黃華喬 裴 晶 岑鐵軍

浙江省慈溪市婦幼保健院，浙江慈溪 315300

隨著改革開放的深入及市場經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，越來越多的農(nóng)村剩余勞動力流向城市和經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)謀求工作，形成規(guī)模龐大的流動人口群體，他們?yōu)樯鐣徒?jīng)濟(jì)發(fā)展帶來活力的同時，也給醫(yī)療衛(wèi)生保健事業(yè)帶來新的問題[1]。浙江省慈溪市是長江三角洲經(jīng)濟(jì)圈南翼環(huán)杭州灣地區(qū)的縣級市，目前流動人口總量已接近當(dāng)?shù)貞艏丝跀?shù)，并且流動人口結(jié)構(gòu)發(fā)生較大變化，由過去分散、單身外出式流動向家庭型、舉家遷移的形式轉(zhuǎn)變，流動兒童的比例越來越高，流動兒童的健康問題引起了政府和社會的廣泛關(guān)注。本研究通過對居住在浙江省慈溪市境內(nèi)的2 963例流動兒童進(jìn)行抽樣調(diào)查，了解他們對基本醫(yī)療保健服務(wù)利用的現(xiàn)狀及存在的問題，探討為流動兒童提供醫(yī)療保健服務(wù)的適宜模式和管理的政策建議，以期逐步實現(xiàn)流動人口基本醫(yī)療保健服務(wù)的均等化。

1 資料與方法

1.1 一般資料

按照慈溪市20個鎮(zhèn)（街道）流動人口登記數(shù)量，按比例確定每個鎮(zhèn)（街道）的流動兒童抽樣調(diào)查數(shù)量，共計3 000例。樣本納入標(biāo)準(zhǔn)為年齡小于6周歲的兒童，并且隨其父母在當(dāng)?shù)鼐幼“肽暌陨?，其父母均為非本地戶籍。調(diào)查人員于2012年6月～2012年8月按各鎮(zhèn)（街道）確定的樣本數(shù)對轄區(qū)內(nèi)居住的流動兒童進(jìn)行隨機(jī)調(diào)查，其中37例的回收資料不全，予以剔除，共有2 963例納入研究對象。

1.2 研究方法

對各鎮(zhèn)（街道）的調(diào)查員進(jìn)行業(yè)務(wù)技術(shù)培訓(xùn)，統(tǒng)一調(diào)查項目和質(zhì)量控制措施。調(diào)查員根據(jù)轄區(qū)內(nèi)的流動兒童情況入戶對兒童的看護(hù)人進(jìn)行現(xiàn)場問卷調(diào)查，指導(dǎo)被調(diào)查對象按要求逐項如實回答調(diào)查內(nèi)容?，F(xiàn)場調(diào)查結(jié)束后對調(diào)查數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計、匯總、分析。

2 結(jié)果

2.1 流動兒童家庭基本情況

被調(diào)查的2 963例兒童中，男性1 570例，占52.99%；女性1 393例，占47.01%。家庭構(gòu)成為父母加孩子的核心家庭共1 915例，占64.63%；家庭中有父母加祖父母或其他人員的共1 048例，占35.37%。居住環(huán)境為簡易出租房的共2 348例，占79.24%；為單元房的共378例，占12.76%；為大雜院或其他用房的共237例，占8.00%。家庭月收入少于3 000元者1 053例，占35.54%；在3 000～5 000元者1 550例，占52.31%；大于5 000元者360例，占12.15%。孩子由父母親照看者2 543例，占85.83%；由祖父母或外祖父母照看者405例，占13.67%；由保姆或其他人照看者15例，占0.50%。

2.2 流動兒童基本醫(yī)療保險情況

被調(diào)查的2 963例中，隨家庭成員參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度者1281例，占43.23%；無任何醫(yī)療保險者1 682例，占56.77%。

2.3 流動兒童健康管理情況

被調(diào)查的2 963例中，前1年內(nèi)接受過兒童健康檢查者2 550例，占86.06%；未參加過兒童健康檢查者413例，占13.94%。接受過新生兒疾病篩查者2 457例，占82.92%；未接受過新生兒疾病篩查者506例，占17.08%。3周歲以下兒童者1 356例，按兒童健康管理服務(wù)規(guī)范要求進(jìn)行系統(tǒng)管理者696例，占51.33%；未達(dá)到系統(tǒng)管理要求者660例，占48.67%。

2.4 流動兒童預(yù)防接種情況

被調(diào)查的2 963名兒童中，定期接種疫苗者2 882例，占97.27%；未按規(guī)定接種疫苗者81例，占2.73%。

2.5 流動兒童患病就診情況

在被調(diào)查的2 963例中，前2周內(nèi)感到有身體不適或患過病者594例，占20.05%。詢問這些患兒的就診去向，去社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站醫(yī)治者138例，占23.23%；去醫(yī)院醫(yī)治者351例，占59.09%；去私人診所醫(yī)治者29例，占4.88%；去藥店買藥治療者68例，占11.45%；未采取醫(yī)治措施者8例，占1.35%。

3 討論

改革開放以來，我國人口從農(nóng)村向城市、內(nèi)地向沿海發(fā)達(dá)地區(qū)流動現(xiàn)象漸趨明顯，并由過去的個體流動逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)榧彝ミw移，婦女和兒童在整個流動人口群體中所占比重逐年增加，這一特殊人群的醫(yī)療保健服務(wù)水平已經(jīng)成為本地區(qū)社會、經(jīng)濟(jì)、生活可持續(xù)發(fā)展的重要組成部分，受到社會各界的關(guān)注[2]。流動人口多數(shù)收入低、居住地的生活條件和衛(wèi)生狀況相對較差，往往缺乏基本的醫(yī)療衛(wèi)生保障，尤其是流動兒童正處于生長發(fā)育的關(guān)鍵時期，他們對基本醫(yī)療保健服務(wù)有更多的需求[3]。至2011年底，浙江省慈溪市登記在冊的流動人口總數(shù)達(dá)95.77萬人，其中18周歲以下13.26萬人，流動人口總數(shù)及其中未成年人口數(shù)均接近戶籍人口，如何加強(qiáng)流動兒童的基本醫(yī)療保健服務(wù)，提高流動兒童的醫(yī)療保障水平，對縮小兒童發(fā)展的城鄉(xiāng)區(qū)域差別、提高兒童整體素質(zhì)、促進(jìn)兒童健康全面發(fā)展具有較大的現(xiàn)實意義。

3.1 流動兒童基本醫(yī)療保健方面存在的主要問題

3.1.1 流動兒童醫(yī)療保險覆蓋率低 調(diào)查結(jié)果顯示，慈溪市流動兒童中隨家庭成員參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的比例為43.23%，基本無針對流動兒童的其他形式醫(yī)療保障，流動兒童的參保比例明顯低于當(dāng)?shù)貞艏畠和?。流動兒童家庭?jīng)濟(jì)條件普遍較差，生活環(huán)境相對惡劣，面臨著比本地戶籍兒童更多的健康危險因素，如果沒有良好的醫(yī)療費用分擔(dān)機(jī)制，一旦患病，可能會為其家庭帶來沉重的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，影響整個家庭的生活質(zhì)量。導(dǎo)致流動兒童參保率低的原因，主要是目前的醫(yī)療保障制度中除了新型農(nóng)村合作醫(yī)療外，基本上沒有適合流動兒童群體的保險類型。而新農(nóng)合制度一般要求流動人口回原戶籍地參保，由于流動性大、回戶籍地參保不方便，以及流動兒童家長保險意識淡薄等因素，使很多流動兒童游離在基本醫(yī)療保障制度之外。

3.1.2 流動人口健康管理體系缺乏 面對日漸龐大的流動人口群體的醫(yī)療保健服務(wù)需求，缺乏與之相適應(yīng)的專門管理機(jī)構(gòu)和專業(yè)人員隊伍，目前對流動人口醫(yī)療保健服務(wù)的管理處于一種面向個體、零星、松散的管理方式，缺乏面向群體、宏觀、綜合的管理模式。涉及流動人口管理的各個部門各自為政，相互之間缺乏協(xié)作配合機(jī)制，信息共享、交換、利用途徑不暢，常常發(fā)生流動人口基本信息的重復(fù)或遺漏，缺乏權(quán)威性的流動兒童基數(shù)資料，更缺乏流動兒童醫(yī)療保健方面的基本資料。醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置、公共衛(wèi)生人員配備及政府的財政投入等方面基本上以戶籍人口為標(biāo)準(zhǔn)，明顯加重了醫(yī)療機(jī)構(gòu)和公共衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)人員的工作負(fù)荷，也嚴(yán)重影響了針對流動人口群體的醫(yī)療保健服務(wù)的正常開展。

3.1.3 流動兒童保健服務(wù)利用不足 本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)流動兒童前1年內(nèi)接受過兒童健康檢查的比例為86.06%，接受過新生兒疾病篩查的占82.92%，而3周歲以下兒童達(dá)到兒童健康管理服務(wù)規(guī)范要求進(jìn)行系統(tǒng)管理的只占51.33%。導(dǎo)致流動兒童保健服務(wù)利用率低的原因有流動人口自身流動性大難于進(jìn)行系統(tǒng)管理、家長保健意識淡薄對保健服務(wù)重視不夠等因素，但更重要的是由于非屬地化管理的政策因素所致。

3.1.4 流動兒童基本醫(yī)療服務(wù)利用不足 本次調(diào)查顯示流動兒童的2周患病率高達(dá)20.05%，家長在孩子患病后的處理方式、就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇方面存在不安全因素，有不少家長采取自己去藥店買藥的方式進(jìn)行治療或去非正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，也有一些家長不采取任何醫(yī)療措施，等待患兒自然痊愈。流動兒童基本醫(yī)療服務(wù)利用不足的狀況，不僅影響到這一群體的生命健康，也容易導(dǎo)致兒童傳染性疾病的蔓延，嚴(yán)重威脅到公共衛(wèi)生安全。導(dǎo)致這一問題的主要原因有流動人口優(yōu)先和充分考慮醫(yī)療服務(wù)成本、健康意識相對薄弱的因素，也有目前基本醫(yī)療衛(wèi)生制度安排上對流動人口這一特殊群體健康問題的重視程度、具體措施不到位的因素。

3.2 加強(qiáng)流動兒童基本醫(yī)療保健服務(wù)的對策

3.2.1 加大流動兒童醫(yī)療保健服務(wù)投入力度 應(yīng)根據(jù)區(qū)域內(nèi)戶籍人口和流動人口醫(yī)療保健服務(wù)需求、該區(qū)域主要的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)問題等，制定區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，合理配置衛(wèi)生資源，確保向包括流動人口在內(nèi)的人群提供公平、有效的基本醫(yī)療衛(wèi)生保健服務(wù)，使流動兒童享受與戶籍兒童同等的健康權(quán)益，保護(hù)和促進(jìn)人群身體健康，不斷滿足全體居民的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求[4]。按照包括流動人口在內(nèi)的實際服務(wù)人口數(shù)量作為衛(wèi)生人員編制配置的核準(zhǔn)基數(shù)，增加配置公共衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員。政府部門應(yīng)加強(qiáng)流動人口的醫(yī)療保健服務(wù)管理工作，加大政策支持力度，在配置衛(wèi)生資源時應(yīng)將流動人口作為重要參數(shù)，并將此納入財政預(yù)算，增加對流動人口醫(yī)療保健服務(wù)經(jīng)費的投入力度，確保醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)與經(jīng)濟(jì)社會協(xié)調(diào)發(fā)展。

3.2.2 完善流動人口醫(yī)療保健服務(wù)機(jī)制建設(shè) 建立健全流動人口信息管理體制，以公安為主體，衛(wèi)生、工商、人力資源和社會保障、計劃生育、民政、房管、教育等部門密切配合，共同做好流動人口信息管理，準(zhǔn)確收集并掌握流動人口的真實數(shù)據(jù)，實現(xiàn)各部門數(shù)據(jù)共享。由政府牽頭，組建流動人口綜合管理機(jī)構(gòu)，協(xié)調(diào)各部門的工作，明確各部門職責(zé)和工作目標(biāo)，對流動人口的管理和服務(wù)工作指標(biāo)作為考評相關(guān)部門工作業(yè)績的內(nèi)容之一[5]。衛(wèi)生行政部門要研究制訂適合當(dāng)?shù)貙嶋H的流動人口醫(yī)療保健服務(wù)本地化管理模式，將流動人口完全納入當(dāng)?shù)毓残l(wèi)生管理范疇，把流動兒童的醫(yī)療保健服務(wù)作為對各級醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)綜合目標(biāo)管理考核指標(biāo)，實行獎罰措施，使目標(biāo)考核起到正確引導(dǎo)作用。針對區(qū)域內(nèi)流動兒童的特點，充分利用現(xiàn)有公共衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，積極探索流動兒童公共衛(wèi)生工作運行機(jī)制，有重點地做好國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目的落實工作，使流動兒童充分享受與本地兒童同等的公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)，實現(xiàn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化[6]。

3.2.3 提高流動人口醫(yī)療保健意識 要加強(qiáng)對流動人口醫(yī)療保健知識的普及宣傳，不斷提高流動人口衛(wèi)生保健意識，使流動兒童家長及時了解兒童醫(yī)療保健方面的有關(guān)政策，鼓勵他們主動到居住地衛(wèi)生保健服務(wù)部門進(jìn)行基本信息登記，提高其接受醫(yī)療保健服務(wù)的主動性。要根據(jù)流動人口自身特點改進(jìn)健康教育模式，在企業(yè)、社區(qū)、醫(yī)院為流動兒童家長定期舉辦兒童保健、常見病防治等專題講座；媒體特別是電視要充分利用現(xiàn)有健康頻道，有計劃地宣傳流動兒童衛(wèi)生保健知識，在社會上營造加強(qiáng)流動兒童衛(wèi)生保健工作的氛圍。通過各種途徑的健康宣教讓家長充分了解兒童保健服務(wù)在促進(jìn)孩子生長發(fā)育、減少疾病發(fā)生方面的重要作用，提高他們的科學(xué)育兒水平。同時，要加大新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的宣傳力度，完善流動人口參加新農(nóng)合的具體辦法，積極探索方便流動人口就醫(yī)、審核報銷的模式，為流動人口提供零距離、一站式的新農(nóng)合服務(wù)，及時解決流動人口的基本醫(yī)療需求，增強(qiáng)流動人口的健康風(fēng)險意識，提高其參加基本醫(yī)療保障制度的自覺性。

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