胡舜英,陳韻岱

(中國人民解放軍總醫(yī)院,北京 100853)

心臟檢查包括外周血管的檢查是心血管疾病診斷的基本功。對于心血管疾病,在詢問病史的基礎(chǔ)上,通過認(rèn)真的心血管檢查,有助于及早地做出準(zhǔn)確的診斷,給與患者及時的治療[1]。然而,隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展,各種檢測儀器的出現(xiàn),既往臨床教學(xué)中備受重視的“視、觸、扣、聽”的訓(xùn)練日益被邊緣化,聽診作為心血管內(nèi)科臨床教學(xué)中的重點(diǎn)、難點(diǎn),有成為“弱點(diǎn)”的趨勢。聽診器醫(yī)作為醫(yī)生形象的重要標(biāo)志,在臨床實(shí)踐及教學(xué)中也大受冷落。在心血管內(nèi)科的臨床實(shí)踐和臨床教學(xué)中,我們該“告別”聽診器了嗎?聽診器在心血管疾病的診治中應(yīng)該何去何從,我們該怎樣教會學(xué)生利用聽診器,成為目前心血管內(nèi)科臨床教學(xué)中應(yīng)該思考的問題。

一、聽診器在心血管疾病診治中的作用及現(xiàn)實(shí)變遷

早在古希臘時期,希波克拉底就提出應(yīng)用直接聽診法檢查病人,即醫(yī)生將自己的耳朵直接貼于病人的胸膛探聽胸腔內(nèi)各臟器的活動情況,直到1816年法國醫(yī)生雷奈克發(fā)明了聽診器,這種直接聽診法才逐漸被間接聽診法所代替[2],聽診器也逐漸廣泛用于臨床。通過聽診,了解患者心率、心律、心音、心臟雜音、額外心音和血管雜音等變化,進(jìn)而對心臟的病理生理狀況進(jìn)行分析。準(zhǔn)確細(xì)致的聽診可為多種心血管疾病的診斷提供第一手的信息和重要的診斷依據(jù),包括心律失常、心臟瓣膜疾病、心力衰竭、血管狹窄等,例如心臟聽診發(fā)現(xiàn)心律絕對不規(guī)則,第一心音強(qiáng)弱不等和脈率少于心率,提示心房顫動;局限于心尖區(qū)的低調(diào)、隆隆樣、舒張中晚期遞增型雜音,左側(cè)臥位時更明顯,則是二尖瓣狹窄最重要的特征性體征。在心臟疾病的動態(tài)觀察中,聽診也可提供即時的信息,有利于觀察患者病情,例如聽診可發(fā)現(xiàn)心功能不全患者新出現(xiàn)舒張?jiān)缙诒捡R律,及時觀察到患者心功能不全情況加重。

聽診器曾是醫(yī)生的形象標(biāo)志,尤其在心血管疾病的診治過程中曾具有不可或缺的地位。對于心血管內(nèi)科醫(yī)生來說,聽診器曾是需要隨聲攜帶的“武器”,在心血管疾病的診治中起著重要的作用,然而,隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展,包括心臟超聲在內(nèi)的各種檢測儀器的出現(xiàn),聽診器的作用呈日漸式微的趨勢。在現(xiàn)在的臨床實(shí)踐中,心內(nèi)科醫(yī)生更多地依靠心臟超聲等儀器檢查,使用聽診器的幾率大為減少,在門診工作時,經(jīng)常是患者要求醫(yī)生“聽聽心臟”,醫(yī)生才拿出聽診器給患者聽診。聽診器這種歷史與現(xiàn)實(shí)的變遷也反應(yīng)在心血管內(nèi)科的臨床教學(xué)中。心臟聽診曾經(jīng)是心血管內(nèi)科臨床教學(xué)中的重點(diǎn)和難點(diǎn),是帶教老師必定再三強(qiáng)調(diào)和重點(diǎn)指導(dǎo)的教學(xué)內(nèi)容,也是醫(yī)學(xué)生走向臨床的過程中需要反復(fù)錘煉的基本功,但是現(xiàn)在老師們大多開始忽略聽診器的使用,如果老師們都很少使用聽診器了,學(xué)生從何而學(xué)呢?只是,我們真的不需要聽診器了嗎?

二、聽診器在現(xiàn)代心血管疾病診治中的作用

在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)高度發(fā)展、許多新的診斷手段不斷出現(xiàn)的今天,聽診器在心血管疾病的診治中還有用嗎?事實(shí)勝于雄辯,臨床中的病例可以給與我們最好的回答。

曾有位中學(xué)生因血壓升高入院,對于青少年高血壓,一般醫(yī)生首先想到的是繼發(fā)性原因,在未做細(xì)致的體格檢查之前,即安排了一系列相關(guān)檢查,擬排除內(nèi)分泌疾病、腎臟疾病等原因造成的血壓升高。如果對內(nèi)分泌及腎臟的相關(guān)疾病進(jìn)行全面的篩查,是相當(dāng)復(fù)雜的,不僅需要花費(fèi)較多,而且需要較長的時間。在該患者進(jìn)行檢查之前,請了一位臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的老教授查房看過患者,教授查體后發(fā)現(xiàn)在患者的腎動脈聽診區(qū)可聞及雜音,建議患者做腎動脈造影,暫不行其他有關(guān)內(nèi)分泌疾病、腎臟疾病的相關(guān)檢測,造影結(jié)果證實(shí)患者系腎動脈狹窄導(dǎo)致的血壓升高,于是在腎動脈植入支架,患者血壓下降。另外一個病例是位門診患者,26歲的女性,因?yàn)樾募?、氣短在心?nèi)科門診就診,據(jù)說在患者病史還未闡述完畢,醫(yī)生已經(jīng)開了動態(tài)心電圖等檢查,患者后來找了另外一位醫(yī)生就診,后者對患者進(jìn)行了體格檢查,心臟聽診發(fā)現(xiàn)主動脈聽診區(qū)可聞及4/6級收縮期雜音,即囑患者首先行心臟超聲檢查,動態(tài)心電圖等檢查暫停。對于這樣一位心臟瓣膜病的患者,設(shè)想一下,首先進(jìn)行24小時的動態(tài)心電圖檢查,有多大的意義呢?

從這兩個病例來看,利用聽診器聽診發(fā)現(xiàn)的異常體征,對疾病的初步診斷、觀察病情及進(jìn)一步正確地選擇儀器檢查可以提供非常重要的參考,能說在心血管疾病的診治中,聽診器不重要嗎?

應(yīng)引起重視的是,上述這兩個病例分別發(fā)生在國內(nèi)兩家非常知名的大型綜合醫(yī)院,在國內(nèi)均屬于一流的醫(yī)院。在這樣大型的醫(yī)院,因?yàn)楦鞣N檢查儀器都很完善,客觀上會造成醫(yī)生更加依賴儀器檢查,忽視了包括聽診器在內(nèi)的一些最基本的體格檢查,而盲目的依靠各種儀器檢查,不僅使患者經(jīng)濟(jì)上花費(fèi)更多,造成診治延誤,同時也增加了醫(yī)療風(fēng)險,而且,聽診可以發(fā)現(xiàn)的心音的改變、心臟雜音、奔馬律、血管雜音等重要的體征,也是目前常規(guī)儀器檢查所不能發(fā)現(xiàn)的[1]。更值得關(guān)注的是,這樣的醫(yī)院都承擔(dān)了大量的臨床教學(xué)任務(wù)(包括醫(yī)學(xué)本科生、碩士研究生、博士研究生及進(jìn)修醫(yī)生),未來的中國醫(yī)生大都在這里起步,在教學(xué)醫(yī)院中如果都普遍忽視“聽診器”的作用,造成的影響和后果應(yīng)該引起我們的思考。我們認(rèn)為,在醫(yī)學(xué)發(fā)展的今天,強(qiáng)調(diào)對醫(yī)學(xué)生進(jìn)行規(guī)范的合乎現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的聽診器教學(xué)具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。

三、聽診器應(yīng)該在心血管內(nèi)科的臨床教學(xué)中得到更優(yōu)化的使用

(一)加強(qiáng)基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)。

心血管系統(tǒng)類似一個機(jī)械泵加管道的閉式循環(huán)系統(tǒng),其工作方式和原理遵循物理學(xué)基本原理。心臟每搏動一次為一個心動周期,它包括等容收縮期、射血期、等容舒張期和心室充盈期。在這部分的教學(xué)中,可以指導(dǎo)學(xué)生復(fù)習(xí)心臟解剖生理知識,特別是心血管的血流動力學(xué)改變。采用啟發(fā)式教學(xué)方式,引導(dǎo)學(xué)生利用已學(xué)過的血流動力學(xué)知識,對心音、附加心音、雜音的產(chǎn)生機(jī)理和聽診特點(diǎn)進(jìn)行分析,加深學(xué)生對心臟聽診的理解[3]。

(二)聽診器與現(xiàn)代多媒體技術(shù)相結(jié)合。

心臟聽診是心臟物理診斷中最重要和較難掌握的方法,傳統(tǒng)的授課是通過文字、表格以及老師的”口技“(教師用自己的聲音模擬)來進(jìn)行講解的,內(nèi)容多且抽象,理論上對聲音的描述往往用頻率、振幅等物理詞匯,而這些是很難體會的,心臟聽診的現(xiàn)代多媒體教學(xué)方法主要是利用現(xiàn)代多媒體技術(shù)按照診斷學(xué)教學(xué)要求通過模擬心臟雜音和(或)錄制典型的臨床實(shí)際患者雜音,制作多媒體軟件[4],甚至制作模擬真人模型供教學(xué)使用[5]。隨著現(xiàn)代多媒體技術(shù)的不斷發(fā)展,所制作的教學(xué)軟件越來越成熟,其在心臟聽診教學(xué)中的優(yōu)勢越來越凸顯,極大的提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和主動性。

聽診器與超聲技術(shù)相結(jié)合。在心臟聽診講授中通過多普勒超聲來加深學(xué)生對聽診的理解,在此之前教授學(xué)生初步掌握胸骨旁左室長軸和心尖四腔兩個最重要的切面,比如當(dāng)聽診提示心尖部舒張期雜音時,可以通過多媒體技術(shù)制作相應(yīng)的超聲心動圖的二尖瓣狹窄的表現(xiàn)[3],讓學(xué)生把心音與血流動力學(xué)的表現(xiàn)融為一體,使學(xué)生更容易掌握心血管系統(tǒng)的聽診。

(三)為人師表,加強(qiáng)臨床實(shí)踐。

如今,教學(xué)的硬件條件已經(jīng)不是問題,我們可以利用各種技術(shù),包括建立臨床技能培訓(xùn)中心,對醫(yī)學(xué)生進(jìn)行臨床技能的培訓(xùn)[6],但要實(shí)際提高心臟聽診教學(xué)質(zhì)量,臨床實(shí)訓(xùn)是必不可少的環(huán)節(jié)。在臨床工作中,帶教老師首先要注意規(guī)范使用聽診器,給學(xué)生樹立良好的榜樣作用,現(xiàn)在臨床工作中,很多醫(yī)生已經(jīng)不隨身攜帶聽診器,常常忽略了聽診,這樣的做法一方面對病人不夠負(fù)責(zé),同時對學(xué)生也會形成“潛移默化”的影響,不利于學(xué)生從剛開始接觸患者即逐步養(yǎng)成規(guī)范的習(xí)慣,同時,帶教老師宜選擇典型病人讓學(xué)生聽診,有目的地指導(dǎo),加強(qiáng)理論與實(shí)踐相結(jié)合。對于年輕的醫(yī)生來說,在實(shí)踐中,學(xué)習(xí)、理解、接受前輩醫(yī)生的良好的言傳身教是最好的學(xué)習(xí)方式,而讓“青出于藍(lán)而勝于藍(lán)”,則是前輩醫(yī)生肩負(fù)的重任。

在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)迅速發(fā)展的今天,各種先進(jìn)儀器的出現(xiàn),使醫(yī)療診治水平得到日新月異的提高,但各種基本臨床技能仍是醫(yī)生必須掌握的功課,聽診器仍應(yīng)該是醫(yī)生必備的工具,這件已經(jīng)被使用了將近200年的“武器”,不僅為無數(shù)患者帶來希望,也為醫(yī)生正面形象的樹立起到了不可復(fù)制的作用。在現(xiàn)代心血管內(nèi)科的臨床教學(xué)中,聽診器仍是不可取代的工具,我們的醫(yī)學(xué)生仍應(yīng)該學(xué)會掌握它,至少在現(xiàn)代我們還不能對它說“再見”。

[1]陳文彬,潘祥林.診斷學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2011.132-155.

[2]Howard Markel.The stethoscope and the art of listening[J].New England Journal of Medicine,2006,354(6):551-553.

[3]李孟魁,韓力軍.淺談如何提高心臟聽診授課質(zhì)量[J].醫(yī)學(xué)信息,2011,24(16):5261-5262.

[4]陳冰雪,武興權(quán),張永貴,等.心臟聽診多媒體課件教學(xué)效果觀察[J].中國醫(yī)學(xué)教育技術(shù),1999,13(2):110.122.

[5]張鈺聰,劉朝暉,張麗敏,等.應(yīng)用觸聽模擬器優(yōu)化心臟聽診教學(xué)[J].醫(yī)學(xué)教育,2005,2(2):77-78.

[6]李云芳,姚珊珊,邱玉貞,等.臨床技能培訓(xùn)中心在實(shí)習(xí)醫(yī)生臨床技能培訓(xùn)中的作用[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育,2011,12:79-80.