王佩琦 裴玉玲

福建醫(yī)科大學(xué)附屬泉州市第一醫(yī)院，福建泉州 362000

近年來，看病貴、看病難已成為社會熱點(diǎn)問題之一。我國居民年均收入水平的增長速度，遠(yuǎn)低于醫(yī)療費(fèi)用支出的增長速度，如何在保證療效的前提下盡可能降低醫(yī)療費(fèi)用，減輕患者負(fù)擔(dān)，成為醫(yī)院管理者亟待解決的問題，臨床路徑就是在這種背景下產(chǎn)生的。

臨床路徑管理指醫(yī)院里的一組人員共同針對某一病種的監(jiān)測、治療、康復(fù)和護(hù)理所制定的一個標(biāo)準(zhǔn)化的診療計(jì)劃，以減少康復(fù)的延遲和資源的浪費(fèi)，讓服務(wù)對象獲得最佳的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)質(zhì)量[1-3]。我國衛(wèi)生部自2010年起在全國各大醫(yī)院推出了臨床路徑管理試點(diǎn)工作，針對部分病種下發(fā)了臨床路徑表單，要求在實(shí)際應(yīng)用中，不斷遵循疾病指南、循證醫(yī)學(xué)的進(jìn)展調(diào)整路徑的實(shí)施細(xì)則，使之符合醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，進(jìn)而給患者提供最新的治療手段與最優(yōu)化的治療方案。

1 臨床路徑的定義

臨床路徑是指針對某一疾病建立一套標(biāo)準(zhǔn)化治療模式與治療程序，是一個同臨床治療有關(guān)的綜合模式，運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和指南為指導(dǎo)來促進(jìn)治療組織和疾病管理的方法，最終起到規(guī)范醫(yī)療行為，減少變異，降低成本，提高質(zhì)量的作用[4]。它為一個充分循證和持續(xù)改進(jìn)的過程，能夠保證診療措施的完整性、科學(xué)性和系統(tǒng)性。在臨床路徑的實(shí)施過程中，將各個具體的服務(wù)項(xiàng)目落實(shí)到人，增強(qiáng)了醫(yī)護(hù)人員的責(zé)任感，醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量得到了保證，使患者獲得照顧型醫(yī)療服務(wù)。

2 臨床路徑的國內(nèi)外應(yīng)用現(xiàn)狀

在國外，臨床路徑起步較早，20世紀(jì)80年代，美國馬薩諸塞州波士頓新英格蘭醫(yī)療中心 （The New England Medical Center NEMC）最早制訂出第一部護(hù)理臨床路徑，并用于臨床證實(shí)這種管理方式既可縮短住院天數(shù)、節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用，又可以達(dá)到預(yù)期的治療效果，揭開了臨床路徑應(yīng)用新篇章[5]。20世紀(jì)90年代初期，西班牙、新西蘭和南非開始引進(jìn)臨床路徑，探索臨床路徑在各自國家的運(yùn)用[6]；20世紀(jì)90年代后期，日本、新加坡、德國和澳大利亞亦開始了CP的運(yùn)用[7]，并將臨床路徑的病種范圍進(jìn)一步擴(kuò)大；至21世紀(jì)初，以韓國和厄瓜多爾為代表的國家開始了臨床路徑在醫(yī)院的廣泛應(yīng)用[8-9]。

相比于國外，國內(nèi)臨床路徑起步較遲，起初在國內(nèi)少數(shù)幾家醫(yī)院及病種中試點(diǎn)并取得良好的效果，國內(nèi)最早關(guān)于臨床路徑報道是四川大學(xué)華西醫(yī)院于2002開始在骨科膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者中實(shí)施臨床路徑[10]，在此基礎(chǔ)上，我國衛(wèi)生部自2010年起在全國各大醫(yī)院推出了臨床路徑管理試點(diǎn)工作，臨床路徑管理因此得以廣泛推廣，以“臨床路徑”為關(guān)鍵詞檢索中文期刊數(shù)據(jù)庫，文獻(xiàn)計(jì)量統(tǒng)計(jì)顯示，自2001—2012年臨床路徑的研究呈逐年上升趨勢，尤其在2010之后，檢索中文期刊數(shù)據(jù)庫共檢索到1917篇文獻(xiàn)。

3 實(shí)施臨床路徑的意義

3.1 實(shí)施臨床路徑對住院時間的影響

臨床路徑的實(shí)施使患者平均住院天數(shù)明顯下降，德國自2005年在全國推行臨床路徑以來，全國平均住院日下降了20～30%[11]，戴紅霞等在對膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者實(shí)施臨床路徑的對照研究中表明，平均住院日較實(shí)施臨床路徑前縮短了2 d[12]，其原因包括：①相關(guān)人員密切配合保證各項(xiàng)檢查均在入院第1天完成，盡快明確診斷。②按病種設(shè)計(jì)最佳的醫(yī)療和護(hù)理方案,依據(jù)病情合理安排住院時間、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后護(hù)理等,從而減少一些不必要、不合理的診療行為。③醫(yī)生、護(hù)士等嚴(yán)格按照臨床路徑表單執(zhí)行醫(yī)療活動，及時評價療效，調(diào)整治療方案減少變異及并發(fā)癥，對有變異的對象,認(rèn)真記錄,尋找原因,不斷完善各病種臨床路徑流程,并持續(xù)改進(jìn),以達(dá)到更好的預(yù)期效果。

3.2 實(shí)施臨床路徑對住院費(fèi)用的影響

臨床路徑的實(shí)施使患者的住院費(fèi)用明顯減少，Wazeke等通過對206例對照組和1004例路徑組小兒哮喘患者的研究，發(fā)現(xiàn)住院費(fèi)用從2萬美元下降至1.4萬美元[13]，張洪君等對部分心血管疾病臨床路徑的探討發(fā)現(xiàn)，實(shí)施臨床路徑前后住院費(fèi)用相對下降了6%～10%[14]，其原因包括：①患者平均住院天數(shù)明顯下降，故住院費(fèi)用下降。②臨床檢查費(fèi)用及藥物費(fèi)用是住院費(fèi)用主要的組成部分，部分檢查項(xiàng)目及藥品費(fèi)用偏高，臨床路徑表單規(guī)范了臨床檢查及臨床用藥的種類，制訂了合理的檢查及給藥方案，提供了科學(xué)的應(yīng)用評價，可以在保證治療效果的前提下減少隨意性，降低了住院費(fèi)用。③醫(yī)護(hù)人員按標(biāo)準(zhǔn)流程進(jìn)行實(shí)施、記錄及監(jiān)測，減少了并發(fā)癥的發(fā)生率，使患者得到盡快的康復(fù)，降低了住院費(fèi)用。

3.3 臨床路徑實(shí)施對患者的影響

①常規(guī)的診療模式是醫(yī)護(hù)人員單向灌輸，病人被動接受，缺乏個性化、人性化。臨床路徑以人為本，以服務(wù)對象為中心，有計(jì)劃、有預(yù)見性地進(jìn)行診療工作。實(shí)施臨床路徑患者入院時經(jīng)治醫(yī)師與患者或患者監(jiān)護(hù)人簽署臨床路徑告知單，該表單包括子癇前期通俗易懂的知識及整個治療搶救措施，使患者家屬充分了解該疾病診療程序，可依照告知書監(jiān)督醫(yī)護(hù)人員的診療過程是否符合流程，讓患者家屬共同分擔(dān)風(fēng)險，醫(yī)生自己的醫(yī)療行為也會得到嚴(yán)格約束，醫(yī)護(hù)有序的配合使其更好地了解所接受的診療服務(wù)，有效地緩解了她們的緊張情緒。②通過規(guī)范診療、合理檢查、合理用藥，使患者住院時間及住院費(fèi)用均有明顯的下降，提高了患者的滿意度及對醫(yī)生、護(hù)士的信任感[15]，醫(yī)患矛盾得到明顯的緩和。③臨床路徑組在減少費(fèi)用的前提下仍確實(shí)保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，與對照組比較，疾病結(jié)局相同，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率并無增加。

4 臨床路徑中存在的問題

①需嚴(yán)格遵守路徑的納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)：因?yàn)榧膊〉膹?fù)雜性及個體的差異，所以納入路徑后有可能發(fā)生偏離而需要終止路徑，均由醫(yī)師決定是否納入路徑以及何時終止路徑，如果掌握不好，容易引發(fā)醫(yī)療糾紛。②標(biāo)準(zhǔn)化的診療束縛醫(yī)生的思考和創(chuàng)新能力，無法體現(xiàn)其價值，導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員實(shí)施診療服務(wù)的自主權(quán)與臨床路徑的矛盾。③記錄表單增加了額外的工作量；醫(yī)護(hù)人員除了醫(yī)療工作，還需和醫(yī)技、后勤等部門不斷溝通協(xié)調(diào)才能準(zhǔn)時完成路徑內(nèi)容，增加了工作壓力。④用盡量低的成本來達(dá)到相對質(zhì)量高而且安全的治療效果就是臨床路徑本身的意義，部分醫(yī)護(hù)人員擔(dān)心實(shí)施臨床路徑后科室收益減少，進(jìn)而使得醫(yī)護(hù)人員收入減少，使得醫(yī)護(hù)人員對實(shí)施臨床路徑積極性不高甚至抵觸。⑤紙質(zhì)路徑記錄重復(fù)、靈活性差、紙張篇幅有限、變異分析統(tǒng)計(jì)需人工操作等缺點(diǎn)。⑥變異的收集和分析難度大，應(yīng)設(shè)計(jì)出一種能夠有效記錄和分析變異資料的方法。隨著醫(yī)院信息系統(tǒng)平臺的應(yīng)用，計(jì)算機(jī)化的臨床路徑變異資料分析將成為變異管理的主要方法之一[16]。

5 臨床路徑的發(fā)展展望

臨床路徑作為一種全新的醫(yī)療管理模式，在國外歷經(jīng)了30多年的臨床實(shí)踐，已經(jīng)成為有效保證醫(yī)療質(zhì)量和降低醫(yī)療費(fèi)用的一種科學(xué)方法。在我國，臨床路徑管理剛剛起步，尚處于試點(diǎn)階段，但就目前的實(shí)施效果看，其能有效地縮短住院時間，降低醫(yī)療費(fèi)用，提高醫(yī)療效率和患者的滿意度，保證醫(yī)護(hù)人員對該病種的規(guī)范化治療，保證了醫(yī)療質(zhì)量，證明臨床路徑具有良好的可行性，值得實(shí)踐和推廣。

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