李世輝

（遼寧省本溪市本溪滿族自治縣第一人民醫(yī)院外二科，本溪117100）

LISS技術(shù)治療股骨遠端和脛骨近端嚴(yán)重粉碎骨折28例

李世輝

（遼寧省本溪市本溪滿族自治縣第一人民醫(yī)院外二科，本溪117100）

目的 探討微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)（less invasive stabilization system，LISS）內(nèi)固定治療股骨遠端及脛骨近端粉碎性骨折的臨床療效。方法 采用LISS治療股骨遠端及脛骨近端骨折28例，其中股骨17例，脛骨11例，觀察術(shù)后骨折愈合情況、并發(fā)癥及膝關(guān)節(jié)功能。結(jié)果 28例平均隨訪時間18個月，骨折全部愈合，平均時間8.2個月。術(shù)后骨折對位良好，內(nèi)固定無松動、失效等并發(fā)癥，膝關(guān)節(jié)功能按Merchan評分標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)良率達89.2%。結(jié)論 LISS接骨板治療股骨遠端及脛骨近端粉碎性骨折具有創(chuàng)傷小、固定可靠、骨折愈合時間短、并發(fā)癥少、膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好等優(yōu)點。

LISS；股骨遠端；脛骨近端；粉碎骨折；護理

股骨遠端和脛骨近端粉碎性骨折的處理比較棘手，常合并有髕骨骨折和膝關(guān)節(jié)的韌帶損傷。此類骨折多因高能量損傷所致，由于骨折位于干骺端或波及關(guān)節(jié)面，術(shù)后容易發(fā)生膝關(guān)節(jié)功能障礙，目前仍是骨折治療的難題之一［1］。傳統(tǒng)的治療方法存在創(chuàng)傷大、內(nèi)固定易失效、骨折愈合差、軟組織并發(fā)癥多等缺點，常遺留膝關(guān)節(jié)功能障礙。隨著內(nèi)固定技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)（less invasive stabilization system，LISS）逐漸應(yīng)用于臨床，明顯提高了股骨遠端和脛骨近端粉碎性骨折的療效。本院自2009年3月-2010年9月采用LISS治療股骨遠端和脛骨近端粉碎性骨折共28例，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組28例，男21例，女7例；年齡23～68歲，平均35.6歲。股骨骨折17例，脛骨骨折11例，均為粉碎性骨折，其中11例為涉及干骺端或關(guān)節(jié)面的復(fù)雜骨折。閉合性損傷12例，開放性損傷8例，其中伴軟組織嚴(yán)重損傷3例。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備根據(jù)傷情合理選擇手術(shù)時機，閉合骨折首先進行骨牽引，在傷后72 h～11 d手術(shù)。對GustiloⅠ型施行急診清創(chuàng)內(nèi)固定手術(shù)；GustiloⅡ～Ⅲ型開放性骨折行床邊清創(chuàng)，骨牽引后擇期手術(shù)。合并其它系統(tǒng)損傷的復(fù)合傷患者，優(yōu)先處理危及生命的合并傷，待病情穩(wěn)定后手術(shù)。

1.3 手術(shù)方法對股骨遠端粉碎性骨折，關(guān)節(jié)外骨折采用股骨外側(cè)切口，一般長約5cm；關(guān)節(jié)內(nèi)骨折采用髕骨前外側(cè)切口，長度約為10cm，充分暴露股骨髁處骨折，完成關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的復(fù)位和臨時固定。于股外側(cè)肌與骨膜之間插入LISS鋼板，用克氏針將鋼板與股骨髁臨時固定，經(jīng)C型臂X線機透視確認骨折復(fù)位及鋼板位置滿意，在導(dǎo)向器的引導(dǎo)下分別于骨折遠端和近端各打入3～4枚鎖定螺釘固定。

對脛骨近端粉碎性骨折，依骨折情況選擇切口，一般采用脛骨外側(cè)平臺斜切口長約3～8cm。對累及脛骨平臺的復(fù)雜骨折，切口內(nèi)顯露塌陷的脛骨平臺關(guān)節(jié)面，撬撥復(fù)位、空腔內(nèi)植骨，恢復(fù)關(guān)節(jié)面正常解剖，克氏針臨時固定，然后牽引復(fù)位其它部位骨折，沿骨膜與脛前肌之間插入LISS接骨板，C型臂X線機透視骨折復(fù)位及接骨板位置滿意后克氏針臨時固定，在導(dǎo)向器的引導(dǎo)下分別于骨折遠端和近端各打入3～4枚鎖定螺釘固定。依骨折塊穩(wěn)定性可加用普通加壓螺釘或空心加壓螺釘加強固定，切口放置引流管。依具體情況選用外固定，一般不需外固定。

1.4 術(shù)后護理圍手術(shù)期合理使用抗生素并常規(guī)抗凝治療。24h后在有效鎮(zhèn)痛的情況下開始行下肢肌肉的等長收縮訓(xùn)練，術(shù)后2d拔除創(chuàng)口引流管后可開始膝、踝關(guān)節(jié)CPM功能鍛煉，術(shù)后2周扶雙拐下地不負重活動。術(shù)后4～8周根據(jù)骨折類型和骨折的愈合情況逐步從部分負重到完全負重，定期復(fù)查X線片直至骨折完全愈合。

2 結(jié)果

本組28例，隨訪9～26個月，平均18個月。傷口全部Ⅰ期愈合。27例骨折達臨床愈合，愈合時間6～16個月，平均8.2個月；1例術(shù)后3個月因外傷鋼板折彎，經(jīng)再次手術(shù)骨折愈合。膝關(guān)節(jié)功能按Merchan等評分標(biāo)準(zhǔn)［2］，優(yōu)20例，良5例，可2例，差1例，優(yōu)良率達89.2%。

3 討論

3.1LISS接骨板傳統(tǒng)的AO“堅強固定”理論在操作上對軟組織的剝離較重，常造成傷口愈合不良、感染和骨折延遲愈合等后果。Gerber、Palmer等AO學(xué)者總結(jié)并提出了生物學(xué)固定（biological osteosynthesis，BO）的新概念，強調(diào)了骨的生物學(xué)環(huán)境對骨折愈合的重要性，強調(diào)了對骨折局部血運的保護。臨床研究表明，“間接復(fù)位，生物學(xué)固定”的臨床療效優(yōu)于“解剖復(fù)位，堅強內(nèi)固定”［3］。人們對骨折治療的認識也從強調(diào)解剖復(fù)位、堅強的內(nèi)固定上升為強調(diào)保留骨與軟組織血運、相對穩(wěn)定的生物學(xué)內(nèi)固定和解剖序列。LISS接骨板便是基于微創(chuàng)外科（minimally invasive surgery）原則，在MIPO（minimally invasive plate osteosynthcsis，MIPO）技術(shù)基礎(chǔ)上最新發(fā)展的一類新型的內(nèi)固定系統(tǒng)，其固定的穩(wěn)定性由自鎖型螺釘與鋼板鎖定后的穩(wěn)定性來維持。這是一種橋接式彈性固定，骨折間隙存在微動，這種一定程度內(nèi)的微動可刺激骨痂形成并加速骨折愈合。接骨板的每個鎖定螺絲釘借助精確瞄準(zhǔn)器經(jīng)皮擰入，使在不暴露骨折區(qū)域的情況下完成內(nèi)固定成為可能，大大減少了手術(shù)對骨折局部血運的影響。LISS應(yīng)用MIPO技術(shù)將醫(yī)源性創(chuàng)傷盡可能減小到最低限度，對軟組織及骨膜的血運破壞小，促進了骨折愈合并提高了組織抗感染能力。作為一項新的內(nèi)固定技術(shù)，國內(nèi)外學(xué)者已先后報道應(yīng)用于臨床上骨折的治療［4-6］，療效滿意。

3.2LISS的優(yōu)越性LISS在以下骨折的治療中，具有獨特的優(yōu)越性：①靠近關(guān)節(jié)或關(guān)節(jié)內(nèi)的粉碎性骨折，尤其伴有骨質(zhì)疏松時；②高能量損傷所致的長階段嚴(yán)重粉碎骨折，尤其合并關(guān)節(jié)內(nèi)骨折時；③關(guān)節(jié)置換術(shù)后，假體遠、近端不穩(wěn)定骨折伴有或不伴有骨質(zhì)疏松時。

3.3 治療中應(yīng)注意的問題①除對關(guān)節(jié)面骨折要求解剖復(fù)位外，其它不強求解剖復(fù)位，建議在C型臂X線機引導(dǎo)下進行；②由于切口小，操作時注意保護周圍組織，減少醫(yī)源性損傷；③注意螺釘擰入力量的把握，避免螺釘頭未完全擰入接骨板；④盡量減少鋼板與骨膜間的間隙，以增強穩(wěn)固性；⑤因手術(shù)對軟組織及骨膜的血運破壞小，可適當(dāng)減少植骨或不植骨；⑥手術(shù)必須待腫脹消退后進行，否則會破壞組織和骨膜殘留的血運。開放性骨折盡可能變開放為閉合，再擇期手術(shù)；⑦加強康復(fù)訓(xùn)練，尤其是膝關(guān)節(jié)的功能練習(xí)。

LISS治療股骨遠端和脛骨近端粉碎性骨折具有手術(shù)創(chuàng)傷小、固定可靠、對局部血供破壞小、軟組織并發(fā)癥少、骨折愈合快、膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好等優(yōu)點，是治療股骨遠端和脛骨近端粉碎性骨折的一種較理想的治療方法。

［1］王亦璁．骨與關(guān)節(jié)損傷［M］．3版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2002，1038-1039．

［2］Merchan EC，Maestu PR，Blanco PR．Bladeplating of the displaced supracoudylar fractures of the distal femur with the AO system［J］．J Trauma，1992，32：174．

［3］Baumgaertel F，Gotzen L．The＂biological＂plate osteosynthesis in multiframent fracture of the para-articular femur，a prospective study［J］．Unfallchirurg，1994，2：78-84

［4］羅從風(fēng)，高洪，仲飆，等．微創(chuàng)鋼板固定法治療高能量脛骨平臺骨折［J］．中華創(chuàng)傷骨科雜志，2004，3：246-249．

［5］Schutz M，Muller M，Kaab M，et al．Less invasive stabilization system（LISS）in the treatment of distal femoral fractures［J］．Acta Chir Orthop Traumatol Cech，2003，2：74-82．

［6］黃長明，胡喜春，王劍敏，等．AO微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)治療股骨遠端骨折近期效果觀察［J］．中國矯形外科雜志，2005，18：1373-1375．

10.3969／j.issn.1672-2779.2013.09.054

1672-2779（2013）-09-0087-02

蘇 玲

2013-04-19）