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深圳市龍華新區(qū)觀瀾醫(yī)院手外科，廣東深圳 518110

骨筋膜室綜合征是肢體擠壓傷后較易發(fā)生的嚴(yán)重并發(fā)癥。肢體創(chuàng)傷后，因其骨筋膜室內(nèi)的組織腫脹、出血、骨筋膜室的內(nèi)容物增加，壓力進(jìn)行性增高，導(dǎo)致骨筋膜室內(nèi)肌肉和神經(jīng)干發(fā)生進(jìn)行性缺血、壞死。在急性期應(yīng)積極骨筋膜室切開減壓是防止發(fā)生后遺癥唯一正確有效的方法。如未及時診治，往往造成肢體不可逆的損壞，導(dǎo)致肢體殘廢，甚至危及生命。本科2010年4～10月收治4例因車禍傷致前臂骨筋膜室綜合征的患者，通過積極的救治與有效的護(hù)理干預(yù)，患者恢復(fù)良好，治愈出院。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組4例患者均為車禍傷致前臂壓傷，3例為左前臂，1例為右前臂，入院時受壓前臂腫痛、活動受限，表皮擦傷，皮膚張力大，末梢血運呈青紫色，皮下廣泛瘀斑。其中2例X線示左肱骨內(nèi)上髁撕脫骨折可能。

1.2 手術(shù)方法

患者入院后積極術(shù)前準(zhǔn)備，在臂叢麻醉下行前臂切開減壓，VSD負(fù)壓引流術(shù)，停止VSD負(fù)壓并拔管后在臂叢麻醉下行前臂清創(chuàng)縫合術(shù)。

2 結(jié)果

術(shù)后患者恢復(fù)良好，傷口一期愈合，治愈出院。

3 護(hù)理

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 心理護(hù)理 患者因為意外車禍?zhǔn)軅朐海蝗缙鋪淼膭?chuàng)傷、疼痛和失血的刺激及對傷情的不可預(yù)知性使患者遭受身體和精神損傷，易產(chǎn)生焦慮、恐懼、依賴的心理。焦慮是一種負(fù)性情緒，不利于患者的身心健康。有文獻(xiàn)報道，患者焦慮情緒越嚴(yán)重，機(jī)體的痛閾越低。心理高度恐懼的患者對疼痛的敏感性增高[1]。此時，護(hù)士應(yīng)抱有高度的同情心和責(zé)任心，以端莊的儀表，負(fù)責(zé)的態(tài)度，熟練的搶救技術(shù)對患者的不良心理進(jìn)行干預(yù)；同時向患者介紹主管醫(yī)生的臨床經(jīng)驗及技術(shù)，手術(shù)成功的范例，使其信賴醫(yī)護(hù)人員，增強(qiáng)手術(shù)信心，從而積極配合治療。研究表明，患者焦慮水平下降，有利于手術(shù)的順利進(jìn)行，有利于緩解術(shù)后疼痛及促進(jìn)術(shù)后康復(fù)[2]。

3.1.2 知識宣教 指導(dǎo)患者放平患肢，切勿抬高。因在組織壓力升高的情況下，抬高患肢會導(dǎo)致動脈壓下降。導(dǎo)致小動脈的關(guān)閉而加重組織缺血。且在組織壓高于靜脈壓的情況下，抬高患肢也達(dá)不到促進(jìn)靜脈回流的作用。建立有效靜脈通道，20%的甘露醇快速輸入以減輕腫脹疼痛，延緩病情的發(fā)展，爭取手術(shù)時間。主動向患者及家屬講解用藥的相關(guān)知識，藥物的用法、濃度、劑量、時間及重要性，用藥的注意事項，消除患者的顧慮，使其積極配合治療。

3.1.3 術(shù)前準(zhǔn)備及病情觀察 完善各項術(shù)前檢查及化驗，留置導(dǎo)尿，備皮。因患者為車禍傷，前臂軟組織挫裂傷嚴(yán)重，術(shù)前準(zhǔn)備期間應(yīng)高度關(guān)注肢體的皮膚的色澤、溫度、末梢循環(huán)情況和腫脹程度以及疼痛的變化?；颊咴缙诙啾憩F(xiàn)為局部明顯的間隔區(qū)腫脹和不同程度的被動牽拉痛或肢體遠(yuǎn)端痛。手指活動受限，感覺減退，前臂腫脹明顯，皮膚張力大，有壓痛，血管搏動減弱或消失，必要時行筋膜室內(nèi)壓力測試，正常值為1.2 kPa（9 mm Hg），施行手術(shù)壓力的臨床值為 6.6 kPa（50 mm Hg）。當(dāng)出現(xiàn)“5P”的表現(xiàn)，即由疼痛轉(zhuǎn)為無痛（painless）、皮膚蒼白（pallor）或發(fā)紺、大理石花紋、 感覺異常 （paresthesia）、 肌肉麻痹 （paralysis）、 無脈（pulselessness）時，多提示病情加重，可能導(dǎo)致肢體殘廢甚至截肢的嚴(yán)重后果[3]。在此期間，應(yīng)積極傾聽患者的主訴，及時記錄病情動態(tài)細(xì)微變化的時間，并及時報告醫(yī)生，及早發(fā)現(xiàn)，及早處理。

3.2 術(shù)后護(hù)理

患者在術(shù)后送轉(zhuǎn)病房時，護(hù)理人員應(yīng)及時了解手術(shù)過程及術(shù)中情況，觀察生命體征，動態(tài)心電圖，血氧飽和度監(jiān)護(hù)。術(shù)后給予平臥，患肢與心臟保持同等高度，促進(jìn)患肢血供的恢復(fù)，預(yù)防再次復(fù)發(fā)。

3.2.1 病情觀察 患者經(jīng)過筋膜減壓術(shù)后，傷口放置VSD負(fù)壓引流管，傷口未閉，需延期縫合，嚴(yán)密觀察患者的出血滲液情況，注意保持傷口敷料的清潔干燥。觀察動脈搏動和指端血運、感覺活動和皮膚溫度，如發(fā)現(xiàn)末梢皮溫降低、發(fā)紺、疼痛、麻木等逐漸加重，首先應(yīng)考慮手術(shù)減壓不徹底，立即通知醫(yī)生，采取相應(yīng)的措施。記錄血常規(guī)、尿常規(guī)、藥物敏感試驗結(jié)果。合理使用抗生素，注意藥物配伍禁忌。

3.2.2 引流管的護(hù)理 VSD負(fù)壓引流管的護(hù)理：VSD技術(shù)具有可以持續(xù)引流創(chuàng)面的滲出液，壞死組織和細(xì)菌，創(chuàng)面能得到一個清潔的環(huán)境，增加創(chuàng)面血供，改善創(chuàng)面微循環(huán)，促進(jìn)肉芽組織生長，減輕創(chuàng)面周圍水腫，降低血管通透性，抑制感染創(chuàng)面繼發(fā)性壞死等特點[4]。VSD引流可維持有效引流5～7 d，一般在7 d后拔出或更換。本組患者在維持7 d負(fù)壓引流后拔出。VSD負(fù)壓引流期間，應(yīng)注意以下幾點：（1）保持負(fù)壓引流管的通暢，提醒患者或陪護(hù)人員盡量不要牽扯、壓迫、折疊引流管；（2）觀察負(fù)壓源的負(fù)壓力是否在規(guī)定范圍內(nèi)：-125～-450 mm Hg（-0.017～-0.060 mPa）；（3）選用透明的吸引瓶，并經(jīng)常更換，在更換引流瓶時，為防止引流管內(nèi)的液體回流到VSD護(hù)創(chuàng)材料內(nèi)，先鉗夾住引流管，關(guān)閉負(fù)壓源，然后更換吸引瓶；（4）正確記錄引流的量、顏色，當(dāng)發(fā)現(xiàn)有大量新鮮血液被吸出時，應(yīng)立刻通知值班醫(yī)生，仔細(xì)檢查創(chuàng)面內(nèi)是否有活動性出血，并做出相應(yīng)的正確處理。本組2例患者術(shù)后1 d引流不暢，見VSD敷料鼓起，看不見管型，經(jīng)查1例為負(fù)壓力不夠，給予重新調(diào)整負(fù)壓力后引流管通暢，恢復(fù)正常。1例因引流物變干后堵塞引流管，給予逆行緩慢注入0.9%氯化鈉溶液浸泡，堵塞的引流物變軟后，重新接通負(fù)壓源后恢復(fù)通暢。

留置尿管的護(hù)理：因患者車禍傷后左前臂擠壓厲害，為便于觀察，預(yù)防擠壓綜合征的出現(xiàn)，術(shù)后留置尿管3 d。留置尿管期間注意保持尿管通暢，尿袋不可高于膀胱，以免引起尿路感染，每日常規(guī)消毒尿道口2次，囑患者多飲水，每日飲水量超過2 000 mL，觀察尿液的顏色、性質(zhì)及尿量，如有異常及時報告醫(yī)生。

3.2.3 疼痛的護(hù)理 術(shù)后疼痛是人體組織損傷和修復(fù)過程一種復(fù)雜的生理和心理反應(yīng)。據(jù)報道，有50%以上的患者術(shù)后72 h仍疼痛不止[5]?；颊邆趧?chuàng)面較大加之肢體腫脹未消，術(shù)后更易引起疼痛，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)主動與患者交流，細(xì)心講解疼痛的原因以及治療措施，取得患者的信任；為患者提供安靜舒適的環(huán)境，光線柔和，使其心情愉悅；教會患者分散注意力的方法，如和親人聊天、聽音樂、看電視等；護(hù)理操作上應(yīng)動作輕柔、準(zhǔn)確，避免不必要的失誤給患者帶來痛苦；必要時予止痛藥，酌情使用，并觀察藥物的副作用。

3.2.4 基礎(chǔ)護(hù)理 患者術(shù)后自理能力缺陷，由于車禍傷后，全身多處疼痛，主觀、客觀上都不愿翻身活動，護(hù)士要耐心講解，實時協(xié)助其翻身活動，保證床單位整潔、干燥、平整，防止壓瘡。指導(dǎo)患者多吃高熱量、高蛋白、富含膠原蛋白、微量元素和維生素C、維生素A的食物，如瘦肉、豬皮、動物肝臟、蛋黃、豆制品、新鮮蔬菜和水果等易消化吸收和促進(jìn)腸胃蠕動的食物，補(bǔ)充營養(yǎng)，尤其是血漿蛋白的提高，減少滲出，促進(jìn)患肢腫脹的消退。

3.2.5 功能鍛煉指導(dǎo) 功能鍛煉是一種治療性的運動，可維持和恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，預(yù)防肌肉萎縮，避免和減輕后遺癥的重要措施。術(shù)后當(dāng)日指導(dǎo)患者除傷肢以外的各關(guān)節(jié)活動，保持肢體功能位，肘關(guān)節(jié)保持屈曲90°或0°，囑患者握拳和手指屈伸活動，以促進(jìn)全身的血液循環(huán)，改善局部組織的營養(yǎng)狀況。第2天增加腕關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)，患肢給予三角巾或頸腕吊帶胸前懸掛位，做肩前后、左右擺動練習(xí)。1周后督促其增加肩部主動練習(xí)，包括肩屈、伸、內(nèi)收、外展與聳肩，并逐漸增加其運動幅度。患者骨折固定去除后，指導(dǎo)其增加關(guān)節(jié)活動范圍的主動練習(xí)，包括肘關(guān)節(jié)屈、伸、前臂旋前和旋后練習(xí)，恢復(fù)肘關(guān)節(jié)活動度的練習(xí)。鍛煉過程中應(yīng)注意以患者主動練習(xí)為主，在護(hù)理人員協(xié)助下進(jìn)行的被動活動應(yīng)輕柔，以不引起劇烈疼痛為度，禁止被動反復(fù)粗暴屈伸肘關(guān)節(jié)，以免引起再度損傷或發(fā)生骨化性肌炎，加重肘關(guān)節(jié)僵硬[6]。

3.3 出院指導(dǎo)

術(shù)后按照醫(yī)生的建議定時復(fù)查，若有異常情況及時來院就診。囑患者繼續(xù)堅持功能鍛煉8周以上，并隨訪1～2年。

4 討論

四肢擠壓傷患者并發(fā)骨筋膜室綜合征是較常見的創(chuàng)傷早期并發(fā)癥，多發(fā)生于傷后12 h內(nèi)，其治療的關(guān)鍵在于早期觀察，及早確診，及時徹底的切開減壓。對于此類意外受傷的患者，護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)患肢局部的早期觀察及護(hù)理，及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)骨筋膜室綜合征的先兆癥狀，并通知醫(yī)生，給予有效的護(hù)理，在此期間，切忌抬高患肢，避免骨筋膜室綜合征引起肢體壞死的發(fā)生。除了積極的救治外，有效的心理護(hù)理干預(yù)，使患者能積極配合治療，也是極其重要的，同時要加強(qiáng)術(shù)后的病情觀察，指導(dǎo)正確的功能鍛煉，促進(jìn)患者的早日康復(fù)。

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