楊德君,許 超,朱振新,傅紅兵,蔡清萍

(第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長征醫(yī)院,上海 200003)

進(jìn)入21世紀(jì),隨著醫(yī)學(xué)取得的長足進(jìn)步,人類平均壽命延長,死因和疾病譜發(fā)生顯著改變,惡性腫瘤成為威脅人類生命的主要殺手。胃腸外科主要診治上腹部惡性腫瘤如胃癌,胰腺癌等,是抗擊腫瘤的主陣地之一。然而,腫瘤領(lǐng)域基礎(chǔ)研究與臨床實踐的鴻溝卻日益加大,基礎(chǔ)成果轉(zhuǎn)化為臨床技術(shù)和方法者少之又少。轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué),正是能將基礎(chǔ)研究和臨床醫(yī)學(xué)緊密聯(lián)系,把基礎(chǔ)研究成果快速應(yīng)用于臨床的交叉科學(xué),是連接基礎(chǔ)與臨床的橋梁。轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的興起和發(fā)展,為胃腸外科的發(fā)展以及專業(yè)人才的培養(yǎng)提供了機(jī)遇,也提出了挑戰(zhàn)。培養(yǎng)優(yōu)秀的具有轉(zhuǎn)化意識和能力的胃腸外科臨床醫(yī)師是21世紀(jì)胃腸外科臨床教學(xué)的中心目標(biāo)。

一、轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的概念及發(fā)展現(xiàn)狀

轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的理念最早于1992年在美國《Science》雜志上提出[1],但正式提出“轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)(translational medicine)”概念的是1996年英國《Lancet)雜志,其定義是從實驗室的研究發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)化為臨床使用的診療技術(shù)和方法的過程,即“bench to bedside”,簡稱“B2B”;其任務(wù)是加快基礎(chǔ)研究成果向臨床實踐應(yīng)用的轉(zhuǎn)化[2]。轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)被認(rèn)為是連接基礎(chǔ)學(xué)科與臨床學(xué)科的橋梁,是從實驗室到病床邊(bench to bedside)[3],又從病床邊到實驗室(bedside to bench)[4],是一個從基礎(chǔ)學(xué)科到臨床應(yīng)用的雙向進(jìn)程,是一個循環(huán)式的研究體系[5]。

轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的價值引起全球范圍的重視,2003年,美國國立衛(wèi)生研究院(簡稱 NIH)Zerhouni主任在《Science》雜志撰文提出整合各種資源建立區(qū)域性轉(zhuǎn)化研究中心,指出轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)開展路線圖[6]。轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)成為生物醫(yī)學(xué)領(lǐng)域發(fā)展的新方向,逐漸成為該領(lǐng)域的熱門話題和活躍前沿。美國、歐洲等發(fā)達(dá)國家紛紛制定轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)發(fā)展戰(zhàn)略、設(shè)立轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)基金、建立轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究中興、開展轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究模式[7-9]。

轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)概念一經(jīng)提出,便得到我國政府機(jī)構(gòu)、科研院所、大學(xué)、醫(yī)院以及廣大科研工作者的高度重視。2007年國家衛(wèi)生部提出了“健康中國2020”戰(zhàn)略規(guī)劃,提出了包括基礎(chǔ)—臨床—預(yù)防轉(zhuǎn)化整合、臨床—康復(fù)—預(yù)防轉(zhuǎn)化整合、藥學(xué)—臨床—預(yù)防轉(zhuǎn)化整合等10個“轉(zhuǎn)化整合”;設(shè)立生物醫(yī)學(xué)技術(shù)臨床轉(zhuǎn)化專項基金;成立多家臨床醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)化中心;開展了重大疾病轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究;啟動了生物樣本庫建設(shè)[10-13]。我院也于2011與同濟(jì)大學(xué)轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)高等研究院聯(lián)手建立“同濟(jì)—長征轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)聯(lián)合研究中心”,在人才培養(yǎng)、轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究、醫(yī)療救治等方面開展深入合作,努力打造符合生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展方向的“轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究平臺”,促進(jìn)生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的發(fā)展?？傊?我國的轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)起步較晚但發(fā)展迅速,需要大量的轉(zhuǎn)化人才作為支撐,轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)和醫(yī)學(xué)教學(xué)模式的轉(zhuǎn)化勢在必行。

二、現(xiàn)代胃腸外科教學(xué)的特點及實施轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)教學(xué)的必要性

胃腸外科是普通外科的主要陣地,當(dāng)前診治的疾病譜主要是嚴(yán)重威脅人類健康的包括胃癌、胰腺癌、壺腹周圍癌等在內(nèi)的消化系惡性腫瘤。眾多周知,教學(xué)的主要任務(wù)在于知識的傳授和人才的培養(yǎng),兩者相輔相成、互相促進(jìn),胃腸外科教學(xué)亦不例外。當(dāng)然,開展現(xiàn)代胃腸外科臨床教學(xué)又有一些鮮明的特點和要求:

1.更強(qiáng)的實踐性和探索性。

胃腸外科疾病復(fù)雜,病情變化很快,更需要連續(xù)動態(tài)的觀察了解,教學(xué)中更強(qiáng)調(diào)理傳授論知識與講解臨床現(xiàn)象的結(jié)合;復(fù)雜的臨床現(xiàn)象需要得到更好的解釋,教學(xué)中更強(qiáng)調(diào)對機(jī)制的探索與研究。

2.更重視科學(xué)精神的培養(yǎng)。

胃腸外科的治療方法雖有改進(jìn),但在治療效果方面,并沒有顯著改善。治療方法的多樣性為臨床醫(yī)生提供了較多選擇,但選擇的依據(jù)仍存在很多空白,增加了選擇的盲目性。在教學(xué)中,應(yīng)該注重醫(yī)學(xué)生科學(xué)精神和態(tài)度的培養(yǎng),注重遵循證據(jù)甚至去發(fā)掘證據(jù)。

3.更高的人文關(guān)注度。

胃腸外科病種復(fù)雜,治療費用較高、周期較長,給患者及家庭造成很大的生理、心理及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),更易出現(xiàn)治療中斷,或造成醫(yī)患矛盾甚至糾紛。在胃腸外科的教學(xué)中,要更加重視對醫(yī)學(xué)生人文素質(zhì)的培養(yǎng),強(qiáng)化其溝通意識,使其深入了解醫(yī)生對患者及家屬進(jìn)行人文關(guān)懷的必要性。

胃腸外科臨床教學(xué)中的特點也是我們在教學(xué)實踐需要加強(qiáng)和改進(jìn)的方面。但傳統(tǒng)的教學(xué)模式在針對以上特點時顯得力不從心,難以達(dá)到理想效果。轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的提出為胃腸外科臨床教學(xué)提供了新的思路和方法。轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)是跨?？?、跨行業(yè)的集成體,要求醫(yī)學(xué)與各學(xué)科密切協(xié)作,強(qiáng)調(diào)臨床與科研緊密聯(lián)系,各取所需,實現(xiàn)實驗室與臨床雙向轉(zhuǎn)化[14-15],治療方案選擇上衍生出分子醫(yī)學(xué)和個體化醫(yī)學(xué)[16]。將轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)引入胃腸外科臨床教學(xué)的臨床轉(zhuǎn)化教學(xué)將大大提高教學(xué)效果,培養(yǎng)出既精通胃腸外科臨床診治,又具備較強(qiáng)科研能力的臨床醫(yī)師。

三、胃腸外科轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)教學(xué)的做法探討

在轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)理念指導(dǎo)下,科室針對以上特點進(jìn)行了幾點教學(xué)方法的探討與嘗試,取得了良好的效果。

1.基礎(chǔ)理論解釋臨床現(xiàn)象的嘗試。

胃腸外科的臨床教學(xué),對象是醫(yī)學(xué)生,主要內(nèi)容是胃腸外科疾病,傳統(tǒng)教學(xué)主要以理論傳授為主,先講解理論知識,再臨床實習(xí)。在較短的教學(xué)時間內(nèi),學(xué)生們只是掌握了皮毛,時間一長,就僅剩下一個很淡的印象了,更談不上對臨床問題的思考。我們嘗試的做法:教學(xué)在病床邊進(jìn)行,全面介紹病情后,對患者出現(xiàn)的或者可能出現(xiàn)的病情變化的發(fā)生機(jī)制,向醫(yī)學(xué)生提問,并不要求當(dāng)堂作答,鼓勵在課堂內(nèi)外的討論交流,查閱文獻(xiàn)資料,最終作出合理解釋。

2.分子分型和個體化用藥理念的引入。

胃腸外科臨床工作中一個難點和熱點是惡性腫瘤治療方案的選擇。目前治療方案的選擇僅依據(jù)疾病的分級分期,即組織器官層面的分型,很多時候只能做到試驗性治療,邊治療邊評估邊調(diào)整。分子層面的分型將有助于選擇更加有效和特異性的方案,提高治療效果和效益。轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的中心環(huán)節(jié)是生物標(biāo)志物的研究,分子醫(yī)學(xué)和個體化醫(yī)學(xué)都是轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究的結(jié)果。個體化醫(yī)學(xué)指在對患者疾病類型、基因分型及分子生物學(xué)行為綜合分析的基礎(chǔ)上,“根據(jù)每位患者具體情形而采用恰當(dāng)?shù)乃幬锛皠┝窟M(jìn)行治療”,以達(dá)到高效率、低成本、低風(fēng)險的治療效果[16]。分子醫(yī)學(xué)指在分子生物學(xué)研究的基礎(chǔ)上,利用經(jīng)評估有效的生物標(biāo)志物,進(jìn)行患者藥物敏感性和預(yù)后的預(yù)測,以選擇敏感的藥物和適當(dāng)?shù)膭┝?提高療效,改善預(yù)后[17-18]。在教學(xué)中,我們引入分子醫(yī)學(xué)及個體化用藥的理念,指出尋找對藥物敏感的分子標(biāo)志物的研究方向,引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生向基礎(chǔ)領(lǐng)域進(jìn)行思考和探索,從而達(dá)到培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生科研意識和科學(xué)精神的目的,甚至有可能實現(xiàn)分子分型和個體化用藥。

3.醫(yī)學(xué)生人文精神的培養(yǎng)。

在教學(xué)中始終注意把醫(yī)學(xué)生人文精神的培養(yǎng)放在重要的位置。著重培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生三方面的人文精神。(1)醫(yī)者仁心:臨床教學(xué)中接觸的是實實在在的患者及家屬,要達(dá)到良好的效果,就必須對患者進(jìn)行全方位的關(guān)懷和照顧,視病人為親人。(2)協(xié)作精神:轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)是多學(xué)科的協(xié)作,未來的醫(yī)師必須有道德,重禮節(jié),能真誠地與他人合作共事,能客觀觀察,獨立思辨和明智判斷,也能認(rèn)真地去聽取別人的見解,尊重別人的不同意見。(3)高尚情操:具備轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)理念和能力的醫(yī)學(xué)人才不僅要有專業(yè)的知識,更要具備廣博的視野、高遠(yuǎn)的志向和高尚的情操。高遠(yuǎn)的志向和抱負(fù)可以使醫(yī)學(xué)生從為推動人類醫(yī)學(xué)事業(yè)發(fā)展的角度思考和解決問題,從而最后內(nèi)化為獻(xiàn)身醫(yī)學(xué)事業(yè)的高尚道德情操并付諸實踐,最終推動人類醫(yī)學(xué)的發(fā)展和進(jìn)步[19-20]。

4.科研與臨床知識相結(jié)合的考核方式。

轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)是新興的交叉學(xué)科,轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)模式下的教學(xué)也是新的事物。對于接受傳統(tǒng)教育和意識影響較深的醫(yī)學(xué)生來講可能引不起足夠重視,甚至難以接受。中國教育的傳統(tǒng)法寶是考試、是分?jǐn)?shù)。為達(dá)到教學(xué)目地,我們?nèi)匀焕每荚嚨奈淦?在考核方式上實行知識考試與臨床實踐相結(jié)合,考核內(nèi)容包括書本知識、相關(guān)科研理論及思路考核、人文考核等。通過考核,使醫(yī)學(xué)生接受新的教學(xué)方式并從中獲益。

四、結(jié) 語

轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)已經(jīng)成為世界醫(yī)學(xué)研究一個新的起點和著力點,引領(lǐng)未來醫(yī)藥研究新方向。隨著轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)發(fā)展的技術(shù)環(huán)境和研究方法的成熟,轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究內(nèi)容將越來越豐富,對轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)學(xué)科人才的需求將日益強(qiáng)烈,我們在轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)模式下開展胃腸外科臨床教學(xué),就是要牢固樹立醫(yī)學(xué)生科研與臨床緊密結(jié)合的意識,強(qiáng)化轉(zhuǎn)化觀念,為其成為臨床科研復(fù)合型人才奠定基礎(chǔ)。

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