趙秀敏，李香娟

(臺(tái)州市第一人民醫(yī)院，浙江 臺(tái)州 318020)

·臨床教學(xué)·

開展床邊教學(xué)的幾點(diǎn)思考

趙秀敏，李香娟

(臺(tái)州市第一人民醫(yī)院，浙江 臺(tái)州 318020)

針對(duì)床邊教學(xué)存在模式僵化、病人配合不佳、教學(xué)成效缺乏有效的評(píng)價(jià)考核等問題，從帶教老師、學(xué)生及病人3方面提出了精心備課、注重溝通及政策扶持等針對(duì)性建議。

床邊教學(xué)；醫(yī)學(xué)教育；教學(xué)模式

Abstract: The problems of bedside teaching, such as rigid mode, patient poor coordination, ineffective assessment et al. were pointed out and targeted recommendations from the teachers, students and patients are given, such as carefully preparing lessons, focusing on communication and policy support.

Keywords：bedside teaching; medical education;teaching mode

2002年國際醫(yī)學(xué)教育研究所(Institute for International Medical Education，IIME)指出：醫(yī)學(xué)教育的培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)以“職業(yè)價(jià)值與態(tài)度、醫(yī)學(xué)科學(xué)基礎(chǔ)、溝通技能、臨床技能、群體保健、批判性思維、信息管理”等七大核心能力為目標(biāo)[1]。2003世界醫(yī)學(xué)教育聯(lián)合會(huì)(World Federation for Medical Education，WFME)也提出相似的教學(xué)要求[2]。職業(yè)價(jià)值與態(tài)度、溝通技能、臨床技能等相關(guān)技能培養(yǎng)只能在臨床實(shí)踐中進(jìn)行。時(shí)代發(fā)展，模擬人、仿真軟件等科技使臨床教學(xué)涌現(xiàn)出多種方式。床邊教學(xué)作為一種最古老的教學(xué)方式，對(duì)教學(xué)條件、設(shè)備要求低，各級(jí)醫(yī)院均可開展，是目前資源許可下的最佳教育模式?，F(xiàn)將床邊教學(xué)現(xiàn)狀作一分析，并提出改進(jìn)建議如下，期望有助于提高臨床教學(xué)質(zhì)量。

1 床邊教學(xué)的重要意義

床邊教學(xué)(Bedside Teaching)是以臨床帶教老師為主導(dǎo)，醫(yī)學(xué)生為主體，病人為中心的臨床教學(xué)模式[3]。床邊教學(xué)可以教授學(xué)生：采集病史，體格檢查，形成初步診斷和鑒別診斷，提出診療計(jì)劃，鍛煉臨床推理能力，與病人有效溝通，演示規(guī)范的床邊舉止，對(duì)病人表示同情，實(shí)施診斷和治療，了解醫(yī)療器械知識(shí)等[4]，一直以來都為世界各國醫(yī)學(xué)院所推崇。實(shí)習(xí)醫(yī)生通過床邊教學(xué)不斷觀察、模仿和學(xué)習(xí)臨床教師的行為和操作、溝通技巧，才能為畢業(yè)后快速進(jìn)入住院醫(yī)師角色打下良好基礎(chǔ)。

2 床邊教學(xué)在新時(shí)期面臨的問題

在新時(shí)期，隨著先進(jìn)診療手段的不斷應(yīng)用，床邊教學(xué)應(yīng)用減少或質(zhì)量下降已成為目前醫(yī)學(xué)教育面臨的一個(gè)突出問題。英國一項(xiàng)調(diào)查顯示50年前床邊教學(xué)占醫(yī)學(xué)教學(xué)的75%，2009年這個(gè)比例降至17%[5]，我國許多附屬醫(yī)院也有相似報(bào)道[6]。分析床邊教學(xué)面臨的問題如下：

2.1 床邊教學(xué)模式僵化

教學(xué)模式單調(diào)，仍以填鴨式帶教為主。有的教師甚至將課堂教學(xué)的內(nèi)容移植到病房,在床邊滔滔不絕地講授，把床邊教學(xué)變成課堂教學(xué)的床邊“現(xiàn)場版”。學(xué)生被動(dòng)接受知識(shí)傳輸，只是診療活動(dòng)的“參觀者”,而不是“參與者”。教師很少與醫(yī)學(xué)生溝通，并且壟斷了醫(yī)學(xué)生和病人之間語言交流的機(jī)會(huì)，造成學(xué)生學(xué)習(xí)效率差、教學(xué)效果不佳，未能實(shí)現(xiàn)與學(xué)生與病人互動(dòng)的目的。有些教師則走向相反方向，認(rèn)為床邊教學(xué)等于查房演示，帶教被認(rèn)為是輕車熟路或小菜一碟，往往很少或不做課前準(zhǔn)備便匆匆上陣，將自己平時(shí)查房過程演示一遍，講課過程帶有極大的隨意性，缺乏邏輯和條理。孰不知僅有基礎(chǔ)知識(shí)的學(xué)生短時(shí)間內(nèi)難以理論聯(lián)系實(shí)際，常常茫茫然不知所云，繼而缺乏上課熱情。先進(jìn)診療手段的普及也降低了部分帶教老師床邊教學(xué)的熱情，轉(zhuǎn)而依賴先進(jìn)技術(shù)，將教學(xué)的重點(diǎn)放在多媒體課件的制作上，輕視查體，過分依賴輔助檢查，進(jìn)而輕視床邊教學(xué)。

2.2 病人配合不佳

醫(yī)療制度的改革，醫(yī)療法律、法規(guī)的完善，提倡尊重并保護(hù)病人的權(quán)益，醫(yī)患矛盾的增加，使病人往往不配合床邊教學(xué)。病人周轉(zhuǎn)增快、住院天數(shù)縮短等也使得床邊教學(xué)病人選擇范圍變窄。

2.3 床邊教學(xué)的成績?nèi)狈τ行У脑u(píng)價(jià)考核

目前學(xué)生成績的好壞主要還是筆試為主，對(duì)床邊教學(xué)中的表現(xiàn)缺乏量化的評(píng)價(jià)指標(biāo)，造成部分學(xué)生對(duì)床邊教學(xué)積極性不高，認(rèn)為其浪費(fèi)時(shí)間，更愿意埋頭苦讀。帶教老師繁重的臨床診療工作、科研任務(wù)、論文撰寫以及其他許多事務(wù)使他們沒有精力投入到床邊教學(xué)。同時(shí)，由于床邊教學(xué)需要盡全力去進(jìn)行，效果又不能合理評(píng)估，相對(duì)其他工作而言，投入時(shí)間多、回報(bào)低，使部分臨床教師缺乏帶教積極性，不愿從事床邊教學(xué)[7]。

3 對(duì)床邊教學(xué)的的幾點(diǎn)思考

3.1 精心備課，注重針對(duì)性、邏輯性和藝術(shù)性

帶教老師作為床邊教學(xué)的主導(dǎo)，對(duì)床邊教學(xué)效果起決定作用。首先，老師宜預(yù)先備課，根據(jù)學(xué)習(xí)者知識(shí)水平、學(xué)習(xí)目標(biāo)及教學(xué)大綱要求制訂教案。附屬醫(yī)院和教學(xué)醫(yī)院實(shí)習(xí)學(xué)生來自多個(gè)院校，既有?？茖W(xué)校的社區(qū)定向?qū)W生，也有本科全日制實(shí)習(xí)學(xué)生，這些學(xué)生知識(shí)水平、教學(xué)要求、教材都不盡相同，比如社區(qū)定向?qū)W生，其培養(yǎng)目標(biāo)為社區(qū)全科醫(yī)師，教學(xué)大綱對(duì)疾病發(fā)病原理、病理生理變化、診療新進(jìn)展等都是了解內(nèi)容，與本科教學(xué)大綱大相徑庭，故進(jìn)行床邊教學(xué)前帶教老師必須有針對(duì)性、目的性地根據(jù)教學(xué)大綱內(nèi)容制訂教案，明確學(xué)生已經(jīng)懂得什么？應(yīng)該學(xué)會(huì)什么？如何確認(rèn)其學(xué)習(xí)成果？方能有的放矢。

教案制訂中還要思考教學(xué)的計(jì)劃與內(nèi)容是什么？如果內(nèi)容是疾病知識(shí)，宜先在示教室研究病人的基本資料并決定重點(diǎn)疑問，訪視病人后再離開床邊作進(jìn)一步的討論與講授，不宜就在病人及家屬的身邊進(jìn)行滔滔不絕的講述。講述過程中深?yuàn)W的醫(yī)療術(shù)語往往使病人及家屬費(fèi)解及難以代入，部分病人不斷提問又可能打斷教學(xué)流程、拖延教學(xué)時(shí)間。如果內(nèi)容是體檢技能，則必須十分謹(jǐn)慎，因?yàn)檎谏〉牟∪瞬⒎蔷毩?xí)技能的最佳學(xué)習(xí)對(duì)象，尤其是那些病情危急、急性期或剛?cè)朐哼€未安排妥當(dāng)、心情尚未平穩(wěn)的病人，雖然癥狀、體征明顯，但如果單純?yōu)檫_(dá)到見習(xí)目的，不考慮病情和顧及病人的心理狀況進(jìn)行床邊教學(xué)，容易引起病人及家屬的投訴，引發(fā)不必要的醫(yī)療糾紛。在病例選擇上要求選擇典型病例，病情不太重，病史及癥狀、體征比較明顯，有一定表達(dá)能力的病人最適合帶教要求。如果病人未能按照教學(xué)進(jìn)度出現(xiàn)，可以根據(jù)各系統(tǒng)的病變、發(fā)病特點(diǎn)，在遵循教學(xué)大綱的前提下，有選擇、靈活地安排見習(xí)內(nèi)容。確定病人后應(yīng)制訂詳細(xì)的教學(xué)計(jì)劃，具體到步驟、每一步的教學(xué)目的、花費(fèi)時(shí)間等，同時(shí)注重講授的系統(tǒng)性、科學(xué)性、邏輯性和藝術(shù)性，做到成竹在胸，掌握全局。

經(jīng)過床邊教學(xué)的準(zhǔn)備階段后，進(jìn)入以學(xué)生為主體，病人為中心的實(shí)地教學(xué)階段。“病人是最好的老師”，床邊教學(xué)要求圍繞病人開展教學(xué)，而非既往灌輸性教學(xué)模式。帶教老師選擇好病例后應(yīng)提前公布，一般選擇為教學(xué)的前1～2日，要求學(xué)生預(yù)習(xí)相關(guān)內(nèi)容。床邊教學(xué)時(shí)，以典型病例為基礎(chǔ)，圍繞這一病例向?qū)W生展開提問，鼓勵(lì)其理論聯(lián)系實(shí)際，對(duì)病因、發(fā)病機(jī)制、診斷以及治療方案進(jìn)行探索及和學(xué)習(xí)，提高學(xué)生的臨床分析、處理能力。這一過程中應(yīng)注意保護(hù)實(shí)習(xí)生的自尊心，實(shí)行保護(hù)性醫(yī)療措施，例如避免在床邊教學(xué)中提出令其難堪的問題[7]，要同時(shí)兼顧組內(nèi)內(nèi)向型、外向型學(xué)生，避免只提問活躍的學(xué)生。教學(xué)內(nèi)容如果涉及關(guān)鍵決策思考，則可能出現(xiàn)不成熟的臆測問答，所以場合的選擇必須謹(jǐn)慎，一般應(yīng)避免在病人進(jìn)行這部分的教學(xué)。

3.2 注重醫(yī)患溝通

目前醫(yī)患關(guān)系緊張，往往導(dǎo)致病人對(duì)床邊教學(xué)反感或拒絕。床邊教學(xué)前必須與病人及其家屬溝通，征得其同意方可進(jìn)行。在床邊教學(xué)的過程中帶教老師應(yīng)通過自身的言傳身教體現(xiàn)出對(duì)病人的尊重及人性關(guān)懷。人在患病過程中心理都是非常脆弱的，病人缺乏疾病相關(guān)知識(shí)或是在網(wǎng)絡(luò)等媒體中獲取疾病片面信息，處于一知半解狀態(tài)。床邊教學(xué)中不要滔滔不絕講授病人不關(guān)注的晦澀的醫(yī)學(xué)知識(shí)，而應(yīng)根據(jù)病人的文化層次和理解水平，通俗淺顯地針對(duì)病人關(guān)注的內(nèi)容諸如：疾病預(yù)后、疾病預(yù)防以及飲食、生活注意要點(diǎn)進(jìn)行適當(dāng)講解，使病人及家屬在理解的同時(shí)也會(huì)對(duì)床邊教學(xué)有參與感，不會(huì)有排斥心理。事實(shí)上，大部分病人樂意作為床邊教學(xué)的參與者，這可以使他們更加深入了解病情，同時(shí)感覺自己為醫(yī)療事業(yè)貢獻(xiàn)良多[7]。床邊教學(xué)不僅是疾病的討論過程，更是帶教老師言傳身教向?qū)W生演示醫(yī)患溝通、與病人情感交流的過程。

3.3 注重政策扶持

醫(yī)院教學(xué)機(jī)構(gòu)和教研室必須強(qiáng)調(diào)床邊教學(xué)的重要性，制訂教學(xué)政策推動(dòng)床邊教學(xué)。具體包括對(duì)于指定從事臨床教學(xué)的帶教老師，帶教期間應(yīng)減少其他工作的負(fù)擔(dān)，確保其有足夠精力參與臨床教學(xué)并根據(jù)課時(shí)給予帶課費(fèi)。教學(xué)管理部門擇期組織臨床技能考核，考核內(nèi)容應(yīng)包括床邊診療過程中與病人的交流、診療、臨床查體、操作、臨床診斷思路等內(nèi)容，并對(duì)成績優(yōu)異的同學(xué)及帶教老師給予獎(jiǎng)勵(lì)。

新時(shí)期醫(yī)學(xué)教育的目標(biāo)是培養(yǎng)“知識(shí)、能力、職業(yè)素質(zhì)與職業(yè)道德并重”人才[8]。床邊教學(xué)是達(dá)到這一目標(biāo)的重要途徑。運(yùn)用高科技手段模擬疾病體征做成的多媒體、模擬人等教學(xué)資料始終難以替代真正病人，也難以獲得實(shí)際的診治經(jīng)驗(yàn)、人文交流及醫(yī)患溝通技巧。醫(yī)療教育工作者必須深刻認(rèn)識(shí)到這點(diǎn)，重視床邊教學(xué)，制訂相應(yīng)激勵(lì)政策，從帶教老師、學(xué)生及病人3個(gè)方面分別改善，最終獲得良好成效。

[1]國際醫(yī)學(xué)教育協(xié)會(huì)．醫(yī)學(xué)教育全球最低基本需求[J]．國外醫(yī)學(xué)，醫(yī)學(xué)教育冊(cè),2002,23(2):1．

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Thoughtsaboutbedsideteaching

ZHAOXiumin，LIXiangjuan
(The First People’s Hospital of Taizhou , Zhejiang 318020,China)

G642.44

B

1672-0024(2013)01-0025-03

趙秀敏(1982-)，女，浙江溫嶺人，碩士，主治醫(yī)師。研究方向：婦科腫瘤