許 勇 李士春 云 才

首都醫(yī)科大學(xué)石景山教學(xué)醫(yī)院北京市石景山醫(yī)院骨科，北京 100043

髕骨骨折是常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，通常的治療方法是髕骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定，其有利于關(guān)節(jié)早期活動(dòng)和膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。目前對(duì)髕骨內(nèi)固定的方法中以克氏針張力帶固定方法的應(yīng)用最為普遍。但由于克氏針比較光滑，功能鍛煉時(shí)容易退針，使得骨折復(fù)位丟失，同時(shí)克氏針尾對(duì)皮膚產(chǎn)生刺激癥狀，引起內(nèi)固定的失敗[1-2]。在臨床Cable-Pin作為一種有效的髕骨骨折內(nèi)固定材料得到逐步推廣和應(yīng)用[3]。筆者回顧本院2010年10月～2012年10月26例粉碎性髕骨骨折患者行Cable-Pin系統(tǒng)內(nèi)固定手術(shù)，分析總結(jié)如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組研究對(duì)象共26例，所有患者均有外傷病史，均為閉合性骨折，術(shù)前攝膝關(guān)節(jié)正、側(cè)位X線片，診斷為新鮮髕骨粉碎性骨折患者，同時(shí)排除病理性骨折。其中，男12例，女14例；年齡23～74歲，平均58歲，患者受傷至手術(shù)時(shí)間4 h～14 d。

1.2 手術(shù)方法

取屈膝位正中縱形切口，切開皮瓣后向上及兩側(cè)翻轉(zhuǎn)，顯露髕骨，清除關(guān)節(jié)內(nèi)淤血及碎骨片。將粉碎性髕骨骨塊復(fù)位，用點(diǎn)狀復(fù)位鉗臨時(shí)固定。因半螺紋螺釘直徑為4 mm，先用克氏針穿較大骨塊并定位骨道，空心鉆擴(kuò)孔，將Cable-Pin（Zimmer公司提供）螺釘沿著髕骨骨道植入，半螺紋部分過骨折線，髕骨遠(yuǎn)端或近端橫穿一骨道，將鋼纜穿過骨道，于屈膝90°收緊鋼纜，行鋼纜 “8”字固定，然后修復(fù)髕骨周圍支持帶，分層縫合切口。在嚴(yán)重粉碎性髕骨骨折2例患者中，再用鋼纜環(huán)形穿髕骨上下極，加強(qiáng)固定。術(shù)中有1例患者因遠(yuǎn)端骨塊過小，無法穿螺釘，后放棄用Cable-Pin系統(tǒng)固定而改用其他固定方式，并排除此組隨訪病例中。

1.3 術(shù)后功能鍛煉及隨訪

術(shù)后3 d內(nèi)指導(dǎo)下進(jìn)行相鄰關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)，3～14 d用膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)活動(dòng)器行被動(dòng)活動(dòng)，同時(shí)讓患者行股四頭肌收縮鍛煉。2周后給予扶拐下地行走。術(shù)后隨訪3～12個(gè)月，觀察手術(shù)切口愈合情況，復(fù)查X線片，判斷有無骨折不愈，Cable-Pin有無松動(dòng)、斷釘。用Bostman髕骨骨折療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[4]，優(yōu)秀：膝關(guān)節(jié)完全伸直，屈曲>120°，無疼痛，能參與一般工作，無肌萎縮，無需扶拐，無腿打軟，正常爬樓梯；良好：膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)正?；蚪咏＃刑弁纯赡褪?，或有肌萎縮，可有工作困難，有時(shí)需扶拐或腿打軟，可以爬樓梯但有困難；失?。合リP(guān)節(jié)不能完全伸展，屈曲<90°，有明顯疼痛，肌肉萎縮，參加工作困難，經(jīng)常腿打軟，需扶拐，爬樓明顯受限。其中，優(yōu)秀為30～28分，良好為20～27分，失敗<20分。

2 結(jié)果

26例患者髕骨骨折切口均Ⅰ期愈合，未發(fā)現(xiàn)骨折移位、無傷口感染和軟組織激惹，無骨折不愈合、Cable-Pin松脫、斷釘?shù)炔l(fā)癥。術(shù)后2周，26例患者膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)可基本達(dá)到 90°，在 3～12個(gè)月（平均 8個(gè)月）隨訪中，按Bostman髕骨骨折療效標(biāo)準(zhǔn)判評(píng)定：優(yōu)秀16例，良好10例，失敗0例，優(yōu)良率為100%。

3 討論

正常的髕股接觸面隨著膝關(guān)節(jié)伸屈運(yùn)動(dòng)，發(fā)生滑動(dòng)或滾動(dòng)，二者有著良好的咬合關(guān)系，這種咬合關(guān)系保證了在膝關(guān)節(jié)屈曲運(yùn)動(dòng)時(shí)，隨著髕股關(guān)節(jié)面壓力增大，髕股接觸面積亦增大，而壓強(qiáng)則無明現(xiàn)升高。髕骨生物力學(xué)研究要求治療髕骨骨折應(yīng)盡可能保留髕骨高度，恢復(fù)其解剖關(guān)系，以維持其原有的功能[5]。

髕骨骨折是常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，臨床有保守治療和手術(shù)治療，對(duì)無移位的髕骨骨折，通常以石膏固定；髕骨骨折超過2～3 mm移位，關(guān)節(jié)面不平整超過2 mm合并伸肌支持帶撕裂骨折，最好采用手術(shù)治療，手術(shù)治療原則上應(yīng)盡可能保留髕骨的完整性，力爭(zhēng)解剖復(fù)位，牢靠?jī)?nèi)固定、恢復(fù)良好功能、防止創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生[5]。目前對(duì)髕骨內(nèi)固定的方法中以克氏針張力帶固定方法的應(yīng)用最為普遍。但考慮到克氏針比較光滑，功能鍛煉時(shí)容易退針，使得骨折復(fù)位丟失，同時(shí)克氏針針尾對(duì)皮膚產(chǎn)生刺激癥狀，及鋼絲柔韌性欠佳[2]。新型材料Cable-Pin即鋼纜螺釘作為一種有效的髕骨骨折內(nèi)固定材料得到逐步推廣和應(yīng)用[6-7]。

Cable-Pin接骨術(shù)是在鋼絲接骨術(shù)和張力帶接骨術(shù)的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的，融入AO技術(shù)和現(xiàn)代材料，鋼纜具有更出眾的靜態(tài)強(qiáng)度和抗疲勞功能及靈活性，使鋼纜貼附骨面而不發(fā)生斷裂。其表而不光滑，彈性很小，具有高度抗斷裂能力，這種結(jié)構(gòu)使鈦纜既柔軟又能抗斷裂，是一般鋼絲無法比擬的。螺釘被植入骨折斷端即獲得縱向靜力加壓，鋼纜較鋼絲具有更優(yōu)秀的靜力加壓固定作用和更強(qiáng)的金屬抗疲勞性，與傳統(tǒng)的鋼絲進(jìn)行的實(shí)驗(yàn)比較顯示，同等直徑下鋼纜抗?fàn)坷瓘?qiáng)度是鋼絲的3～6倍，抗疲勞能力是鋼絲的9～48倍。用Cable-Pin系統(tǒng)內(nèi)固定髕骨骨折，鋼纜一束縛器連接部抗?fàn)坷瓘?qiáng)度超過3 200 N[8]。而對(duì)于粉碎性髕骨骨折遠(yuǎn)端把持力欠佳者，用鋼纜穿髕腱加固，使遠(yuǎn)端得到增強(qiáng)固定力量，能達(dá)到有效的固定，術(shù)后患者治療效果良好?；仡櫛驹?6例病例資料顯示，Cable-Pin系統(tǒng)治療粉碎性髕骨骨折，操作簡(jiǎn)單，固定可靠，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，是臨床治療髕骨骨折的較好方法。

但Cable-Pin也有不足之處，Cable-Pin螺釘直徑約4mm，骨折固定時(shí)骨塊需有一定的大小，這樣才能讓螺釘穿過固定。對(duì)于骨塊較小，無法穿螺釘骨折患者，改用其他固定方式。

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