張 燕 韓瑞華 胡國慶 黃 珂 姜珉煕

（1北京市海淀區(qū)中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院內(nèi)分泌科，北京100091；2河北省滄州市肅寧中醫(yī)院內(nèi)科，滄州062350 3中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院內(nèi)分泌科，北京100091）

中醫(yī)辨證治療低鈉血癥患者1例

張 燕1韓瑞華2胡國慶3黃 珂3姜珉煕3

（1北京市海淀區(qū)中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院內(nèi)分泌科，北京100091；2河北省滄州市肅寧中醫(yī)院內(nèi)科，滄州062350 3中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院內(nèi)分泌科，北京100091）

低鈉血癥臨床常見，大多采用西藥治療。本例患者雖然長期服用鹽膠囊，但血鈉水平仍處于輕至中度缺鈉狀態(tài)，經(jīng)配合中藥辨證治療后，血鈉水平即維持在正常范圍之內(nèi)，查閱文獻(xiàn)未見類似報(bào)道，故記錄于此，供同行批評指正。

低鈉血癥；中醫(yī)；辨證

正常人血清鈉濃度為135～145 mmol／L，低于135mmol／L稱為低鈉血癥，是臨床上常見的一種電解質(zhì)紊亂情況。此癥一般無明顯不適，大多繼發(fā)于其他疾病，在治療及搶救重危病人時(shí)才被發(fā)現(xiàn)，如得不到及時(shí)糾正，可加重病情，甚至危及生命。根據(jù)血清鈉濃度的高低可將其分為輕、中、重度低鈉血癥：血清鈉濃度在130～135mmol／L為輕度、120～130mmol／L為中度、小于120mmol／L稱為重度［1］。

低鈉血癥的治療，臨床上一般采用西藥治療，包括限水、直接服用鹽膠囊、鹽水輸液+呋塞米、尿素、V2受體拮抗劑，以及治療原發(fā)疾病等，地美環(huán)素及碳酸鋰因其不良反應(yīng)多（如腎毒性）已經(jīng)很少使用［2］。多數(shù)患者經(jīng)上述對癥治療即可恢復(fù)正常，也有一部分患者需長期服用鹽膠囊來維持血清鈉水平。對于中藥治療低鈉血癥，筆者尚未查到相關(guān)資料。我科于2011年7月曾收治1例中重度低鈉血癥患者，在既往長期西藥治療的基礎(chǔ)上，結(jié)合中醫(yī)中藥辨證治療后，血清鈉水平至今一直維持在138mmol／L左右，未再低于135mmol／L。現(xiàn)報(bào)告病例如下：

臨床資料：男性患者，75歲，因“乏力伴發(fā)熱、腹瀉反復(fù)發(fā)作9年，再發(fā)10天”于2011年7月5日入院?；颊?002年因前列腺疾病在安貞醫(yī)院住院期間查出血清鈉濃度為120mmol／L，即診斷為“重度低鈉血癥”，當(dāng)時(shí)僅有乏力出汗，未見惡心、嘔吐、頭痛嗜睡及反應(yīng)遲鈍等癥，經(jīng)靜脈補(bǔ)鈉后，血鈉即恢復(fù)正常。此后每年于季節(jié)交替時(shí)均會出現(xiàn)發(fā)熱且大多伴有腹瀉情況，先后在北大醫(yī)院、北醫(yī)三院等多家西醫(yī)院進(jìn)行住院治療，每次均提示有“低鈉血癥”存在，血清鈉濃度最低時(shí)達(dá)100mmol／L，當(dāng)時(shí)也只表現(xiàn)為乏力汗出，肢體無力等，對癥治療即好轉(zhuǎn)，多家醫(yī)院的診斷均考慮為“抗利尿激素異常分泌綜合征”可能性較大，并沒有進(jìn)一步的明確診斷。9年來患者遵醫(yī)囑長期服用鹽膠囊，每日至少7.2g，血清鈉濃度長期維持在130mmol／L左右，從未達(dá)到過135mmol／L。此次于10天前患者再次出現(xiàn)發(fā)熱、腹瀉及出汗的情況，經(jīng)單位醫(yī)務(wù)室對癥治療后，發(fā)熱及腹瀉好轉(zhuǎn)，但仍感乏力出汗，為求中醫(yī)治療，遂住我科?？滔掳Y見：發(fā)熱，乏力，汗出多，言語緩慢，口干口渴，飲水多，大便稀軟日1～2次，每日尿量1000～2000ml，病程中飲食正常無惡心、嘔吐、頭痛、嗜睡等癥。

患者既往有冠心病、胃潰瘍（胃大部分切除）、前列腺增生病史，無藥食過敏史。

查體：體溫38.3℃，心率78次／分，呼吸16次／分，血壓130／65mm Hg。營養(yǎng)良好，體型偏胖。余查體未見明顯異常。

實(shí)驗(yàn)室檢查：血尿便三大常規(guī)、C反應(yīng)蛋白（CRP）、心梗三項(xiàng)、B型鈉尿肽（BNP）均正常；血生化顯示：血鈉127.0mmol／L、血鉀3.49mmol／L、血氯94mmol／L、血肌酐49.10umol／L、尿素氮7.54mg／ml、尿素2.8mg／ml；腹部B超示輕度脂肪肝及膽囊擴(kuò)張；胸部CT平掃示雙肺少許氣腫及右肺中下葉左肺上葉舌段陳舊性病變；心電圖示Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯及ST-T改變；頭顱MR示腔隙性腦梗死及腦白質(zhì)脫髓鞘性變；核素腫瘤代謝顯像（F18）顯示無異常；垂體核磁正常。

住院期間繼續(xù)每日服用鹽膠囊7.2g，同時(shí)配合中藥辨證治療。根據(jù)患者發(fā)熱、乏力、口干渴、多汗、舌胖略紅、苔少而干、脈滑等癥狀，屬中醫(yī)“虛勞”范疇，辨證為氣陰兩虛、陰虛內(nèi)熱。急則治其標(biāo)，首先選用“玉女煎加減”以清熱、養(yǎng)陰、生津、解毒為治療原則。處方如下：生石膏30g（先煎），知母15g，生地黃12g，懷牛膝12g，天麥冬各15g，葛根15g，天花粉15g，玉竹12g，石斛15g，沙參30g，梔子6g，柴胡12g，白花蛇舌草30g，板藍(lán)根15g。服藥1劑熱退，精神明顯好轉(zhuǎn)，口干減輕，飲水量及出汗均減少，舌胖略紅，苔薄白轉(zhuǎn)潤，脈滑。復(fù)查電解質(zhì)血鈉136.9mmol／L、血鉀3.83mmol／L、血氯100.0mmol／L。此時(shí)患者熱退，外邪消失，仍口干舌紅脈滑，陰虛內(nèi)熱仍在，治療注重清熱、益氣、養(yǎng)陰，原方基礎(chǔ)上去柴胡、白花蛇舌草、板藍(lán)根，加太子參30g，繼續(xù)服藥14劑，患者精神佳，口干渴明顯好轉(zhuǎn)，飲水量較入院時(shí)減少一半，出汗亦明顯減輕，舌胖略暗淡紅，苔薄白，脈稍滑數(shù)?；?yàn)血鈉139.6mmol／L、血鉀3.72mmol／L、血氯104.0mmol／L。此時(shí)上級醫(yī)師查房，結(jié)合脈證，認(rèn)為患者目前氣虛稍有內(nèi)熱，其熱像并不明顯，辨證屬脾腎氣虛為主。同時(shí)參照臨床上中醫(yī)治療高鈉血癥時(shí)，是以通利之法為原則，此處則可反推之，采用補(bǔ)益之法，治以健脾益腎，予參芪地黃湯加減。處方：生黃芪30g，太子參30g，熟地黃15g，山萸肉12g，山藥12g，茯苓12g，牡丹皮12g，蓮肉12g，木香6g，砂仁6g（后下），玉竹15g，五味子10g。服藥1周后復(fù)查血鈉135.20mmol／L、血鉀3.95mmol／L、血氯101.0mmol／L。此時(shí)患者輕微口干渴，出汗明顯減輕，病情穩(wěn)定出院。出院后直至今日，長期在門診辨證服用中藥，每日鹽膠囊服用量已減至約5.4g，感覺體質(zhì)明顯增強(qiáng)，未再因發(fā)熱等情況進(jìn)行住院治療，期間曾多次化驗(yàn)血鈉濃度均在138mmol／L左右。

按語：引起低鈉血癥常見的原因有失鈉性低鈉血癥（包括胃腸道、皮膚、腎性丟失）、稀釋性低鈉血癥（包括充血性心力衰竭、肝硬化失代償）等［3］。1957年Schwarfz和Bennet首先報(bào)道了SLADH綜合征，是指非高滲濃度或血容量減少所引起的抗利尿激素（antidiuretic hormone，ADH）分泌增加，由于在某些病理情況下，ADH不適當(dāng)?shù)爻掷m(xù)釋放可導(dǎo)致腎小球?qū)λ闹匚赵黾?，造成攝入的水被保留，導(dǎo)致體液稀釋、低血鈉、低滲透壓等。導(dǎo)致SLADH綜合征的疾病主要有腫瘤、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、肺部疾病等，某些腫瘤可以合成ADH或類似ADH的物質(zhì)，從而導(dǎo)致低鈉血癥。一些神經(jīng)系統(tǒng)疾?。ㄈ缱渲小?chuàng)傷、感染、腫瘤、躁狂癥等）能夠?qū)е孪虑鹉X局限性損害，或異常沖動傳入下丘腦相關(guān)神經(jīng)核，也可以導(dǎo)致ADH分泌增加而引發(fā)本?。?］。本病在診斷明確的前提下，對癥治療是可以將血鈉濃度維持在正常水平的。其臨床上主要表現(xiàn)為疲倦乏力、惡心嘔吐、頭痛嗜睡、肌肉痛性痙攣、神經(jīng)精神癥狀以及可逆性共濟(jì)失調(diào)等，根據(jù)不同表現(xiàn)可歸屬于中醫(yī)學(xué)中的“虛勞”、“惡心”、“頭痛”、“汗證”、“厥證”等范疇。

本患者曾在多家醫(yī)院進(jìn)行過系統(tǒng)的檢查，最終診斷主要考慮為“抗利尿激素分泌異常綜合征”，無根本性的治療方案，雖長期服用鹽膠囊，但血鈉仍不能維持在正常范圍。我們在治療此患者時(shí)首先抓住其乏力、口渴多飲、多汗、舌紅少苔而干、脈滑數(shù)作為主證，辨證為氣陰虧虛、陰虛內(nèi)熱，治療選用“玉女煎”加減，以達(dá)到清熱、養(yǎng)陰、生津之功?；颊叻煤蠛芸煲娦?，口干渴減輕、飲水減少、出汗減輕、舌質(zhì)轉(zhuǎn)潤，但仍感倦怠乏力、舌體胖略暗淡紅、苔薄白、脈稍滑數(shù)。此時(shí)脈象仍提示稍有內(nèi)熱，但舌象提示氣虛明顯而熱象不甚，綜合分析考慮辨證應(yīng)為脾腎氣虛兼有內(nèi)熱，治療上應(yīng)標(biāo)本兼顧，以健脾益腎、佐以清熱養(yǎng)陰為治療原則，處方選用參芪地黃湯加減，服藥數(shù)劑后，精神逐漸轉(zhuǎn)佳，口渴逐漸消失，出汗逐漸減少，隨出院繼續(xù)門診間斷服用中藥治療。配合中醫(yī)中藥治療期間，患者每月監(jiān)測血鉀均在正常范圍內(nèi)，生活質(zhì)量較前明顯提高。

分析此患者配合中藥治療可以穩(wěn)定血鉀的原因考慮如下，首先口渴減輕甚至消失了，攝入的水量減少，尿量也相應(yīng)減少，則可以同時(shí)避免稀釋性低鈉血癥及由腎丟失所致的失鈉性低鈉血癥；其次患者在整個(gè)治療過程中出汗明顯減輕，這也在很大程度上避免了由皮膚出汗所致的血鈉丟失。臨床上治療高鈉血癥或水腫時(shí)，西醫(yī)是采用利尿之法，而中醫(yī)也是以通利之法施治；依照此理論逆行之，則采用補(bǔ)益之法，在辨證的基礎(chǔ)上治療低鈉血癥。在本例患者的治療過程中，使我們更進(jìn)一步的認(rèn)識到，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)與中醫(yī)學(xué)是互通的，其治療思路是一致的，只是各有所長，因此在臨床上我們應(yīng)該重視中西醫(yī)優(yōu)勢互補(bǔ)，以達(dá)到最佳治療效果。

［1］俞雨聲．低鈉血癥的診斷與治療［J］．腎臟病與透析腎移植雜志，2000，9：547-554．

［2］宋鴻敏，李棟友．低鈉血癥80例臨床分析［J］．中國全科醫(yī)學(xué)，2006，9：1019-1020．

［3］趙戰(zhàn)云，顏炳麗．低鈉血癥的病理生理［J］．醫(yī)學(xué)綜述，2008，14：249-250．

［4］高婧，任穎．低鈉血癥診治研究進(jìn)展［J］．醫(yī)學(xué)綜述，2012，18：101-103．

10.3969／j.issn.1672-2779.2013.09.083

1672-2779（2013）-09-0127-02

張文娟

2013-04-05）