李義成張曾亮

（1成都中醫(yī)藥大學2012級碩士研究生，成都610072 2內蒙古醫(yī)科大學中醫(yī)學院中醫(yī)基礎理論教研室，呼和浩特010110）

從“一氣周流”論治失眠癥※

李義成1張曾亮2*

（1成都中醫(yī)藥大學2012級碩士研究生，成都610072 2內蒙古醫(yī)科大學中醫(yī)學院中醫(yī)基礎理論教研室，呼和浩特010110）

黃元御《四圣心源》歸納出了“左路木火升發(fā)，右路金水斂降，中焦土氣斡旋”的“一氣周流”理論模型，認為“一氣周流”學說切中人體生理的本質，可有效指導臨床辨證立法。失眠癥是臨床上一種常見癥，中醫(yī)內科學中分為肝火擾心證、痰火擾心證、心脾兩虛證、心腎不交證、心膽氣虛證等證型。本文通過用一氣周流的理論來初步闡釋臨床治療失眠癥的辨證及用藥。

一氣周流；失眠癥；中醫(yī)理論；臨床應用

失眠是以經(jīng)常不能獲得正常睡眠為特征的一類病證，又稱“目不瞑”、“不得臥”、“不得眠”?，F(xiàn)代中醫(yī)學認為失眠的病因病機主要為情志所傷、飲食不節(jié)、勞逸失調、久病體虛等因素引起臟腑機能紊亂，氣血失和，陰陽失調，陽不入陰而發(fā)病。

《內經(jīng)》對失眠的病機已有認識?！鹅`樞·大惑論》曰：“帝曰：病而不得臥者，何氣使然？岐伯曰：衛(wèi)氣不得入于陰，常留于陽。留于陽則陽氣滿，陽氣滿則陽蹺盛，不得入于陰，則陰氣虛，故目不瞑也?！薄鹅`樞·邪客》曰：“今厥氣客于五臟六腑，則衛(wèi)氣獨行衛(wèi)其外，行于陽，不得入于臟。行于陽則陽氣盛，陽氣盛則陽蹺陷；不得入于陰，陰虛，故目不瞑?！薄端貑枴つ嬲{論》曰：“人有逆氣不得臥……是陽明之逆也……陽明者，胃脈也。胃者，六腑之海，其氣亦下行。陽明逆，不得從其道，故不得臥也?！薄端貑枴へ收摗吩唬骸疤幹?，則腹?jié)M月真脹，后不利，不欲食，食則嘔，不得臥?！笨梢娫凇秲冉?jīng)》中論述不寐的病機是“陽不入陰”和“胃不和則臥不安”。

1 黃元御“一氣周流”理論的含義

黃元御充分研究《內經(jīng)》和《傷寒雜病論》，總結出了人體的一氣周流理論。陜西省名老中醫(yī)麻瑞亭通過對黃氏一氣周流理論的研究，在《麻瑞亭治驗集》指出：陰陽之間，是為中氣。中氣者，土也，位居中央，處陰陽之交，清濁之間，為氣機升降之樞軸。土分戊己，中氣左旋則為己土，在臟為脾；中氣右旋則為戊土，在腑為胃。脾為足太陰，而主升清陽；胃為足陽明，而主降濁陰。脾土左旋，則陰升而化清陽，清陽升于左，則為肝與膽，肝為足厥陰乙木，膽為足少陽甲木；清陽升于上，則為心與小腸，心為手少陰丁火，小腸為手太陽丙火。胃土右轉，則陽降而化濁陰，濁陰降于右，則為肺與大腸，肺為手太陰辛金，大腸為手陽明庚金；濁陰降于下，則為腎和膀胱，腎為足少陰癸水，膀胱為足太陽壬水。是為人身之五行。五行之中各有陰陽，陰生五臟，陽生六腑。五行各一，而火分君相，相火在臟為手厥陰心包，在腑為手少陽三焦。所以，中氣實為交濟水火之樞，升降金木之軸，化生五臟六腑之源也。［2］

通過以上介紹可知，“一氣周流”中的氣即是元氣，周流就是元氣循行全身。一氣周流就是元氣在腎的激發(fā)作用下隨脾升清作用而上升，升半即為木之溫氣，即肝膽之氣，升全則為心之火氣。升極而降，在胃的降濁作用下，心氣下潛，降半為肺金肅斂之氣，降全歸為腎之水氣，降極而升，如此循環(huán)不已，左路陰升陽降，右路陽殺陰藏。

平人臟氣和平，脾升，肝腎隨之亦升，胃降，心肺隨之亦降。心腎交泰，龍虎回環(huán)，陰平陽秘，氣血和平，下溫而上清，所以健康無病。一旦為外邪所感、飲食情志所傷而為病，則脾氣下陷而胃氣上逆，脾陷則遏肝腎升達之路，致使肝腎下陷；胃逆則阻心肺沉降之路，致使心肺逆升，心腎不交，氣血紊亂，上熱而下寒。故臨證治療提倡恢復一氣的升降之法。

2 運用黃氏“一氣周流”理論對失眠癥病機的解釋

通過學習一氣周流理論，可將失眠癥的病機統(tǒng)一概括為相火不降，其理論依據(jù)如下：失眠癥病因雖多，然則不外虛實兩端。五臟均可令人失眠。腎陰虛則元氣升發(fā)不足，左路不升則右路不降，相火在上；腎陽虛則相火被陰寒所逼而無下降之路，故而相火不降。肝體陰而用陽，肝陰虛則肝氣被郁，郁而不升，肝膽同氣，肝不升則膽不降，轉而克伐戊土，相火不降。實邪阻遏，礙肝氣生發(fā)之路，郁而化火為肝實證，肝膽同氣，膽氣無下行之路，必將克伐戊土，相火不降。元氣在心，升極而降，心陰虛則相火斂藏無力，相火不降。脾胃虛弱則樞機不利，左路肝腎不升，右路相火不降。膽胃氣虛，相火無力潛降。肺陰虛則肅降失職，相火不降。由上述分析可知，運用一氣周流理論可以執(zhí)簡去繁。

通過對《黃帝內經(jīng)》、《傷寒雜病論》的學習，知道傳統(tǒng)中醫(yī)認為失眠癥的病因有飲食不節(jié)、情志失常、勞逸失調、病后體虛，等等。失眠癥的病因雖多，但《中醫(yī)內科學》將其病機概括為陽盛陰衰，陰陽失交（一為陰虛不能納陽，一為陽盛不得入陰），并將其分為5個證型：肝火擾心證、痰熱擾心證、心脾兩虛證、心腎不交證、心膽氣虛證。通過對黃氏理論的學習，可以將失眠癥的病機用相火不降來解釋。下面我將傳統(tǒng)中醫(yī)對失眠癥的證治分型用黃氏理論解釋一下：（1）肝火擾心證——肝腎陰虛或土濕木郁等導致肝郁而化火，肝膽同氣，肝郁則膽滯，足少陽膽經(jīng)逆而不降，必克胃土。胃土滯而不降，相火無下行之路，必擾亂心君而病失眠。（2）痰火擾心證——肝腎陰虛或土濕木郁導致肝郁而化火，濕旺則生痰，肝膽同氣，肝郁則膽滯，必克胃土，胃土滯而不降，相火無下行之路，必夾痰上擾心神或土濕久而生痰，痰郁化火且阻相火下行之路，夾痰上擾心神而失眠。（3）心脾兩虛證——土運則木生而化火，現(xiàn)土虛則木郁且氣血乏源，脾胃為升降樞紐，脾升則胃降，現(xiàn)脾虛升清無力故而胃降不利，是以相火無下行之路。此則土虛木郁而導致的相火不降。（4）心腎不交證——《辨證錄》曰：“蓋日不能寐者乃腎不交于心；夜不能寐者乃心不交于腎也；日夜俱不寐者乃心腎兩不相交耳?！备文I陰虛則木郁而不升，不能交于心，木郁則膽滯，必克胃土，相火無下降之路，必擾心而失眠；腎陽虛陰盛逼迫虛陽（即相火）外越不得內入而失眠；心陰虛不得斂藏，相火歸于坎宮，相火不降，必擾神而失眠。心腎陰虛則木郁而膽滯，相火無下行之路，加上在上之相火不得陰制更加旺而擾神，故而失眠。（5）心膽氣虛證——脾胃為氣血化生之源，脾胃虛則氣血化生無源，則各經(jīng)氣血不足，膽胃氣虛下行無力，相火在上而擾神失眠。

綜上可知，理解黃氏“一氣周流”理論可將失眠癥的病因病機簡化而便于準確治療。

3 驗案舉例

病例選自內蒙古醫(yī)科大學附屬中蒙醫(yī)院米子良教授醫(yī)案：

高某，男，47歲。2011年6月10日初診。晚上睡不著覺一年有余，每晚最多睡3～4小時。頭暈，腳心熱，腰困，自汗，納少，口渴，不欲飲水，舌紅苔微黃膩、少津、中間有裂紋，脈弦緩。診斷為脾虛胃逆、心腎不交。處方：茯神15g，陳皮10g，甘草8g，黃連4g，竹茹10g，枳實10g，夜交藤50g，遠志10g，山萸肉15g，白芍15g，生地黃15g，天麻10g。7劑水煎服，日1劑。

二診時睡眠明顯好轉，其他各癥均減輕。上方不變，續(xù)服，以鞏固療效。

按語：此則脾虛胃逆，相火無下降之路，再加上心腎不交故而失眠。舌紅少津故而用竹茹而不用半夏。竹茹、茯神、枳實、甘草調理脾胃升降之樞，生地黃、山萸肉、白芍補肝腎之陰，生地黃滋心腎之陰，加遠志而交通心腎。黃連、生地黃清降在上之相火。土濕木郁再加上腎陰虛，水不涵木，故而肝陽妄動。天麻平肝潛陽止頭暈。夜交藤清心養(yǎng)血，除煩安神。

4 討論

失眠癥是臨床上一種常見病。失眠癥成因是情志不遂，五志過極，傷心耗神；恣食肥甘厚膩，脾胃損傷；起居無常，傷肝耗血，勞欲過度，耗精傷腎；煙酒無度，傷肺伐肝，使人體氣血陰陽失去平衡，造成失眠癥的多發(fā)，有些病人常服用安眠藥等西藥控制。服用西藥有很多缺點，如下：一則服用西藥的患者當停藥后療效容易反彈；二則有很大副作用，易損傷肝腎；三則長期服用西藥損傷脾胃，胃逆不降，相火無下降之路，導致失眠加重。中醫(yī)藥治療失眠癥的優(yōu)勢是運用中醫(yī)藥調理人體，使人體恢復陰陽氣血的平衡，當患者停藥后，療效不易反彈，無毒副作用。

一氣周流治療失眠癥的指導意義是：失眠癥的病因可分為虛實兩種，虛證又分為氣虛、血虛、陰虛、陽虛。臨床教學中失眠癥一般按照肝熱擾心證、痰熱擾心證、心脾兩虛證、心腎不交證、心膽氣虛證來分別論治。然而臨床中的病大多不是一種證型出現(xiàn)的，往往是很多證型同時出現(xiàn)。這樣對于初學者來說在臨床上很難準確把握某種病的主要矛盾，以至于辨證不準，用藥累贅，不能突出主次。臨床教學和從一氣周流論治的區(qū)別關鍵在對病機的認識和選方用藥上。對病機的認識是可以將所有的證用相火不降來解釋，從元氣周流全身過程中出現(xiàn)問題的地方，可以清楚地把握病機的主要矛盾，便于簡單、快速、準確的把握病癥。選方用藥上的區(qū)別如下：沒必要將某一病出現(xiàn)的多個證型的主方全部相加減，而是調整一氣周流，直接在元氣周流全身出現(xiàn)問題的地方用藥加減?？蓪⒅委煼椒偨Y為：調理中焦樞機，左升肝脾，右降肺胃。方取麻瑞亭驗方——下氣湯：茯苓9g，甘草6g，炒白芍12g，牡丹皮9g，制首烏20g，陳皮9g，半夏9g，炒杏仁9g。該方茯苓、半夏、甘草調理中焦樞機，使脾升胃降；炒白芍、牡丹皮、制首烏入血分，疏肝平膽；陳皮、炒杏仁入氣分，清降肺胃。上方為基礎方，若相火亢旺可加清降肺胃的藥；若相火亢旺且津傷，可去半夏換竹茹等；若陽虛可去半夏加干姜、附子、肉桂等；若肝腎陰虛可加大補肝腎的藥，等等。全方可恢復氣機升降，使一氣周流如常。

［1］孫洽熙.黃元御醫(yī)學全書［M］.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2010：789-800.

［2］孫洽熙.麻瑞亭治驗集［M］.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2011：3-4.

Dis c u s sio n o n In s omnia Tr ea t e d f r om Vit alit y Lo o p Bo d y

Li Yicheng1Zhang Zengliang2
（1 Postgraduate in grade 2012 of Chengdu University of Traditional Chinese M edicine，Chengdu 610072，China 2 Basic Theory of TCM Staff Room，TCM College，Innet M ongolia M edical University，Hohhot 010110，China）

Insomnia is a common disease in clinical，Chinese Medicine of the card can be divided into a lot of card type，The main evidence of anger interference pyrophlegm interference evidence，heart and spleen deficiency，heart and kidney do not pay the card，the heart courage deficiency.This article by a brief analysis of Huang Yuan Yu stretch week flow of understanding of insomnia.

Vitality loop body；Insomnia；Discussion and treatment

10.3969／j.issn.1672-2779.2013.01.002

1672-2779（2013）-01-0006-02

王志華

2012-11-09）

內蒙古醫(yī)科大學青年創(chuàng)新基金項目［NO：2011QN021］

*通訊作者