黃麗萍，羅利霞，吳同果(廣東省廣州市紅十字會醫(yī)院心血管內科，廣東廣州510220)

經股動脈途徑或經橈動脈途徑是冠心病介入治療的常用血管途徑，在經股動脈途徑時，局部并發(fā)癥較多。近年來經橈動脈穿刺已經成為許多醫(yī)療中心的主流。穿刺點局部的止血有傳統(tǒng)的包扎方法，如今局部止血裝置現(xiàn)有多種產品可供選擇，隨著止血裝置的出現(xiàn)，與傳統(tǒng)的包扎方法比較，局部并發(fā)癥的臨床情況有所變化，護理觀察有著和之前不同的特點。本文擬探討經橈動脈與經股動脈途徑行冠脈介入術后使用止血裝置后局部并發(fā)癥的異同，以及觀察，護理方面的不同，總結不同血管途徑介入治療后使用局部止血器后對穿刺點的護理經驗。

1 資料與方法

1.1 2010年1月～2011年7月收治行冠狀動脈介入診治患者424例，男241例，女183例，年齡(67.5±8.2)歲。分為橈動脈組(n=294)和股動脈組(n=130)。兩組間臨床情況，性別，年齡均無統(tǒng)計學差異。

1.2 護理措施

1.2.1 橈動脈組術前準備:術前進行Allen試驗[1]，評估橈動脈和尺動脈的血液循環(huán)情況，采用改良Allen試驗，術者以兩手拇指同時壓迫被檢者的橈動脈和尺動脈，囑其握拳數(shù)次，手部變蒼白后繼續(xù)壓迫橈動脈，放松尺動脈，觀察手掌部顏色由白變紅時間，恢復時間10 s內，認為尺動脈通暢以及掌弓循環(huán)良好，Allen試驗陽性，進行橈動脈穿刺。Allen試驗陰性者，改以股動脈穿刺。穿刺方法:采用套管法穿刺，使用器械為日本泰爾茂株式會社(TERUMO)穿刺套管，穿刺成功后置入6F鞘管，使用共用導管(TIG管，日本泰爾茂株式會社)造影，介入治療器械依據(jù)病變情況決定。

股動脈組:采用傳統(tǒng)Seldinger穿刺法，使用器械為美國美敦力公司061102型穿刺套管，穿刺成功后置入6F鞘管，采用JF造影導管，介入治療器械依據(jù)病變情況決定。

1.2.2 橈動脈組術后護理:手術結束后6 h后拔除動脈鞘管，壓迫采用專用橈動脈彈力帶加壓型止血器(日本瑞翁醫(yī)療株式會社，RDP700)，以能止血的最少壓力為起始壓力，每隔1 h根據(jù)穿刺點局部出血情況，遠端肢體麻木程度、腫脹及肢體末端皮膚溫度、色澤逐漸減低壓力。每次減壓后，觀察穿刺點情況，局部滲血，血腫，以及指端循環(huán)情況。可下床活動，6 h后完全撤除壓力，觀察30 min后撤除止血器。

股動脈組術后護理:手術結束后6 h后拔除動脈鞘管，采用股動脈專用壓迫止血器(天津儀美醫(yī)療器械有限公司YM－GU－1229)，以止血的最少壓力為起始壓力，每隔2 h根據(jù)穿刺點局部出血情況，遠端肢體麻木程度、腫脹及肢體末端皮膚溫度、色澤逐漸減低壓力，每次減壓后，觀察穿刺點情況，局部滲血，血腫，以及指端循環(huán)情況。護士1次/15－30 min巡視，密切觀察有無出血現(xiàn)象。12 h后完全撤除壓力，24 h后撤除止血器，隨后可下床活動。共需臥床24 h，穿刺側下肢制動12 h。

1.3 統(tǒng)計學分析:計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗方法。計量資料組間比較采用t檢驗。采用SPSS 11.0軟件包對數(shù)據(jù)進行分析，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

2 結果

兩組年齡、性別、診斷、臨床情況等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0105)(見表1)。兩組并發(fā)癥的發(fā)生率有統(tǒng)計學意義(見表2)。

表1 兩組臨床情況對比

表2 兩組局部并發(fā)癥情況(例)

3 討論

經股動脈途徑是冠心病介入治療的傳統(tǒng)途徑，具有穿刺成功率高，經驗成熟，學習曲線短，使用器械多，適合復雜病變等優(yōu)點。但是局部并發(fā)癥相對較多，同時患者需要臥床，增加了靜脈血栓，插尿管，局部止血困難等情況。隨著介入技術，器械的發(fā)展，橈動脈在許多情況下已經取代股動脈途徑成為大多數(shù)患者的首選。

本研究與其他研究一樣，證實在經股動脈途徑中，局部血腫，假性動脈瘤，血管迷走反射明顯較橈動脈途徑增多[2]。在護理策略中，使用血管加壓器時需要注意壓迫住血管穿刺點，而不是穿刺外口[3]。尤其是股動脈途徑中。在橈動脈途徑中，有特殊之處，不可壓迫位置過高，因為有時由于尺橈動脈之間形成動脈環(huán)導致穿刺點滲血。

我們之前的研究證實，使用血管加壓器時，嚴重的血腫情況明顯減少，已經在臨床廣泛使用，尤其在股動脈途徑[4]。本例研究中發(fā)生局部血腫共41例，絕大多數(shù)為非常輕微的血腫。但是本研究橈動脈病例中觀察到2例骨室筋膜綜合征，1例保守治療有效，1例最終被迫采用外科切開減壓才得以痊愈。說明橈動脈的局部并發(fā)癥雖然明顯減少，但是仍然有發(fā)生局部嚴重并發(fā)癥的可能。作為經橈動脈途徑的特有并發(fā)癥，應引起重視。護理措施上，首先要確保局部壓迫確實有效，在最開始30～60 min保持較高的壓力，然后逐漸減輕壓力，發(fā)現(xiàn)有局部明顯血腫，應該密切觀察血腫情況，同時將上臂上舉固定，有利于血腫向上臂擴散而不是向腕關節(jié)處擴散，因為上臂組織相對疏松，肌肉間間隙較寬，有利于減輕骨室筋膜腔內壓力。同時根據(jù)患者情況對抗血小板，抗凝的要求，盡量減少相關藥物。對于已經出現(xiàn)手部蒼白，疼痛等缺血性疼痛等缺血性癥狀時應立即手術切開減壓，切不可猶豫[5]。

另外本組中發(fā)現(xiàn)58例與使用血管加壓器有關的特有的并發(fā)癥，這在未使用加壓器的年代是沒有的。最多見的為在經股動脈途徑中因壓迫器的膠貼帶導致的局部水皰50例。這種局部水皰導致患者局部明顯疼痛，增加了臥床時間與住院時間。較為嚴重為壓迫局部由于長時間大壓力的壓迫，導致局部組織壞死導致水皰形成，甚至導致壞死性潰瘍。本研究中發(fā)現(xiàn)6例，其中股動脈途徑4例，原因是由于因患者制動不佳，導致局部血腫形成，而一味的加大局部壓力，延長壓迫時間導致。

在護理上調整策略，壓迫壓力以剛剛止血即可，避免使用過大壓力，根據(jù)患者情況及早松解壓力，盡早解除壓迫器，6 h內解除壓迫器。需要延長壓迫時間的患者，改以傳統(tǒng)的紗布壓迫方法，以減輕局部壓力。對于已經出現(xiàn)血腫的患者，一味延長壓迫時間，增加壓迫壓力沒有幫助，相反增加局部壞死性潰瘍風險，應松解壓力。治療的重點在于減少抗凝，抗血小板藥物，對癥支持治療。對于已經發(fā)生潰瘍的患者，請燒傷科會診，給予專科創(chuàng)面處理。本組中6例潰瘍患者給予局部創(chuàng)面處理后，最終得以痊愈，最長愈合時間為60 d。

4 小結

所以在臨床實踐中，雖然經橈動脈途徑和新型的血管壓迫器的應用使局部血腫等并發(fā)癥明顯減少，但是仍有嚴重并發(fā)癥例如骨室筋膜綜合征出現(xiàn)，同時有與壓迫器相關的特有的并發(fā)癥出現(xiàn)，例如局部壞死性潰瘍等，給臨床護理提出了新的要求。作為護理人員應熟悉各種途徑和血管加壓器械的特點，加強圍手術期各方面護理，勤巡視、細觀察，努力降低并發(fā)癥的發(fā)生率，提供優(yōu)質、有效的護理。

[1] Freed M，Grines C，Safian RD，et al.The new mannal of interventional cardiology[J].Michigan:Physician's Press，1996:65.

[2] Choussat R，Black A，Bossi J，et al.Vascular comp lications and clinical outcome after coronary angiop laaty with platelet IIb/Ⅲa recep torblockade.Comparison of transradial vs transfemoral arterial access[J].Eur Heart J，2000，21(8):662.

[3] 周莉麗.經橈動脈途徑介入治療冠心病的術后護理體會[J].臨床和實驗醫(yī)學雜志，2010，9(10):799.

[4] 羅利霞.YM－GU－動脈壓迫止血器對減少冠狀動脈介入術后血管并發(fā)癥的效果觀察[J].現(xiàn)代臨床護理，2008，7(3):30.

[5] Spaulding C，Lefebre T，F(xiàn)unch F et al.Left radial approach for coronary angiography:Results of a prospective study[J].Cathet Cardiovasc Diagn，1996，39(4):365.