陳仰東

（大連理工大學(xué) 大連 116015）

由注重財政投入轉(zhuǎn)向注重機制創(chuàng)新

陳仰東

（大連理工大學(xué) 大連 116015）

財政投入是實現(xiàn)居民醫(yī)保全覆蓋的重要推手。但外部投入不能替代制度內(nèi)部機制的完善，如同缺乏“造血”功能的人體不具有持續(xù)性一樣。醫(yī)保要從外延發(fā)展向內(nèi)涵發(fā)展轉(zhuǎn)型，路徑之一是從注重財政投入轉(zhuǎn)向注重機制創(chuàng)新。本文提出了創(chuàng)新參保機制、籌資機制、分擔(dān)機制和監(jiān)管機制的具體建議。

醫(yī)療保險；機制完善；轉(zhuǎn)型

1 財政投入是實現(xiàn)居民醫(yī)保全覆蓋的推手

從2003年啟動的新農(nóng)合制度和2008年啟動的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險，各級財政安排了大量補助資金。遠的不說，2010年中央安排了560億，人年補助標(biāo)準(zhǔn)從80元提高至120元。2011年中央又安排了760億，人年補助標(biāo)準(zhǔn)從120元提高至200元。2012年初中央決定每人每年補助標(biāo)準(zhǔn)再增加40元，達240元，新增資金按西、中、東部地區(qū)實行差別補助。盡管新農(nóng)合參保居民年個人繳費額提高至60元，但個人繳費僅占籌資水平的20%。從補助比例、對個人補助額度看，中央財政對居民醫(yī)保支持力度創(chuàng)下了政府支持社會保險項目的歷史。有關(guān)數(shù)據(jù)顯示，新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的參保人數(shù)分別為8.35億、1.95億人，參保率達95%以上，基本實現(xiàn)了全覆蓋。

居民醫(yī)療保險制度之所以突出政府財政責(zé)任，因為沒有政府的介入很難充分照顧弱勢人群，很難確保公平正義普惠共享，尤其在收入不高的農(nóng)村和發(fā)展相對后進的中西部地區(qū)，如果沒有足額的政府資金補貼，特別是中央財政的支持，很難把基本醫(yī)療需要的基金迅速歸集到位，大規(guī)模轉(zhuǎn)移支付是再分配行為，也有助于貧富差距的縮小。城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的實踐表明，政府資金投入是實現(xiàn)全覆蓋的強大推手。

但任何事物都有局限性，過猶則不及，絕不能因此夸大財政投入的作用。因為成功，人們很容易把注意力鎖定在財政投入上，把過往經(jīng)驗上升為神條，企圖推而廣之，脫離該有的“度”，以為只要鞏固或者加大財政投入就可以保持住全民醫(yī)保的發(fā)展勢頭，甚至走向全部由財政供款的“免費醫(yī)療”那樣一種極致，從根本上忽視了更為重要的制度內(nèi)部機制創(chuàng)新，這是很危險的。

2 醫(yī)保健康發(fā)展要靠機制創(chuàng)新

任何一種社會保險制度的健康運行，都有自身的規(guī)律，基本醫(yī)療保險制度也不例外。醫(yī)療保險是什么？是參保人繳費組成基金抵御疾病風(fēng)險的制度安排，不是社會福利，也不是社會救濟，而是社會保險。所以，形成積極的參保、合理的繳費和分擔(dān)、自覺的費用控制等機制才能確保制度健康運行。財政投入即使是必要的（不排除有不必要的，必要的投入今后還要投），也不能替代內(nèi)部機制的作用，有些必要的投入績效差的原因就是機制出了問題，更不用說那些不必要的投入。事實上，財政投入有些是可避免的，有些沒有達到預(yù)定目標(biāo)的非必要性投入在很大程度上也是機制不完善造成的。比如城鄉(xiāng)分離的制度和管理體制，造成的無效參保、重復(fù)參保、被參保、重復(fù)補貼等。從長期看，內(nèi)部機制的建立和完善更有決定性意義。正如體外輸血不能替代體內(nèi)造血一樣。中國醫(yī)保要由外延型醫(yī)保向內(nèi)涵型醫(yī)保轉(zhuǎn)型，實現(xiàn)質(zhì)量醫(yī)保，必須從注重外部投入轉(zhuǎn)到注重內(nèi)部機制建設(shè)的軌道上來。

機制是什么？是制度的機理和作用。機制看不見摸不著，但時時處處在起作用，是制度賴以存在發(fā)展的內(nèi)生動力。舉例說，住院報銷70%，自付30%，這一條會對住院患者過度醫(yī)療行為有遏制作用。如果擴大到門診開藥，就有可能鼓勵患者多開藥，再賣掉，掙70%的利差，這是通道式醫(yī)保的普遍風(fēng)險。而板塊式醫(yī)保下，門診由個人賬戶支付，“貴買賤賣”的生意傻子也不會干?？梢姡瑱C制不僅確實存在，而且同一政策在不同條件下會產(chǎn)生不一樣的機制，這也是機制的神奇與魅力所在。機制建立健全了，沒有資金可以籌集資金，有了資金可以節(jié)省著用，費用增長快了可以控制，費用超額了可以分頭消化。機制建立健全了，醫(yī)院不會盲目多檢查多開藥，因為超支了需要自己負擔(dān)，也不會減少服務(wù)，因為支付與醫(yī)療質(zhì)量掛鉤，是監(jiān)管的重點。機制建立健全了，患者會減少去高端醫(yī)院和異地醫(yī)院的沖動，因為就近就醫(yī)更便宜更有效。機制建立健全了，問題會及時發(fā)現(xiàn)、及時得到合理糾正，不會釀成危機而把制度壓垮。

醫(yī)療保險制度健康運行缺什么？有人說缺錢。完全正確！資金是物質(zhì)基礎(chǔ)，無此東西一切免談。可問題是錢從哪來？當(dāng)然是開源節(jié)流。開源和節(jié)流都離不開完善的機制。開源，首先是參保人愿意參保并嚴(yán)格履行繳費義務(wù)，這就要靠激勵機制和合理的分擔(dān)機制。如果僅僅依靠財政投入的話，終于一天走不下去。歐債危機的教訓(xùn)告訴我們，政府也會不堪重負面臨破產(chǎn)的威脅。節(jié)流更需要完善的機制。首先，不要浪費；其次是控制費用不合理增長；第三是提高資金利用效率，購買性價比高的醫(yī)療服務(wù)。實現(xiàn)這些目標(biāo)就要設(shè)計合適的政策，去影響醫(yī)療供方和需方的行為，形成遏制浪費、控制增長、提高資金利用效率的良性機制。因此，要保持醫(yī)保健康運行，必須在建機制上下功夫。

一個機制不完善的制度，雖然依靠財政力量也能維持，卻是帶病運行，長此下去不僅制度績效低下，還會拖垮財政自身。當(dāng)然不是說現(xiàn)在財政投入的規(guī)模，包括占財政支出的比重和占GDP的比重都已經(jīng)達到臨界點，不是因為財政投入不了才說要轉(zhuǎn)型，也不是因為收不抵支才說要轉(zhuǎn)型，實在因為機制太重要了。在財政投入行政干預(yù)為主的背景下，當(dāng)期基金略有結(jié)余，不應(yīng)該成為盲目樂觀形成誤判的原因。

3 醫(yī)保存在明顯的機制缺陷

認真分析職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合，我們會發(fā)現(xiàn)，無論是參保機制、籌資機制、責(zé)任分擔(dān)機制和監(jiān)管機制，都需要進一步建立和完善。與職工醫(yī)保比較，居民醫(yī)保存在更為明顯的機制缺陷。

首先，參保機制的缺陷是重復(fù)參保、“被參保”現(xiàn)象嚴(yán)重存在。包辦掩蓋了居民真實的參保意愿，尤其是農(nóng)村居民，在政府完成民生目標(biāo)的壓力下，有關(guān)機構(gòu)為了獲得更多財政補貼，采取盡量多報參保名額的做法，越俎代庖，特別是外出打工的農(nóng)民工在打工城市和原籍鄉(xiāng)村重復(fù)參保，如果真得了病又不可能輾轉(zhuǎn)千里回鄉(xiāng)去治。結(jié)果真正受益的是滿足了政府有關(guān)部門的政績考核需要和有關(guān)醫(yī)療機構(gòu)事業(yè)發(fā)展的資金短缺，完全異化了決策者為民辦好事的初衷。

其次，籌資機制的缺陷是繳費政策的不盡合理和征繳工作的隨意性。在居民醫(yī)保中，個人繳費僅占財政資金的1/4，且不分收入高低。在征繳工作中，應(yīng)當(dāng)強制性的硬性不足，執(zhí)法不嚴(yán)、處罰過寬，導(dǎo)致漏報少繳現(xiàn)象嚴(yán)重。審計結(jié)果顯示，政府欠款現(xiàn)象依然存在。自愿性引導(dǎo)不足，宣傳與服務(wù)不到位，工作方法陳舊，居民的參保繳費積極性并未充分激發(fā)。

第三，分擔(dān)機制缺陷更為明顯。

籌資的分擔(dān)機制存在某種失衡，政府、單位過重和個人過輕。基金、醫(yī)療機構(gòu)之間由于談判協(xié)商績效的局限性，一旦超支由基金扛著，基金責(zé)任過重，缺乏超支分擔(dān)的機制安排。在待遇給付中，選擇保護基金、滿足醫(yī)院需求為導(dǎo)向的風(fēng)險控制技術(shù)，高額醫(yī)療和非自愿性自費形成的風(fēng)險推向患者，導(dǎo)致患者責(zé)任過多過重。分擔(dān)機制的缺陷還表現(xiàn)在分擔(dān)與目標(biāo)的游離，一講費用控制，就想壓縮對患者的必要醫(yī)療服務(wù)；一講減輕患者負擔(dān)，就想提高基金報銷比例甚至免費服務(wù)。前者反映醫(yī)院內(nèi)部通過降低成本改善自身管理、消化超支的分擔(dān)機制還沒有真正形成，后者反映對醫(yī)療服務(wù)在分擔(dān)中的基礎(chǔ)性作用還缺乏認知。

第四，監(jiān)管機制的突出缺陷是缺少第三方監(jiān)管。尤其在農(nóng)村，醫(yī)療服務(wù)提供方與保險方在許多基層合二為一，還美其名曰“一手托兩家”。保險經(jīng)辦模式之所以強調(diào)必須有第三方，因為只有引入第三方才算得上客觀公正，才能對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、數(shù)量和價格實行有效監(jiān)管。自己提供服務(wù)、自已購買的“自產(chǎn)自銷式”管理，不僅很難取信于廣大參保人，而且也由于缺乏談判協(xié)商機制而很難保障參保人獲得更優(yōu)惠的利益。此外，職工醫(yī)保的監(jiān)管內(nèi)容、重點、方法也有待進一步改進。

4 創(chuàng)新機制的幾點具體建議

醫(yī)療保險應(yīng)在創(chuàng)新參保、籌資、分擔(dān)、監(jiān)管等基礎(chǔ)性機制上取得突破。

居民醫(yī)保參保機制從近期看，應(yīng)充分發(fā)揮財政補貼的吸引作用，但不能盲目發(fā)放，要與主動參保更緊密結(jié)合。凡主動參保者，可得到統(tǒng)一額度的參保補貼，補貼直接發(fā)到參保人手里，和本人繳費一起記錄在參保人名下。對參保的打工經(jīng)商農(nóng)民應(yīng)允許在異地就醫(yī)，享受相應(yīng)醫(yī)療待遇，以鼓勵參保。五年不發(fā)生醫(yī)療費用的，本人繳費可從優(yōu)，政府補貼不減。累計繳費年限越長報銷比例越高。從遠期看，應(yīng)實行強制性的居民參保繳費申報制度。

籌資機制要在嚴(yán)格依法征繳上下功夫。單位要依法登記、申報，經(jīng)辦機構(gòu)要依法及時核定，并嚴(yán)格稽核和查處。對政府欠款要一視同仁處理。要進一步完善籌資政策，提高個人對統(tǒng)籌的貢獻率，個人繳費完全歸個人支配不合保險規(guī)矩，保險必有調(diào)劑，不調(diào)劑不叫保險。要向參保人進行保險基礎(chǔ)知識的宣教，否定那種參保必報銷，不報銷不受益的糊涂觀念，這是提高公民文明意識的內(nèi)容之一。從現(xiàn)行政策和普遍做法看，職工和居民個人繳費都有提高的空間，單位和財政繳費比例偏高，應(yīng)適當(dāng)調(diào)整比例。職工醫(yī)保擬適當(dāng)縮小個賬規(guī)模，讓個人繳費更多進入統(tǒng)籌。居民繳費一年幾十元，既少又不公平，應(yīng)與提高待遇相協(xié)調(diào)，適當(dāng)提高個人繳費水平，并逐步與居民收入掛鉤，收入高多交，收入低少交，困難人群不交，享受醫(yī)療救助。

分擔(dān)機制是最重要的機制。在籌資體現(xiàn)合理分擔(dān)的同時，待遇支付和超支費用更要體現(xiàn)合理分擔(dān)。制度報銷比例應(yīng)穩(wěn)定在75%至80%左右較為合理，因為個人自付率穩(wěn)定在20%-25%，對于保障基本醫(yī)療、控制費用都較為有利。個人自付率低于10%后，基金的壓力會凸顯，衛(wèi)生健康理念不理性還會鼓勵過度醫(yī)療。超支是最明顯的風(fēng)險，超支不超支很大程度在醫(yī)院，所以建立超支醫(yī)院合理分擔(dān)機制尤為重要。不管實行什么支付方式，基金預(yù)算框架下的總額預(yù)付是基礎(chǔ)，突破總額預(yù)付的一定要有明確的分擔(dān)方案，不能“管吃管添”。

監(jiān)管機制要建立并充分發(fā)揮第三方監(jiān)管作用。建立健全體現(xiàn)保方供方需方的治理結(jié)構(gòu)體系，農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和縣醫(yī)院一樣是醫(yī)療服務(wù)的供方，不是也不應(yīng)該是醫(yī)療保險的管理方。根據(jù)國務(wù)院《社會保障“十二五”規(guī)劃綱要》（國發(fā)[2012]17號）關(guān)于加快社會保障制度和城鄉(xiāng)一體化建設(shè)的要求，應(yīng)將新農(nóng)合、城居醫(yī)保和職工醫(yī)保實行由一個部門一個機構(gòu)統(tǒng)一管理，推進城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，擴大團購規(guī)模，通過開展談判協(xié)商，尋求更優(yōu)惠的服務(wù)價格。通過實施協(xié)議管理，加強對定點醫(yī)療機構(gòu)和定崗醫(yī)師醫(yī)療質(zhì)量的考核，在總額預(yù)付為主的支付方式改革后，要把對醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)管放在突出位置，堅決查處推諉重癥患者、重復(fù)住院等行為。

[1]王萍.盤點2011年國家賬本[J].中國人大,2012(13):34-35.

[2]國務(wù)院.社會保障“十二五”規(guī)劃綱要（國發(fā)[2012]17號）[E].2012.

Transformation Of Medical Insurance: From Financial Input to Mechanisms Innovation

Yangdong Chen ( Dalian University of Technology,Dalian,116015)

Financial input is the big push to make medical insurance cover all the residents. But it is not sustainable that external investment replaces internal mechanisms perfection. Medical insurance’s extension development should be transferred into intension development. One of the ways is to emphasize on mechanisms innovation instead of fi nancial input. This paper raised some suggestions to the medical insurance mechanisms innovation of the participating, fund collection, responsibility sharing and regulation.

medical insurance, mechanisms perfection, transformation

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2013)1-34-3

10.369/j.issn.1674-3830.2013.1.13

2012-12-10

陳仰東，大連理工大學(xué)公共管理與法學(xué)院教授，清華大學(xué)公共管理學(xué)院特聘資深研究員，主要從事社會保障領(lǐng)域的研究。