楊子初

(昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，云南 昆明 650101)

筆者大學(xué)期間赴新加坡國立大學(xué)(National University of Singapore)參與醫(yī)學(xué)生課程學(xué)習(xí)，完成臨床實(shí)習(xí)后再赴新加坡的教學(xué)醫(yī)院實(shí)習(xí)，畢業(yè)后在醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院接受住院醫(yī)師培訓(xùn)，其間數(shù)次到新加坡參加臨床技能培訓(xùn)并獲得相關(guān)證書，又赴泰國瑪希隆大學(xué)施里拉醫(yī)學(xué)院(Faculty of Medicine Siriraj Hospital，Mahidol University)進(jìn)行專科醫(yī)師培訓(xùn)，2011年獲英國格拉斯哥大學(xué)(University of Glasgow)心血管科學(xué)醫(yī)學(xué)碩士學(xué)位。因此得以親身體驗(yàn)這三個國家的醫(yī)學(xué)教育和畢業(yè)后醫(yī)師培訓(xùn)，在此分析英式醫(yī)學(xué)教育的特點(diǎn)，針對我國醫(yī)學(xué)教育現(xiàn)況提出思考與建議。

一、英國本土的醫(yī)學(xué)教育

英國的高等醫(yī)學(xué)教育從教材、培養(yǎng)到經(jīng)過畢業(yè)后培訓(xùn)成為全科/?？漆t(yī)師都凝練出了一套獨(dú)特方法和完備體系［1］。其醫(yī)學(xué)教育以本科為主，學(xué)制五年，有部分醫(yī)學(xué)院如牛津等需要六年。目前多數(shù)醫(yī)學(xué)院采用“以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)(Problem-Based Learning，PBL)”模式，但仍有愛丁堡等少數(shù)醫(yī)學(xué)院堅持傳統(tǒng)講授式教學(xué)，無論何種模式其教學(xué)計劃都必須得到大學(xué)和英國醫(yī)學(xué)總會(General Medical Council)的批準(zhǔn)。醫(yī)學(xué)總會制定了紅皮書“明日的醫(yī)生”作為各醫(yī)學(xué)院校評估培養(yǎng)目標(biāo)的依據(jù)，它不要求大學(xué)實(shí)施統(tǒng)一的教學(xué)計劃，但所有院校的臨床醫(yī)學(xué)畢業(yè)生都必須達(dá)到紅皮書的要求［2］。

英國醫(yī)學(xué)教育建立在以循證醫(yī)學(xué)為指導(dǎo)的基礎(chǔ)上，從而保證了高質(zhì)量的教學(xué)水平，使每個畢業(yè)生都能勝任臨床工作。實(shí)踐證明，運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)方法可以早期診治危重疾病，挽救患者的生命［3］。學(xué)生畢業(yè)時獲得“內(nèi)外全科醫(yī)學(xué)士”(Bachelor of Medicine and Bachelor of Surgery，MBBS)學(xué)位(但各大學(xué)使用不同的拉丁文或英文縮寫)，同時還獲得臨時注冊，一年后經(jīng)過考核可正式注冊?，F(xiàn)行的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育要求畢業(yè)生頭兩年必須參與基礎(chǔ)訓(xùn)練計劃(Foundation Program)，之后方可選擇全科或?qū)？婆嘤?xùn)［4］。培訓(xùn)期根據(jù)專業(yè)不同，全科醫(yī)生需要訓(xùn)練三年，其他專業(yè)則至少要六年，在獲得培訓(xùn)完成證書(Certificate of Completion of Training)后才可作為全科醫(yī)師或?qū)？祁檰栣t(yī)師執(zhí)業(yè)。培訓(xùn)期間每年進(jìn)行考核，不合格者不能進(jìn)入下一年的培訓(xùn)。

二、其他國家的英式醫(yī)學(xué)教育

1.泰國的醫(yī)學(xué)教育。

施里拉醫(yī)院是泰國的第一所公立醫(yī)院及醫(yī)學(xué)院［5］，有120多年歷史，編制床位3000余張，是瑪希隆大學(xué)兩所醫(yī)學(xué)院中的其中一所。泰國的醫(yī)學(xué)教育也實(shí)施PBL模式，教學(xué)都基于臨床實(shí)踐。畢業(yè)生獲得醫(yī)學(xué)博士學(xué)位及行醫(yī)執(zhí)照，并開始三年實(shí)習(xí)期(Internship)，之后可選擇做全科或?qū)？谱≡横t(yī)生培訓(xùn)。專業(yè)不同則培訓(xùn)期不同，如普通外科需要四年才能獲得外科專科文憑，有了文憑才能獨(dú)立行醫(yī)。對需要更多培訓(xùn)的?？迫缧男赝饪?，則可選擇做五年心胸外科住院醫(yī)生或完成普外科培訓(xùn)后再進(jìn)行兩年的心胸外科培訓(xùn)，方可獲得心胸外科?？莆膽{。成為?？漆t(yī)生后必須到國外做兩年亞專業(yè)方向的訓(xùn)練，即Fellowship。

2.新加坡的醫(yī)學(xué)教育。

傳統(tǒng)的新加坡醫(yī)學(xué)教育在學(xué)制、課程設(shè)置和教學(xué)方式上都仿照英國，畢業(yè)時也獲得MBBS學(xué)位和臨時行醫(yī)執(zhí)照，并在上級醫(yī)師指導(dǎo)下行醫(yī)。一年后通過考核可正式注冊，之后必須參加相應(yīng)的學(xué)科訓(xùn)練并通過英國相關(guān)學(xué)院的考試后成為全科或?qū)？漆t(yī)生，同樣也需要到國外完成Fellowship。在其整個行醫(yī)生涯中還必須定期參加理論及技能的培訓(xùn)并獲得相應(yīng)的證書。這種培訓(xùn)模式非常注重實(shí)際操作和團(tuán)隊合作，不僅強(qiáng)調(diào)受訓(xùn)者的參與，而且將不同年資的醫(yī)生組成團(tuán)隊，按照統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)及考核［6］。

三、分析與比較

英式醫(yī)學(xué)教育以醫(yī)院為基礎(chǔ)，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)學(xué)教育與臨床的緊密結(jié)合。其教學(xué)特色除了以問題為基礎(chǔ)、循證醫(yī)學(xué)為指導(dǎo)、參與式和多學(xué)科融合外，還非常重視社區(qū)導(dǎo)向型學(xué)習(xí)，使醫(yī)學(xué)生了解初級衛(wèi)生保健的重要意義并建立起以病人及社區(qū)為中心的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)意識。三個國家都建立了適合本國國情的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育體系，每個畢業(yè)生能得到相同標(biāo)準(zhǔn)的訓(xùn)練。此外執(zhí)業(yè)醫(yī)師必須定期參加各類國際性臨床技能培訓(xùn)［6］，使醫(yī)生們的專業(yè)技能達(dá)到國際水平，通過繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育也使最新的科研成果能應(yīng)用到臨床實(shí)踐中。英式醫(yī)學(xué)教育畢業(yè)后訓(xùn)練的共同點(diǎn)是不以研究生教育代替畢業(yè)后繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，其特征是以臨床技能培訓(xùn)為重點(diǎn)，既培養(yǎng)了高素質(zhì)的醫(yī)師，又節(jié)約了資源，提高了效率。兩個體系采用不同的考核標(biāo)準(zhǔn):臨床醫(yī)師訓(xùn)練以診療病人數(shù)、參加手術(shù)臺數(shù)等作為考評標(biāo)準(zhǔn)，而研究生教育則以科研能力和論文質(zhì)量為標(biāo)準(zhǔn)。這些國家都有醫(yī)學(xué)畢業(yè)生攻讀研究生，但其學(xué)位不能代替畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育，只能作為科研的基礎(chǔ)。因此只有少數(shù)頂尖的醫(yī)生攻讀高等學(xué)位而成為臨床科學(xué)家，他們不僅要攻讀高等學(xué)位，還得完成畢業(yè)后?？婆嘤?xùn)，方能成為醫(yī)學(xué)院的講師和教授。

四、對我國醫(yī)學(xué)教育的思考與建議

我國的高等醫(yī)學(xué)教育尚未得到國際公認(rèn)，執(zhí)業(yè)醫(yī)師的水平也參差不齊。其原因一是沒有統(tǒng)一的醫(yī)學(xué)畢業(yè)生必須達(dá)到的標(biāo)準(zhǔn)和考評，因此不同醫(yī)學(xué)院的畢業(yè)生水平相差很大。二是我國不使用英文教學(xué)。上述國家中泰國的官方語言雖不是英語卻使用英文教學(xué)，這樣既節(jié)省了編譯教材的資源，又使學(xué)生能直接查閱最新文獻(xiàn)，在國際交流中也有優(yōu)勢。三是全科/?？漆t(yī)生培訓(xùn)體系還不健全，使我們不僅缺乏合格的全科醫(yī)生，也缺少經(jīng)過規(guī)范培訓(xùn)的?？漆t(yī)生。四是目前以研究生教育代替畢業(yè)后醫(yī)師培訓(xùn)的模式不僅延長了培訓(xùn)周期、浪費(fèi)了資源，而且沒有做到有的放矢。沒有統(tǒng)一的畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)亦導(dǎo)致了臨床診療水平的極大個體差異，影響了醫(yī)療質(zhì)量與安全。

英式醫(yī)學(xué)教育在教學(xué)內(nèi)容和授課方式上都非常強(qiáng)調(diào)臨床醫(yī)學(xué)與基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、社會人文科學(xué)等多學(xué)科的結(jié)合，注重培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)、終生學(xué)習(xí)的意識［7］。我國醫(yī)學(xué)教育要與國際主流醫(yī)學(xué)教育體系接軌，首先應(yīng)該有統(tǒng)一的畢業(yè)生質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)并由獨(dú)立的第三方進(jìn)行考評，以保證每個畢業(yè)生都擁有統(tǒng)一水準(zhǔn)的知識和技能。其次要逐步采用英語教學(xué)，這是實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)教育國際化的重要一環(huán)，臨床工作中也應(yīng)提倡使用英文。三是要完善全科/?？漆t(yī)師培訓(xùn)體系，畢業(yè)生必須在醫(yī)學(xué)院的教學(xué)醫(yī)院接受畢業(yè)后培訓(xùn)，即推廣現(xiàn)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，該階段不應(yīng)少于三年，并應(yīng)采用以培養(yǎng)臨床思維能力和實(shí)踐技能為目標(biāo)的國際課程［8］。完成培訓(xùn)后由相應(yīng)的授權(quán)機(jī)構(gòu)頒發(fā)證書。四是醫(yī)學(xué)研究生教育應(yīng)該效仿西方體制以科研和學(xué)術(shù)為主。當(dāng)然，科學(xué)的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育計劃應(yīng)該與相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)體系和社會保險體系配套，在此不做深入探討。

［1］丁 晶，周志尊，楊艷芳.英國高等醫(yī)學(xué)教育的特點(diǎn)剖析［J］.中國高等醫(yī)學(xué)教育，2011(3):18-19.

［2］黃睿彥.英國畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育的概況與啟示［J］.醫(yī)學(xué)與哲學(xué)(人文社會醫(yī)學(xué)版)，2009，30(12):60-62.

［3］楊子初，廖焌伶.用循證法早期診治子宮內(nèi)膜癌術(shù)后并發(fā)急性肺栓塞1 例［J］.中國急救醫(yī)學(xué)，2012，32(8):764-765.

［4］曹 偉.英國畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育改革的研究與借鑒［J］.中國高等醫(yī)學(xué)教育，2010(2):32-33.

［5］夏修龍.泰國的醫(yī)學(xué)教育及改革［J］.國外醫(yī)學(xué)·醫(yī)學(xué)教育分冊，2002，23(2):17-18.

［6］楊子初.普及“高級創(chuàng)傷生命支持”培訓(xùn)，提高醫(yī)護(hù)人員災(zāi)難應(yīng)對能力［J］.中國急救醫(yī)學(xué)，2009，29(11):1032-1034.

［7］吳 凡，許杰州，楊棉華.順應(yīng)醫(yī)學(xué)教育改革趨勢，構(gòu)建高質(zhì)量醫(yī)學(xué)全英教學(xué)［J］.中國高等醫(yī)學(xué)教育，2011(2):14-15.

［8］楊子初.“高級創(chuàng)傷生命支持”應(yīng)該成為住院醫(yī)師培訓(xùn)的內(nèi)容［J］.衛(wèi)生軟科學(xué)，2012，26(2):133-134.