)該能夠做到。如果全國(guó)各省都能像廣東那樣實(shí)現(xiàn)醫(yī)保的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，中國(guó)全民醫(yī)保制度建設(shè)將會(huì)再上一個(gè)新臺(tái)階、大臺(tái)階，實(shí)現(xiàn)歷史性的新跨越。