傅鴻翔

（浙江省人力資源和社會保障廳 杭州 310025）

醫(yī)藥分業(yè)面面觀

傅鴻翔

（浙江省人力資源和社會保障廳 杭州 310025）

醫(yī)藥分業(yè)和醫(yī)藥合一各有利弊，西方國家的醫(yī)藥分業(yè)是一個(gè)自然演進(jìn)過程，而東方國家多為醫(yī)藥合一體系，為解決藥品過度和不合理使用問題，韓國、日本等國進(jìn)行了醫(yī)藥分業(yè)改革，但效果并不好。我國對醫(yī)藥分業(yè)的討論由來已久，近來因公立醫(yī)院改革而再度被關(guān)注。從公共改革目標(biāo)出發(fā)，考察醫(yī)藥分業(yè)的利益格局調(diào)整及影響，政府主導(dǎo)下的醫(yī)藥分業(yè)改革應(yīng)當(dāng)審慎。

醫(yī)藥分業(yè)；藥品市場；醫(yī)療保險(xiǎn)；影響分析

醫(yī)藥分業(yè)因公立醫(yī)院改革而再度引起關(guān)注，表面上看，醫(yī)藥分業(yè)有助于割斷醫(yī)藥之間的利益關(guān)系，本質(zhì)上卻折射出藥品市場更為復(fù)雜的利益關(guān)系。多維度分析發(fā)現(xiàn)，醫(yī)藥分業(yè)和藥品合理使用之間并未存在簡單的邏輯必然，作為政府主導(dǎo)下的公共改革，對醫(yī)藥分業(yè)需要以更理性的眼光，審慎考量。

1 作為自然演進(jìn)的醫(yī)藥分業(yè)

醫(yī)藥分業(yè)在西方國家是一個(gè)自然演進(jìn)過程，并作為歷史的存在，長期穩(wěn)定運(yùn)行。這些國家醫(yī)院與藥品營銷之間的經(jīng)濟(jì)利益聯(lián)系歷來就不明顯，因此，作為自然演進(jìn)的醫(yī)藥分業(yè)，具有以下幾個(gè)特征：

首先，醫(yī)藥分業(yè)強(qiáng)調(diào)醫(yī)師和藥師之間提供診療和藥品治療之間的監(jiān)督機(jī)制。醫(yī)藥分業(yè)旨在加強(qiáng)醫(yī)師和藥師之間的專業(yè)溝通與相互監(jiān)督，以提高臨床用藥質(zhì)量。由于西方國家的醫(yī)生屬于自由職業(yè)，其收入與醫(yī)療服務(wù)量有關(guān)，與藥品使用沒有必然聯(lián)系，醫(yī)藥分業(yè)制度設(shè)計(jì)沒有割斷醫(yī)生收入與藥品處方間經(jīng)濟(jì)利益關(guān)系的功能。因此，醫(yī)藥分業(yè)的本意和我國開展這項(xiàng)改革的目標(biāo)有一定距離。

其次，門診藥房社會化與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)“看門人”制度相匹配。

歷史演進(jìn)中的醫(yī)藥分業(yè)，僅僅是門診配藥社會化，住院藥房沒有與醫(yī)院分離。從資源配置的角度看，社區(qū)診所配備專業(yè)藥師存在藥師資源不足、成本過高等問題，由于沒有藥學(xué)專業(yè)人員調(diào)配處方，常常發(fā)生差錯或事故，門診藥房社會化也就成為優(yōu)化資源的必然選擇。西方國家長期以來形成的門診醫(yī)療和藥房分離，客觀上設(shè)置了醫(yī)院和藥房之間的藥品利益隔離墻，卻同時(shí)加大了病人看病成本。好在這些國家的門診藥品費(fèi)用占比很低，僅8.4%-15.3%，影響不大。

最后，醫(yī)藥分業(yè)與較為完善的法律法規(guī)相伴隨。西方國家在18世紀(jì)以后相繼提出了醫(yī)藥分業(yè)的思想，漸次出臺了《醫(yī)師法》、《藥師法》或《藥房法》，明確規(guī)范醫(yī)師和藥師的職責(zé)及其事故處理辦法。規(guī)定醫(yī)師只有診斷和處方權(quán)，但無配制或調(diào)配處方權(quán)；藥師有審核處方和調(diào)配處方權(quán)，但無診斷和處方權(quán)。并規(guī)定藥房必須配備執(zhí)業(yè)藥師，醫(yī)師開具的處方需到配備執(zhí)業(yè)藥師的社會藥房或醫(yī)院藥房配藥。

2 作為改革措施的醫(yī)藥分業(yè)

東方國家多為醫(yī)藥合一的體制，這和東方醫(yī)學(xué)歷史不可分割，也和看病問藥的習(xí)俗相關(guān)。這種體制一方面節(jié)約了病人看病的時(shí)間成本，另一方面也被認(rèn)為是“以藥養(yǎng)醫(yī)”得以生存的土壤。為改變過度用藥的狀態(tài)，韓國、日本和臺灣地區(qū)都開展了醫(yī)藥分業(yè)的改革，概括起來有激進(jìn)型和漸進(jìn)型兩種方式。

2.1 激進(jìn)的醫(yī)藥分業(yè)改革。20世紀(jì)90年代后期，韓國進(jìn)行了大刀闊斧的醫(yī)藥分業(yè)改革。改革意在根本改變藥品供給和消費(fèi)的無效率狀態(tài)，降低藥品過度使用和不當(dāng)使用，控制藥品費(fèi)用支出。改革措施包括強(qiáng)制性分離醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診藥房，規(guī)范處方藥和非處方藥分類。激進(jìn)的改革措施帶來“斷崖”式的利益調(diào)整，在快速實(shí)施醫(yī)藥分業(yè)的同時(shí)，造成巨大的矛盾，改革成效受到責(zé)疑。

一是醫(yī)藥分業(yè)導(dǎo)致利益矛盾加深，改革成本高昂。醫(yī)藥分業(yè)造成各方藥品利益分配方面的激烈沖突，醫(yī)院與社區(qū)診所、醫(yī)生與藥師之間關(guān)系緊張；利益受損導(dǎo)致醫(yī)生對改革極度不滿，引發(fā)了大規(guī)模的罷工潮，迫使政府大幅度提高醫(yī)師費(fèi)，這不僅增加了政府衛(wèi)生投入，還造成韓國醫(yī)保基金赤字，導(dǎo)致醫(yī)保付費(fèi)方式改革被迫無限期推遲。

二是醫(yī)藥分業(yè)缺乏制度基礎(chǔ)，改革長期效果不佳。韓國成功地實(shí)現(xiàn)了醫(yī)藥分開，由于缺乏良好的實(shí)施環(huán)境，隨之而來的醫(yī)師和藥房合謀、醫(yī)生處方導(dǎo)向從高差價(jià)藥品轉(zhuǎn)向高質(zhì)量藥品、藥師在醫(yī)師處方中另行增加非處方藥等問題，“醫(yī)藥分開”帶來的好處不如預(yù)期，更沒能成功地控制藥品費(fèi)用增長。

2.2 漸進(jìn)的醫(yī)藥分業(yè)改革。日本和我國臺灣地區(qū)較早開始醫(yī)藥分業(yè)改革，但他們的改革顯得小心翼翼。日本1956年頒布《醫(yī)藥分業(yè)法》，要求醫(yī)藥分業(yè)，至今已50余年，仍沒有實(shí)現(xiàn)完全的醫(yī)藥分業(yè)。臺灣仍允許醫(yī)院保留門診配藥，允許醫(yī)生雇用自己的藥師配藥，沒有明確要求醫(yī)藥分業(yè)。

日本醫(yī)藥分業(yè)改革措施主要包括兩點(diǎn)：第一，給醫(yī)生“處方費(fèi)”，醫(yī)生只負(fù)責(zé)開藥方，不直接給病人配藥；第二，對藥品零售價(jià)設(shè)置一個(gè)動態(tài)定價(jià)規(guī)則，逐漸減少醫(yī)生配藥的利潤率。臺灣則推行調(diào)整處方費(fèi)和配藥費(fèi)以鼓勵醫(yī)藥分業(yè)。因此，許多醫(yī)生設(shè)立了“門戶藥房”，可以利用在門戶藥房享有的所有權(quán)，從處方和配藥費(fèi)中獲取額外收入。改革后，選擇專利藥還是非專利藥，貴藥還是廉價(jià)藥仍為利潤率所左右，降低藥品支出的作用不明顯。因此，日本和我國臺灣地區(qū)的醫(yī)藥分業(yè)采用了行政指導(dǎo)原則，更傾向于實(shí)現(xiàn)醫(yī)生和藥師之間的專業(yè)制約，減少不合理用藥。

盡管醫(yī)藥分業(yè)改革有激進(jìn)和漸進(jìn)兩種方式，但兩種改革努力均不可避免地帶來了好壞參半的結(jié)果。實(shí)踐證明，醫(yī)藥分業(yè)不能促進(jìn)合理用藥，也沒有對降低藥品費(fèi)用發(fā)揮實(shí)質(zhì)性作用。

3 我國醫(yī)藥分業(yè)改革的多面向分析

醫(yī)藥分業(yè)和醫(yī)藥合一的存在更多源自于歷史傳承。我國對醫(yī)藥分業(yè)的討論由來已久，近來因公立醫(yī)院改革而再度成為熱詞，然而，其背后的利益訴求卻各不相同。

3.1 市場面向之醫(yī)藥分業(yè)形態(tài)

醫(yī)藥分業(yè)意味著藥品銷售渠道重新分割，因此，從市場面向看，除醫(yī)院以外的藥品銷售第三終端――藥品零售行業(yè)將之看作新的市場擴(kuò)張機(jī)遇，他們更加傾向于將醫(yī)藥分業(yè)看作醫(yī)療和藥品在市場銷售意義上的分業(yè)運(yùn)營。通過醫(yī)藥分開將藥品銷售版圖更多劃分給藥品零售行業(yè)。

這種認(rèn)知可能以割斷醫(yī)院和藥品銷售之間利益關(guān)系的名義，誤導(dǎo)醫(yī)藥分業(yè)改革的目標(biāo)，將實(shí)現(xiàn)醫(yī)藥分業(yè)改革目標(biāo)的前提假設(shè)為：只要醫(yī)院無法從藥品中獲取利益，醫(yī)生就會合理使用藥品，主動降低藥品過度使用和不當(dāng)使用。然而，這種假設(shè)在已經(jīng)實(shí)行醫(yī)藥分業(yè)改革的國家中，被證明并非真實(shí)，無論是韓國的激進(jìn)型改革，還是日本、臺灣地區(qū)漸進(jìn)型改革，醫(yī)生均可以通過更加靈活的方法，繼續(xù)在藥品銷售中獲得利益，處方行為的利益導(dǎo)向并沒有因?yàn)獒t(yī)藥分業(yè)而發(fā)生改變?！搬t(yī)院”與“醫(yī)生”的主體差異導(dǎo)致這種前提假設(shè)缺乏邏輯性。

市場面向下的醫(yī)藥分業(yè)改革的確可以使藥品銷售的市場形態(tài)發(fā)生巨大改變，但這種改變與作為公共改革的醫(yī)藥分業(yè)，目標(biāo)未必一致。作為市場主體之一的藥品零售行業(yè)，提出這樣的利益訴求，合乎情理。但由于沒有藥事事故處理辦法，使得一旦藥事事故發(fā)生，病人和藥店的風(fēng)險(xiǎn)都很大；而零售藥店出于對處方藥的渴望，紛紛開設(shè)診所或聘請醫(yī)生，形成新的醫(yī)藥合一。

3.2 醫(yī)改面向之醫(yī)院態(tài)度轉(zhuǎn)變

醫(yī)藥分業(yè)改革中的另一個(gè)主體是醫(yī)院。醫(yī)院對于醫(yī)藥分業(yè)改革的態(tài)度，隨著以藥品零差率為切入點(diǎn)的縣級公立醫(yī)院改革順利推進(jìn)而悄然發(fā)生變化，當(dāng)藥品零差率政策和醫(yī)藥分業(yè)改革政策相疊加的時(shí)候，包括省、市級醫(yī)院在內(nèi)，對醫(yī)藥分業(yè)的態(tài)度轉(zhuǎn)向主動。

醫(yī)院藥品零差率銷售政策可以抑制醫(yī)院對藥品銷售的積極態(tài)度，有助于控制藥品費(fèi)用不合理增長。醫(yī)藥分業(yè)提供了醫(yī)院在無利益損失條件下，通過將藥品費(fèi)用轉(zhuǎn)移到零售藥店的途徑。行政部門對藥品費(fèi)用占醫(yī)療費(fèi)用比例更加嚴(yán)厲的管控，增強(qiáng)了醫(yī)院對醫(yī)藥分業(yè)改革的動力，通過處方外配將藥品費(fèi)用轉(zhuǎn)向零售藥店，可以有效降低醫(yī)院的名義藥占比。在醫(yī)?？傤~控制中，還可以減少藥品使用額度，轉(zhuǎn)移到零售藥店的費(fèi)用由醫(yī)?；鹆硇兄Ц丁Ｉ踔?，醫(yī)院可以借醫(yī)藥分業(yè)的名義自營或聯(lián)營零售藥店，從零售藥店的藥品銷售差率中追回部分利益。因此，這種類似于韓國的醫(yī)藥分業(yè)改革，未必會發(fā)生醫(yī)務(wù)人員激烈的反對行動，卻難以避免因醫(yī)療服務(wù)價(jià)格上漲、藥品費(fèi)用向藥店轉(zhuǎn)移造成巨大的社會成本。

更難以回答的是：本輪醫(yī)改將公立醫(yī)院定位于帶公益性的事業(yè)單位，而醫(yī)院在實(shí)行藥品零差率的同時(shí)提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格后，卻將無利益的藥品銷售主動剝離，甚至通過自營藥店繼續(xù)獲得藥品利益，這無疑是對公立醫(yī)院公益性定位的一個(gè)嘲諷。

3.3 付費(fèi)方面向之醫(yī)藥分業(yè)尷尬

在醫(yī)藥分業(yè)改革的討論中，醫(yī)?；鹗歉母锝Y(jié)果的最后承受者之一，但對這項(xiàng)改革卻處于被動觀察和默默承受的狀態(tài)。事實(shí)上，醫(yī)藥分業(yè)將深刻影響醫(yī)?；痤A(yù)算、管理，乃至于支付制度構(gòu)建。如果醫(yī)藥分業(yè)缺乏正確的導(dǎo)向，將改變現(xiàn)有醫(yī)保費(fèi)用分布結(jié)構(gòu)，至少在以下幾個(gè)方面對基金管理造成影響：

一是影響基金預(yù)算的確定性。以藥品零差率降低藥品支出為前提假設(shè)，對應(yīng)提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，理論上對預(yù)算影響不明顯。但醫(yī)藥分業(yè)后，如果醫(yī)院配藥轉(zhuǎn)向藥店，藥品不僅要考慮差率，而且可能增加稅務(wù)成本、未參加招標(biāo)的價(jià)格不可控因素，還有藥品使用的高端化、品牌化趨勢等，醫(yī)藥分業(yè)政策對醫(yī)?；痤A(yù)算的影響很難以簡單邏輯作出評估。

二是醫(yī)藥分業(yè)對構(gòu)建醫(yī)保支付制度產(chǎn)生負(fù)面影響。目前，我國正在構(gòu)建以總控預(yù)算控制為基礎(chǔ)，多種付費(fèi)方式綜合運(yùn)用的醫(yī)保支付制度，醫(yī)藥分業(yè)造成的費(fèi)用結(jié)構(gòu)調(diào)整，分配醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總額控制目標(biāo)變得更加困難，必將影響總額預(yù)算控制的建立。韓國的實(shí)踐也已證實(shí)醫(yī)藥分業(yè)對支付制度改革的負(fù)面影響不可輕視。

三是醫(yī)藥分業(yè)增加醫(yī)保監(jiān)管難度。定點(diǎn)零售藥店為我國社會醫(yī)療保險(xiǎn)所獨(dú)有的制度安排，近年來其政策及監(jiān)管被邊緣化了，成為各地醫(yī)保管理實(shí)務(wù)中的難點(diǎn)。醫(yī)藥分業(yè)勢必增加基金對零售藥店的支付總量，藥品零售企業(yè)的利益集團(tuán)化趨勢不可抵擋，使得原本就薄弱的藥店監(jiān)管環(huán)節(jié)雪上加霜。

4 結(jié)論

國際研究認(rèn)為，醫(yī)藥分業(yè)還是醫(yī)藥合一，它們在理論上各有利弊，目前尚難找到孰優(yōu)孰劣的定論。就政府優(yōu)化社會治理而言，社會事業(yè)改革并不一定越激烈越好，應(yīng)該多一份謹(jǐn)慎、多一份理性。就深化醫(yī)改而言，醫(yī)藥分業(yè)事關(guān)百姓切身利益，應(yīng)當(dāng)充分考慮各項(xiàng)改革政策之間的相互作用。對醫(yī)保管理而言，有必要加強(qiáng)醫(yī)藥分業(yè)對醫(yī)保運(yùn)行和基金監(jiān)管影響的研究，并做好相應(yīng)政策和管理措施儲備。醫(yī)藥分業(yè)對于醫(yī)?；蛟S是一個(gè)“美麗的陷阱”。

[1](日本)飯冢敏晃.日本：定價(jià)規(guī)則推動醫(yī)藥逐步分離[J].白玲.中國醫(yī)院院長,2009(5):61-62.

[2]王耀忠.從國際經(jīng)驗(yàn)看醫(yī)藥分業(yè)[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究,2004(10):34-35.

[3]胡善聯(lián).韓國實(shí)行醫(yī)藥分業(yè)政策的教訓(xùn)[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究,2001(7):23-24.

[4]劉紅寧,袁杰,李永強(qiáng).再論"醫(yī)藥分業(yè)"[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究,2004(3):15-16.

[5]傅鴻翔.醫(yī)?？傤~控制實(shí)踐中的困惑與思考[J].中國社會保障,2012(4):78-80.

View of Separating Medicine from Medical

Hongxiang Fu ( Zhejiang Province Human Resource and Social Security Bureau, Hangzhou, 310025)

There are pros and cons to separate medicine from medical. Separation between medicine and medical is nature process in western countries. As a reform process in eastern countries, It is aim to resolve overuse and abuse of drug. The result was not satisfactory in Korea, Japan et al. it has been discussed for long period in China. The effectiveness in public management and bene fi t modulation was discussed in this paper. The author suggested that government should be careful to separated medicine from medical in China.

separation of dispensing from prescription, medicine market, medical insurance, policy analysis

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2013)1-40-3

10.369/j.issn.1674-3830.2013.1.15

2012-10-8

傅鴻翔，浙江省人力資源和社會保障廳基金監(jiān)督處副處長，主要研究方向：社會保險(xiǎn)基金監(jiān)督。