高尚社

（河南省460-01醫(yī)院，中牟451460）

國醫(yī)大師顏德馨教授治療心力衰竭驗案賞析

高尚社

（河南省460-01醫(yī)院，中牟451460）

國醫(yī)大師；顏德馨；醫(yī)案；心力衰竭

國醫(yī)大師顏德馨教授，飽讀中醫(yī)經(jīng)典，精通岐黃之術(shù)，勤求古訓(xùn)，博采眾方，長期致力于“衡法”治則的研究，在用“衡法”治則治療各種疑難頑癥方面獨具匠心，頗有建樹，尤其是在治療心力衰竭方面驗識俱豐，療效卓著?，F(xiàn)結(jié)合一些醫(yī)家對本病因機證治的認識和對顏德馨教授治療本病驗案的賞析，冀以弘揚顏老學(xué)術(shù)思想和診療經(jīng)驗，傳承仁術(shù)。

1 病機闡微

對于本病的成因，曲淑榮［1］、丁順［2］、苑麗娟［3］等認為心氣陽倶虛，陽虛水停。其病機多為陽虛水冷，以心氣（陽）不足為本，水濕痰瘀為標。其病位在心，涉及肝、肺、脾、腎四臟，屬于本虛標實。張根生［4］、杜靈香［5］等認為本病病位在心，涉及肺、脾、腎等臟。證屬虛實夾雜，虛主要表現(xiàn)為陽氣不足，以心腎兩臟為主，實則為血瘀、痰濁。韓旭［6］、金鵬［7］、高尚社［8］等認為其病機主要為心腎陽虛，凌心射肺。韓世輝［9］、李翠利［10］、湯正艷［11］認為其病機主要是心陽不振，痰瘀結(jié)滯心脈所致。顧燕岳［12］、于啟明［13］等認為，心臟的正常搏動依賴于心氣、心陽的鼓動與溫煦，心之陽氣是維持血液循環(huán)的基本動力。心之陽氣虛乏，氣虛不能運血，脈絡(luò)瘀阻；陽虛不能化水，水飲內(nèi)停是其重要病機。王虹［14］認為心之氣陽倶虛，瘀阻心脈，血瘀水停，上凌心肺是其病機關(guān)鍵。賀興東［15］等認為其病機主要為心病日久，陽氣虛衰，運血無力或氣滯血瘀，心脈不暢，血瘀水停。國醫(yī)大師郭子光［16］教授認為本病的基本病機是氣虛陽微。病機特征為本虛標實，氣虛陽微為本，血瘀水停為標。氣不僅為血帥，氣乃全身一切陰質(zhì)之帥，氣行則津液運行，氣虛無力則津液運行停滯，而陽微則血凝，津液不化。故氣虛陽微必致瘀血積滯，濁水停聚。同時瘀血和濁水可以相互影響，交阻為患。反過來瘀血和濁水又進一步耗氣傷陽，如此惡性往復(fù)，導(dǎo)致心衰不斷加重，每況愈下。而顏老認為本病多為心肺陽虛，水飲內(nèi)停，痰、濕、瘀交結(jié)不化，致心氣虛衰。

2 治則探幽

對于本病的治療，朱建輝［17］、高尚社［18］等認為治宜益氣養(yǎng)陰，救逆固脫，強心復(fù)脈。張信義［19］、吳仕?。?0］等認為痰瘀互結(jié)是其主要病機，因此治宜以化痰活血為大法。王旭［21］認為對于本病的治療，應(yīng)針對心腎陽虛、血瘀水泛，上凌心肺等主要病機，治宜補氣溫陽，行水消腫。王平軍［22］認為治宜補氣養(yǎng)血，活血通脈。謝慧文［23］等認為對本病的治療主要應(yīng)以溫通心陽，活血化瘀為大法。張文才［24］認為由于其病機多為心氣陰兩虛，瘀血內(nèi)阻，因此，補益心氣，滋陰活血是中醫(yī)治療心力衰竭的基本方法。程全周［25］認為治療本病貴在益氣養(yǎng)陰，活血行氣化瘀。王正林［26］認為由于其病機關(guān)鍵多為心血瘀阻，水濕內(nèi)停，因此，治宜益氣、化瘀、利水。李國華［27］認為針對其本虛標實，瘀血阻滯這一病機特征，治宜補腎益氣，活血通脈。孫勤梅［28］等認為由于本病早期病位在上焦，表現(xiàn)為心肺氣虛，水道失于通調(diào)；中晚期病位在中下焦，表現(xiàn)為脾腎陽虛，水飲凌心射肺，而陽氣虛弱始終貫穿于整個心衰過程。因此，治療應(yīng)以溫陽益氣為法，輔以行氣利水。國醫(yī)大師鄧鐵濤［29］教授認為，治療本病宜辨證論治，陽虛痰瘀者，治宜溫陽活血化痰；氣陰兩虛，痰瘀內(nèi)阻者，治宜益氣養(yǎng)陰，化痰活血；陽氣虧虛，痰瘀內(nèi)阻者，治宜益氣溫陽，活血化痰。而顏老認為由于本病多為陽虛水停，因此，治宜溫陽利水。

3 方藥擷萃

對于本病的選方用藥，郭楠［30］常用蘇子降氣湯加味治療，藥物組成：蘇子、桔梗、當(dāng)歸、前胡、川樸、炙水蛭、淡附子各10g，姜半夏20g，甜葶藶30g，肉桂（沖）5g，淡干姜、生甘草各2g。治療肺心病心力衰竭20例，總有效率90%。并認為本病之治，保持大便通暢為重要一環(huán)，因肺與大腸相表里，肺氣上逆與大便不通有密切關(guān)系，但通便不宜選用大黃類一味瀉下，而宜用決明子、麻子仁等既能潤腸通便，又能化痰潤肺之品。治療時?？筛阶优c葶藶子同用，一為回陽救逆要藥，一為利水圣品，兩者相得益彰，共奏溫陽固本，利水消飲之功，這與現(xiàn)代藥理研究認為兩藥能強心利尿、緩解心衰的觀點一致。陳永敏［31］常用自擬益元強心湯治療，藥物組成：附子6～10g，紅參6～10g，茯苓30g，薤白10g，蒼術(shù)、白術(shù)各15g，桂枝12g，五味子12g，白芥子6～9g，葶藶子6～15g，丹參30g，川芎6～9g，車前子15g，炙甘草12g。本方可溫陽益氣，化瘀利水，治療風(fēng)濕性心瓣膜病心力衰竭56例，總有效率為93.85%。張峰［32］常用黃芪注射液與復(fù)方丹參注射液治療。二種制劑既補氣升陽、益氣養(yǎng)元、扶正祛邪、養(yǎng)心通脈、健脾化

濕，又活血化瘀、理氣開竅。現(xiàn)代藥理研究證明，黃芪主要含黃芪皂甙，具有顯著地增強心肌收縮力，保護心肌細胞作用，其作用機制為藥物作用于Na+-K+-ATP酶，從而增強心肌收縮力，提高心肌效率，降低相同每博輸出量時的心肌耗氧量，以利于心臟做功從而減輕心衰。復(fù)方丹參注射液主要作用為抑制血小板合成前列腺素，從而抑制血小板的粘附和聚集，降低血液粘稠度，改善微循環(huán)，加快血流速度，從而改善肺淤血，它還能抑制鈣離子內(nèi)流，使冠脈擴張，冠脈阻力下降，心肌供血量增加，從而增加心臟的指數(shù)，提高心肌耐缺氧的能力。所以，選用此兩種注射液聯(lián)用治療重癥心衰是快速、有效、合理的治療方法。治療重癥充血性心衰74例，總有效率為87.8%。林建華［33］等常用芪藶強心膠囊治療，本方由黃芪、人參、附子、丹參、葶藶子、澤瀉、玉竹、桂枝、紅花等組成，具有益氣溫陽、活血通絡(luò)、利水消腫之功，治療慢性心衰40例，總有效率為92.50%。曹桂熙［34］等常用抗心衰口服液治療，本方由人參、附片、丹參、五加皮等組成，具有溫腎壯陽、活血化瘀、利水滲濕的作用，治療心衰（心腎陽虛型）50例，總有效率為84.78%。趙林明［35］等用參麥注射液治療，該制劑由人參和麥冬組成，具有生津固脫、益氣生脈作用，治療冠心病心衰35例，總有效率為80%。趙彩霞［36］等常用黃芪注射液和卡維地洛治療，二者聯(lián)用，具有強心作用，治療31例，總有效率為92.3%。姜蔓萍［37］等常用芪藶強心膠囊治療，用于治療慢性心衰50例，總有效率為92%。張建峰［38］常用苓桂術(shù)甘湯加味治療，藥物組成：茯苓15g，桂枝10g，澤蘭10g，白術(shù)20g，炙甘草3g，人參8g，葶藶子30g。本方可溫陽化飲，健脾滲濕，具有較強的強心利尿作用，治療30例，總有效率為96.67%。而顏老抓住陽虛水停，痰、濕、瘀交結(jié)不化這一病機特征，常用麻黃附子細辛湯合苓桂術(shù)甘湯治療。

4 驗案欣賞

患者男，75歲。有冠心病、肺心病史10年，反復(fù)胸悶、咳喘10年，加重伴肢腫1周入院。癥見胸悶，咳喘氣急，難以平臥，神萎，面色蒼灰，唇甲青紫，四肢不溫，下肢浮腫，舌質(zhì)淡紫而胖，苔薄膩，脈沉而無力。

病機分析：心肺同病，咳喘日久，水飲內(nèi)蓄，阻遏心陽，陽氣耗損，血脈失暢，致痰、濕、瘀交結(jié)不化。治宜：溫陽利水。方藥：麻黃附子細辛湯合苓桂術(shù)甘湯。藥用：炙麻黃9g，熟附子6g，細辛4.5g，茯苓15g，桂枝4.5g，白術(shù)30g，生半夏9g（先煎），生蒲黃9g（包煎），橘紅6g，益丹草30g，車前草12g，澤瀉15g。每日1劑，水煎服。7劑。

二診：咳喘大減，漸能平臥、下肢浮腫消退，四肢見溫，陽氣初復(fù)，痰濕漸化，當(dāng)以益氣化瘀善后。藥用：黨參30g，白術(shù)9g，黃芪30g，茯苓12g，生蒲黃9g（包煎），益丹草30g，澤瀉15g，法半夏9g，陳皮6g。每日一劑，水煎服［39］。

5 大師心法

觀顏老調(diào)治此驗案脈證，知病位雖在心肺，但病及心肺脾腎四臟，乃是由于腎中真陽不足，使心、肺、脾陽氣失于溫煦，陽不化水，水飲內(nèi)停。一則寒水凌心射肺，肺氣上逆，心脈不暢；二則寒水凝而為痰，痰瘀相博，心脈不通。故針對陽虛、飲停、濕聚、痰結(jié)、血瘀之病理因素，顏老采取了以下調(diào)治心法：

5.1 溫運陽氣扶正培本化氣行水中醫(yī)認為，腎中陽氣乃人身之真陽，五臟之陽非此不能溫，腎陽衰微必致心、脾、腎陽氣不足，使“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，水道通調(diào)，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行”的水飲代謝過程失常，終致陽虛水停。因此，治宜溫運陽氣，扶正培本，化氣行水，故顏老在方中首先配用了附子、細辛、桂枝、麻黃這四味藥物。附子味辛甘大熱歸經(jīng)心、脾、腎，本品大辛大熱，氣味倶厚，善補命門之火，益五臟之陽，為溫補命門之主帥，回陽救逆之要藥。其性善走，無處不到，為溫通十二經(jīng)脈之要藥?？苫仃柾岁帲瑥貎?nèi)徹外，內(nèi)溫臟腑骨髓，外暖筋肉肌膚，上益心脾陽氣，下補命門真火，既能追復(fù)散失之亡陽，又能峻補不足之元陽，有卓絕的回陽救逆，扶危救脫之功?！侗静菡x》：“附子，本是辛溫大熱，其性善走，故為通行十二經(jīng)純陽之要藥，外則達皮毛而除表寒，里則達下元而溫痼冷，徹內(nèi)徹外，凡三焦經(jīng)絡(luò)，諸臟諸腑，果有真寒，無不可治?！惫暑伬显诜街腥∑湫翜卮鬅帷⑸谱卟皇刂匦?，補命門益先天真火以暖脾土，壯元陽助五臟陽氣以散寒凝，以奏化氣行水，通陽散結(jié)、溫中助陽。細辛味辛性溫歸經(jīng)肺、肝、腎，本品辛香濃烈，一則可宣散郁滯，開通結(jié)氣，能上透巔頂，旁達百骸，散風(fēng)邪，祛寒邪無處不到，宣絡(luò)脈、通百節(jié)無微不至，以散止痛；二則可開肺氣、破寒凝、滌痰濁，助腎氣，以溫肺化飲。桂枝味辛甘性溫歸經(jīng)肺、脾、心、膀胱，本品辛溫透達，一則善于通心陽、暖脾胃、行氣血、通經(jīng)絡(luò)；二則善于溫運陽氣，通達三焦，化痰飲、行水氣，為治痰飲、水氣之要藥?！侗窘?jīng)疏證》：“用之之道有六：曰和營，曰通陽，曰利水，曰下氣，曰行瘀，曰補中?！痹诜街兄饕∑浣饧?、溫陽、行水之功。麻黃味辛苦微溫歸經(jīng)肺、膀胱，本品輕揚上達，善于散風(fēng)寒、開膜理、透主竅、通經(jīng)絡(luò)、宣肺氣、平喘咳、化寒飲。在方中用炙麻黃，是取其專于宣肺平喘，通利州都，利水消腫之功。如此相伍，使腎陽得溫，心、脾、肺之陽得助，水氣得化。陽復(fù)飲除，氣化正常，諸證自解。

5.2 補脾益氣燥濕利水澄本清源主水在腎，制水在脾。由于病機中有脾陽虛健運失職，土不制水，橫溢泛濫，為痰為腫之證。故顏老在方中又配伍了白術(shù)、茯苓這兩味藥物。白術(shù)味甘苦性溫歸經(jīng)脾、胃，本品甘緩苦燥，氣香質(zhì)潤，一則可健脾胃、運精微、升清陽、補氣血、養(yǎng)心神、長肌肉，為健脾補氣之要藥；二則可溫運脾胃，化濕醒脾，益氣利竅，健脾除濕，消痰逐水，

燥濕利水之佳品。《本草求真》：“白術(shù)緣何專補脾氣？蓋以脾苦濕，急食苦以燥之，脾欲緩，急食甘以緩之；白術(shù)味苦而甘，既能燥濕實脾，復(fù)能緩脾生津。且其性最溫，服則能以健食消谷，為脾臟補氣第一要藥也?！菜疂裰T邪，靡不因其健脾而自除。”茯苓味甘淡性平歸經(jīng)心、肺、脾、腎，本品味甘而淡，甘則補，淡則滲，一則能益脾氣、促氣化、瀉膀胱，潔源利導(dǎo)以開泄州都，為補養(yǎng)滲濕之要藥；二則能補中氣，健脾胃、滲水濕、調(diào)氣機、益中州，為補中益氣之上品。《用藥心法》：“茯苓，淡能利竅，甘以助陽，除濕之圣藥也。味甘平補陽，益脾逐水，生津?qū)??！薄妒姥a齋》：“茯苓一味，為治痰主藥。痰之本，水也，茯苓可以行水；痰之功，濕也，茯苓又可行濕。”二者相伍，補氣健脾，燥濕行水，相得益彰，是著名的藥對，常在方中結(jié)伴而行。如利水消腫之《證治準繩》茯苓導(dǎo)水湯；《傷寒論》真武湯。祛痰化飲如《金匱要略》之苓桂術(shù)甘湯、小半夏加茯苓湯。滲濕利尿如《傷寒論》之五苓散。健脾補中如《局方》之四君子湯；《小兒藥證直訣》之五味異功散；《局方》之六君子湯、香砂六君子湯等。所以，顏老用此藥對，意在取其補脾益氣，燥濕行水，澄本清源。脾氣健則水濕無源，飲邪除則水腫自消。

5.3 化痰逐瘀活血通脈痰瘀同治血水同源、血不利則為水，水不利則生濕，濕不利則生痰，痰不利則生瘀，痰瘀相博，變證叢生。故顏老在方中有配用了橘紅、半夏、生蒲黃這三味藥物。橘紅味辛苦性溫歸經(jīng)肺、脾，本品辛散溫通，苦降而燥，上則瀉肺邪、降逆氣；中則燥脾濕、和中氣；下則疏肝本，潤腎燥，為散結(jié)消脹，利氣消痰之要藥?！侗静菥V目》：橘皮，苦能瀉能燥，辛能散，溫能和。其治百病，總是取其理氣燥濕之功，同補藥則補，同瀉藥則瀉，同升藥則升，同降藥則降?！卑胂奈缎列詼貧w經(jīng)脾、胃、肺，本品辛散溫燥，開瀉滑利，能運脾燥濕，滌痰除垢，溫化痰飲，可和中降逆，行氣除菌，散結(jié)除痞?！侗静菥V目》：“脾無留濕不生痰，故脾為生痰之源，肺為貯痰之器。半夏能主痰飲及腹脹者，為其體滑而味辛性溫也，涎滑能潤，辛溫能散亦能潤，故行濕而通大便，利竅而泄小便，所謂辛走氣能化痰，辛以潤之是矣?！逼腰S味甘性平歸經(jīng)心、肝，本品善入血分，走上徹下，無所不達，能行血滯，消瘀血、破氣結(jié)、通經(jīng)脈，為活血化瘀、行氣止痛之要藥?！侗静菥V目》：“涼血活血，止心腹諸痛?！薄侗静菡x》：“蒲黃，走入血分，以清香之氣，兼行氣分，故能導(dǎo)瘀結(jié)而治氣血凝滯之痛?！比幭辔?，痰瘀同治，氣血并調(diào)。痰消瘀除，氣血和順，心脈通暢，諸證自解。

5.4 淡滲利濕行水消腫驅(qū)邪外出由于本驗案陽虛為本，水停為標。因此治療宜標本兼顧，在溫陽固本的同時，還要利水以治其標。故顏老在方中又配用了益丹草、車前子、澤瀉這三味藥物。益丹草味辛苦性微寒歸經(jīng)心、肝，本品辛開苦降，滑利善走，一則專入血分，能行瘀血、散惡血、生新血，行血而不傷新血，養(yǎng)血而不留瘀滯；二則能消血熱、解熱毒、利水道、消水腫。《本草求真》：“益丹草，消水行血，祛瘀生新，調(diào)經(jīng)解毒?！避嚽白游陡市院畾w經(jīng)肝、腎、肺、膀胱，本品氣薄滑利，甘寒潤下，能清能降，善走氣分，可泄膀胱，滲濕熱、降火邪、調(diào)氣機、消壅滯，為清熱利尿之上品。《本經(jīng)逢原》：“車前子專通氣化，行水道，疏利膀胱濕熱?！睗蔀a味甘淡性寒歸經(jīng)腎與膀胱，本品氣味倶薄，味甘而淡，善瀉伏水，宣通濕熱，可滲濕熱，保真陰，利小便，消水腫?！侗静菥V目》：“澤瀉氣平，味甘而淡，淡能滲瀉，氣味俱薄。所以利水而瀉下?！比断辔?，共奏淡滲利濕、行水消腫、驅(qū)邪外出之功。且三味均具寒涼之性，可制約附子、細辛等溫燥之性，使全方溫潤爽利，和緩?fù)〞?。濕去腫消，氣化得復(fù)，諸證自愈。

綜上所述，可以看出，顏老調(diào)治此證，辨證精細入微，立法縝密周全，用藥別具匠心，抓住陽虛水停這一病機關(guān)鍵，以溫陽利水為大法，將醫(yī)圣張仲景《傷寒論》麻黃附子細辛湯和苓桂術(shù)甘湯寓一爐，組方用藥配伍巧妙，亦溫亦寒，亦守亦走，熱不傷陰，寒不損陽，相制相依，相得益彰，渾然天成。全方寒溫相宜，燥潤相濟，攻補相因，尤其方中炙麻黃與附子相配，乃畫龍點睛之筆?？马嵅凇秳h補名醫(yī)方論》中在論述麻黃附子細辛湯立方原意時，曾精辟地將二藥相伍概括為：“麻黃開腠理，附子固元陽……惟附子與麻黃并用，則寒邪散而陽不亡，精自藏而陰不傷?！庇捎谒幹锌萧臁⒐市玷豕?，如此長達10年之沉疴重疾，藥僅七劑，病已幾近痊愈，后以益氣化瘀稍事化裁善后，竟收全功。顏老妙手回春之術(shù)，足資后人借鑒。

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??蘇 玲

2013-05-21）