于瑞均

（天津市人力資源和社會(huì)保障局 天津 300040）

天津醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌建設(shè)進(jìn)程和思考

于瑞均

（天津市人力資源和社會(huì)保障局 天津 300040）

經(jīng)過三年實(shí)踐探索，天津城鄉(xiāng)一體化居民醫(yī)保制度體系日臻成熟，實(shí)現(xiàn)了政策統(tǒng)一制定、經(jīng)辦統(tǒng)一管理、系統(tǒng)統(tǒng)一運(yùn)行、基金統(tǒng)一核算的高度集中統(tǒng)一，但一體化的發(fā)展之路仍要摸索前行。

居民醫(yī)保；城鄉(xiāng)統(tǒng)籌；發(fā)展進(jìn)程；思考

按照國家城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展的戰(zhàn)略總體要求，天津本著務(wù)實(shí)創(chuàng)新精神，在醫(yī)療保障事業(yè)上大膽探索,整合城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合制度管理職能，率先建立省級城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，使城鄉(xiāng)二元分治格局悄然崩解，城鄉(xiāng)居民在一個(gè)制度框架內(nèi)共享公共產(chǎn)品和均等化的服務(wù)。

1 三個(gè)節(jié)點(diǎn)，三個(gè)腳步

2008年6月20日，全市新農(nóng)合工作職能整體劃轉(zhuǎn)人社部門管理，實(shí)現(xiàn)了城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合三項(xiàng)醫(yī)保管理職能的歸口統(tǒng)一管理。真可謂九九歸原，殊途同歸。

2009年4月17日，《天津市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定》發(fā)布，整合城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合制度，建立省級統(tǒng)籌、城鄉(xiāng)一體的居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，天津進(jìn)入了全民醫(yī)保的新時(shí)代。

2010年1月1日，覆蓋全市18個(gè)區(qū)縣，243個(gè)街道鄉(xiāng)鎮(zhèn)，匯集城鎮(zhèn)和農(nóng)村520萬人的統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度正式實(shí)施。

三年多來的實(shí)踐證明，整合后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度明顯優(yōu)于原來的新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度?；I資和待遇水平穩(wěn)步提升。設(shè)計(jì)學(xué)生兒童檔、成年高檔、成年中檔和成年低檔四個(gè)籌資和待遇檔次，籌資標(biāo)準(zhǔn)由2009年的分別100元、560元、350元、220元，增加到2013年的人均分別470元、1020元、720元和490元，其中政府的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)由人均130元，提高到420元。待遇水平方面，以成年三個(gè)檔次為例，政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用報(bào)銷比例由2009年新農(nóng)合時(shí)的平均30%，提高到2012年的65%，其中，在社區(qū)醫(yī)院的報(bào)銷水平最高達(dá)到75%。2012年共有41萬人次成年居民享受住院待遇，統(tǒng)籌基金共支付13.2億元；有435.68萬人次享受門診待遇，其中13種門診特殊病待遇人數(shù)達(dá)到200萬人次，統(tǒng)籌基金共支付2億元。更重要的是城鄉(xiāng)居民按照權(quán)利與義務(wù)相對等的原則共同享受一體化帶來的實(shí)惠，公平感由然而生。

2 宏觀把握，精心設(shè)計(jì)

興起于2004年的新農(nóng)合制度在保障廣大農(nóng)村居民身體健康等方面做出了貢獻(xiàn)，但就實(shí)際情況而言，也存在著一些問題。區(qū)縣各自統(tǒng)籌，繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、補(bǔ)償比例、報(bào)銷范圍及程序各不相同，壁壘森嚴(yán)。未實(shí)現(xiàn)信息化管理，居民醫(yī)療費(fèi)難以達(dá)到“即結(jié)即報(bào)”，手工操作，費(fèi)時(shí)耗力。隊(duì)伍建設(shè)薄弱，絕大部分區(qū)縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)屬于臨時(shí)組織，工作人員從基層衛(wèi)生院抽調(diào)。而人社部門長期管理并適應(yīng)于城鎮(zhèn)職工醫(yī)保，盡管已經(jīng)開始試水城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，但是經(jīng)歷時(shí)間較短，尚處于摸索經(jīng)驗(yàn)階段，更別說管理廣闊天地里的農(nóng)村居民醫(yī)保了。因此，在醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌設(shè)計(jì)上要冷靜思考，宏觀把握，精心設(shè)計(jì)。核心是把握好“五要”。

一要做到體制改革先行。實(shí)現(xiàn)醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的一個(gè)基本前提是管理職能要?dú)w口統(tǒng)一，否則整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度將無從談起。二要做好制度的頂層設(shè)計(jì)。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度與新農(nóng)合制度的籌資模式比較接近，特別是近年來政府對城鄉(xiāng)居民實(shí)現(xiàn)了統(tǒng)一的參保補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，但在管理模式、待遇水平和管理方式等方面存在較大的差別，必須統(tǒng)籌考慮兩項(xiàng)制度的差異和不同經(jīng)濟(jì)狀況群體的承受能力。三要有完善的信息化支撐。統(tǒng)籌城鄉(xiāng)后，參保人群數(shù)迅速增加，而經(jīng)辦力量很難做到短時(shí)間內(nèi)同步加強(qiáng)，因此，完善的信息化支撐是確保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌順利實(shí)施的必要保障。四要職責(zé)明確，配合協(xié)調(diào)。統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)保制度以后，參保人群有城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民、大中專院校學(xué)生、學(xué)齡前兒童以及低保、特困、重殘人員等等。在組織實(shí)施過程中，要充分發(fā)揮街道鄉(xiāng)鎮(zhèn)勞動(dòng)保障服務(wù)平臺(tái)、原新農(nóng)合管理隊(duì)伍以及教育、民政、殘疾人聯(lián)合會(huì)等各方作用，確保平穩(wěn)實(shí)施。五要發(fā)揮好區(qū)縣和基層社會(huì)保障部門在推進(jìn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、提高統(tǒng)籌層次過程中的積極作用，不能因?yàn)樘岣吡私y(tǒng)籌層次而撒手不管，甚至與參?；颊?、醫(yī)療服務(wù)單位“合作”向統(tǒng)籌基金謀取利益。有了這樣的思考，我們在規(guī)劃設(shè)計(jì)基本制度時(shí)，就有了可供遵循的指導(dǎo)思想和基本原則。我們的制度設(shè)計(jì)體現(xiàn)了下列特點(diǎn)：

一是一個(gè)制度、全市統(tǒng)籌。凡是具有天津戶籍的全部農(nóng)村居民、城鎮(zhèn)非從業(yè)居民，以及在天津就讀的農(nóng)民工子女、外地戶籍和外國學(xué)生兒童，全部納入保障范圍。二是多檔選擇、待遇掛鉤。根據(jù)城鄉(xiāng)居民收入水平的不同，制定了多個(gè)參保檔次，由城鄉(xiāng)居民自主選擇繳費(fèi)。三是社區(qū)導(dǎo)向，門診統(tǒng)籌。參保人員在社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門急診醫(yī)療費(fèi)用按照規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷。通過政策傾斜引導(dǎo)參保人員到社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，充分利用基層醫(yī)療衛(wèi)生資源。四是綜合協(xié)調(diào)、統(tǒng)一經(jīng)辦。各項(xiàng)政策和管理標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一由人力資源社會(huì)保障部門會(huì)同有關(guān)部門制定，經(jīng)辦服務(wù)按照人員類別和經(jīng)辦服務(wù)流程，分別由社區(qū)勞動(dòng)保障服務(wù)中心、學(xué)生醫(yī)保服務(wù)中心和社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)。五是捆綁推進(jìn)、“一站”服務(wù)。2009年，市政府轉(zhuǎn)發(fā)了人力資源社會(huì)保障、民政、財(cái)政、衛(wèi)生等部門聯(lián)合擬定的《關(guān)于進(jìn)一步完善城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度的實(shí)施意見》和《天津市優(yōu)撫對象醫(yī)療保障實(shí)施辦法》，建立了全市統(tǒng)籌的醫(yī)療救助制度和優(yōu)撫對象補(bǔ)助制度。兩項(xiàng)補(bǔ)助制度由民政牽頭，經(jīng)辦統(tǒng)一管理?；鸺{入統(tǒng)籌賬戶，與醫(yī)療保險(xiǎn)一體經(jīng)辦，實(shí)現(xiàn)待遇的“一站式”報(bào)銷。

經(jīng)過三年積淀，天津城鄉(xiāng)一體化居民醫(yī)保制度體系日臻成熟。目前，從管理上, 在全市范圍內(nèi)達(dá)到了高度集中管理的要求,實(shí)現(xiàn)了“四個(gè)統(tǒng)一”,即政策統(tǒng)一制定、經(jīng)辦統(tǒng)一管理、系統(tǒng)統(tǒng)一運(yùn)行、基金統(tǒng)一核算。居民醫(yī)保制度實(shí)現(xiàn)了真正意義上的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌,體現(xiàn)了全市統(tǒng)籌和制度統(tǒng)籌的核心內(nèi)涵。

3 經(jīng)辦服務(wù)實(shí)現(xiàn)“12345”

一個(gè)基金賬戶核算、兩個(gè)出口審核支付、三級網(wǎng)絡(luò)貫穿運(yùn)行、四個(gè)入口分類征繳、五支隊(duì)伍聯(lián)動(dòng)經(jīng)辦。一個(gè)基金賬戶核算是指全市建立一個(gè)集中賬戶進(jìn)行基金歸集和支付核算。兩個(gè)出口審核支付是指在絕大部分參保人員就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)刷卡結(jié)算的前提下，由于特殊原因發(fā)生的個(gè)人墊付醫(yī)藥費(fèi)分別由市社保中心和區(qū)縣居民醫(yī)保服務(wù)中心審核后，通過聯(lián)網(wǎng)銀行依托社?？ǚ謩e發(fā)放。三級網(wǎng)絡(luò)貫穿運(yùn)行是指城鄉(xiāng)統(tǒng)籌信息系統(tǒng)按照市、區(qū)縣和鄉(xiāng)鎮(zhèn)街三級設(shè)計(jì)，鋪設(shè)網(wǎng)絡(luò)、開通網(wǎng)點(diǎn)、聯(lián)網(wǎng)經(jīng)辦。四個(gè)入口分類征繳指的是區(qū)縣社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)院校及托幼機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道勞服中心負(fù)責(zé)家庭和行政村、學(xué)生醫(yī)保服務(wù)中心負(fù)責(zé)當(dāng)年畢業(yè)和離校尚未就業(yè)的學(xué)生、市社保中心負(fù)責(zé)低保、特困、重殘等特殊人群的參保核定繳費(fèi)工作。五支隊(duì)伍聯(lián)動(dòng)經(jīng)辦是指社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、居民醫(yī)保服務(wù)中心、勞服中心、學(xué)生醫(yī)保服務(wù)中心和商業(yè)保險(xiǎn)公司各負(fù)其責(zé)、各司其職、相互融合、聯(lián)動(dòng)經(jīng)辦。

通過多方合作，我們與低保、特困、重殘、優(yōu)撫、離休干部遺孀等特殊群體人員的主管部門建立了有效的協(xié)調(diào)互動(dòng)機(jī)制。從政策制定到經(jīng)辦服務(wù)，從參保繳費(fèi)到待遇支付均采取“一站式”服務(wù)。一是共同制定救助和優(yōu)撫政策。民政、人力資源社會(huì)保障、財(cái)政、衛(wèi)生等部門成立醫(yī)療救助、優(yōu)撫補(bǔ)助領(lǐng)導(dǎo)小組，定期研究居民醫(yī)保特殊群體補(bǔ)助、救助問題，與居民醫(yī)保政策調(diào)整形成聯(lián)動(dòng)，形成基本醫(yī)保、醫(yī)療救助和優(yōu)撫、商業(yè)保險(xiǎn)協(xié)同聯(lián)動(dòng)的工作機(jī)制和發(fā)展格局。二是化零為整，打包參保。由于制度設(shè)計(jì)要求困難群體參保由政府全額補(bǔ)助，因此這些人員具備了統(tǒng)一集中參保的條件。工作中，由各類特殊群體的主管部門對所管理的特殊服務(wù)對象統(tǒng)一打成數(shù)據(jù)包，與市社保中心比對一致后，直接辦理參保手續(xù)，既保證了特殊群體參保的全覆蓋，又保證了參保的準(zhǔn)確性、及時(shí)性。同時(shí)，實(shí)行動(dòng)態(tài)管理，只要確認(rèn)了特殊群體身份可隨時(shí)參保。三是一個(gè)平臺(tái)、“一站式”支付。特殊群體待遇支付與居民醫(yī)保共用一個(gè)支付平臺(tái)，不論是聯(lián)網(wǎng)就醫(yī)，還是墊付報(bào)銷采取“一站式”服務(wù)，節(jié)省特殊群體往返申報(bào)時(shí)間，極大減輕個(gè)人墊付醫(yī)療費(fèi)的負(fù)擔(dān)，使報(bào)銷效率大幅提高。

城鄉(xiāng)統(tǒng)籌居民醫(yī)保制度的建立實(shí)施，使得社會(huì)保障網(wǎng)更加密實(shí),人們在經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展中更加提升自我尊嚴(yán)，對天津發(fā)展的現(xiàn)實(shí)和前景更加自豪。

4 前行的思考

城鄉(xiāng)統(tǒng)籌后的居民醫(yī)保制度綜合效果明顯優(yōu)于原來的新農(nóng)合制度和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度。啟動(dòng)實(shí)施三年來，建立了政策、經(jīng)辦、監(jiān)督“三位一體”的管理體制和工作格局，信息化支撐貫穿始終。截至2013年2月底，參保人數(shù)達(dá)到518萬人，城鄉(xiāng)居民參保率始終穩(wěn)定在95%以上。黨的十八大明確了“增強(qiáng)公平性、適應(yīng)流動(dòng)性、保證可持續(xù)性”的要求，今后的路還很長，創(chuàng)新發(fā)展永無止境。按照職業(yè)與非職業(yè)建立的醫(yī)保制度是否符合全民醫(yī)保的內(nèi)涵，職工和居民醫(yī)保統(tǒng)籌發(fā)展的契機(jī)、切入點(diǎn)和方法何在，被動(dòng)付費(fèi)與主動(dòng)防控的機(jī)制如何建立，現(xiàn)代化的醫(yī)保管理技術(shù)體系如何盡快形成，醫(yī)保服務(wù)手段和措施如何更加方便于民、為民所褒，醫(yī)保如何更好發(fā)揮調(diào)節(jié)醫(yī)療供給和需求的作用，凡此多多，不得不讓我們在小憩追昔之余做撫今憂遠(yuǎn)之思。

[1]中國醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì).中國醫(yī)療保險(xiǎn)理論研究與實(shí)踐創(chuàng)新2010年卷[M].北京:化學(xué)工業(yè)出版社,2011.

[2]人力資源和社會(huì)保障部.社會(huì)保障“十二五”規(guī)劃綱要學(xué)習(xí)讀本[M].北京:中國勞動(dòng)社會(huì)保障出版社,2012.

[3]天津市人民政府.天津市基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定（天津市人民政府令第49號(hào)）[Z].2012.

完善基本醫(yī)保管理體制。加快建立統(tǒng)籌城鄉(xiāng)的基本醫(yī)保管理體制，探索整合職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合制度管理職能和經(jīng)辦資源。有條件的地區(qū)探索建立城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。按照管辦分開原則，完善基本醫(yī)保管理和經(jīng)辦運(yùn)行機(jī)制，明確界定職責(zé)，進(jìn)一步落實(shí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的法人自主權(quán)，提高經(jīng)辦能力和效率。在確?；鸢踩陀行ПO(jiān)管的前提下，鼓勵(lì)以政府購買服務(wù)的方式，委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦各類醫(yī)療保障管理服務(wù)。

——摘自《國務(wù)院關(guān)于印發(fā)“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案的通知》（國發(fā)[2012]11號(hào)）

The Progress and Consideration on Tianjin Medical Insurance Coordinating Urban-rural Regions

RuiJun Yu (Tianjin Human Resource and Social Security Bureau, Tianjin, 300040)

Being experienced for about 3 years, urban- rural integration systems of Tianjin residents medical insurance has become perfect day by day. It brings about centralization and unifi cation on policy drafting, handling, information systems working and fund accounting. however, the method of unify still needs to be found out.

residents medical insurance, coordinate urban-rural regions, progress of development, consideration

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2013)6-13-3

10.369/j.issn.1674-3830.2013.6.3

2013-5-16

于瑞均，天津市人力資源和社會(huì)保障局副局長，管理學(xué)博士，主要研究方向：技術(shù)經(jīng)濟(jì)及管理。