朱經(jīng)嚴(yán)李 強(qiáng)

1.江蘇省丹陽(yáng)市云陽(yáng)人民醫(yī)院，江蘇丹陽(yáng)212300；2.江蘇省南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院，江蘇南京212000

宮頸妊娠是一種罕見(jiàn)的威脅生命的異位妊，占妊娠數(shù)的1/1 000～1/9 500，在全部異位妊娠數(shù)中的比例<1%[1]。常導(dǎo)致誤診、漏診。隨著輔助生育技術(shù)的應(yīng)用，宮頸妊娠的發(fā)生率有著逐年增加的趨勢(shì)[2]。為探討宮頸妊娠的診斷和治療方法，該研究對(duì)鼓樓醫(yī)院2011年1月—2012年9月收治的9例宮頸妊娠作回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

江蘇省南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院收治宮頸妊娠患者9例。外院轉(zhuǎn)入4例。資料中患者年齡最小25歲，最大44歲，平均31.7歲，初孕婦2例，經(jīng)產(chǎn)婦5例。7例有宮腔操作史，（流產(chǎn)次數(shù)0～4次，流產(chǎn)次數(shù)＞2次共5例）疤痕子宮史3例（剖宮產(chǎn)術(shù)，1例有2次剖宮產(chǎn)史）。1例合并子宮肌瘤，1例合并宮內(nèi)節(jié)育器。2例IVF-ET術(shù)后隨訪B超提示：宮頸妊娠。1例無(wú)陰道出血，其余8例有陰道出血史，出血時(shí)間：1 d～2+月。3例無(wú)明顯停經(jīng)史。停經(jīng)時(shí)間最多83 d。其中B超診斷不能確定2例，5例提示：宮頸管內(nèi)不均質(zhì)塊,2例超聲提示：宮頸管內(nèi)活胎。尿妊娠試驗(yàn)均陽(yáng)性，血HCG117.1～40012.0 mIU/mL不等。

2 診斷和治療

主要依靠B超診斷，診斷標(biāo)準(zhǔn)：子宮體正常大小，內(nèi)含較厚蛻膜，內(nèi)膜線清晰；宮頸膨大如球，與宮體相連如沙漏，宮頸明顯大于宮體；宮頸管內(nèi)可見(jiàn)變形的胎囊，如胚胎死亡則結(jié)構(gòu)紊亂，光團(tuán)及小暗區(qū)相間但以實(shí)性為主；子宮內(nèi)口關(guān)閉，胎物不超過(guò)內(nèi)口，有時(shí)可見(jiàn)絨毛組織侵入宮頸組織；彩色多普勒超生檢查可見(jiàn)高速低阻的動(dòng)脈血流信號(hào)[3]。其次依靠術(shù)后病理（2例患者術(shù)前診斷不明確），全子宮切除標(biāo)本病理顯示：宮頸妊娠。

治療有保守治療和手術(shù)治療。手術(shù)治療：全子宮切除，針對(duì)年齡較大，無(wú)生育要求，出血多患者。要求保留生育能力者可行藥物治療+B超引導(dǎo)下清宮術(shù)，聯(lián)合血管性介入治療（子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)）更能有效的控制陰道出血并取得良好的治療效果。藥物保守治療（排除保守治療禁忌），予甲氨蝶呤25 mg肌注1次/d，同時(shí)口服米非司酮50 mg，2次/d，共5 d，為1個(gè)療程；或單次肌注甲氨蝶呤 50 mg/m2,配伍口服米非司酮 50 mg,2次/d，共5 d，為1療程。采用方案其中之一。用藥1～3個(gè)療程，定期檢查血HCG、B超、血常規(guī)及肝腎功能，1例發(fā)生肝損，予保肝治療后好轉(zhuǎn)。

患者中除2例行全子宮切除、1例自動(dòng)出院外，其余6例患者均行藥物治療+B超引導(dǎo)下清宮術(shù)，其中3例聯(lián)合血管性介入治療（子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)）。

全子宮切除患者：1例40歲患者擬“不全流產(chǎn)”在門(mén)診行清宮術(shù)，術(shù)中出現(xiàn)大出血收入院，藥物治療效果不佳拒絕行DSA術(shù)+清宮術(shù)且無(wú)育要求，行全子宮切除；1例44歲合并子宮肌瘤，入院前1月內(nèi)有人流史，突發(fā)陰道大出血3 h入院，擬診：“不全流產(chǎn)”予清宮術(shù)，術(shù)中出血300 mL,因出血多且迅猛放置宮腔水囊 (foley導(dǎo)尿管)40 mL，觀察5 h內(nèi)后續(xù)出血500 mL,拒絕行DSA術(shù)且無(wú)育要求，行全子宮切除，術(shù)中術(shù)后輸紅懸9 U，血漿700 mL。1例外院DSA術(shù)后清宮大出血轉(zhuǎn)該院，宮腔水囊(foley導(dǎo)尿管)35 mL壓迫后血止，該院藥物治療后10 d行B超引導(dǎo)下清宮術(shù)。1例（2次剖宮產(chǎn)史）患者，基層醫(yī)院擬不全流產(chǎn)清宮術(shù)中出血1 000 mL,宮腔球囊壓迫（注水35 mL）轉(zhuǎn)至該院，采取藥物治療并B超引導(dǎo)下清宮術(shù)，聯(lián)合血管性介入治療（子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)）有效的控制了陰道出血取得良好的治療效果；3例藥物保守治療2個(gè)療程后B超引導(dǎo)下清宮術(shù)，手術(shù)順利，出血不多，結(jié)局良好。

3 討論

宮頸妊娠指：孕囊在子宮頸組織學(xué)內(nèi)口以下的宮頸內(nèi)膜處著床和發(fā)育[4]?？赡芘c以下因素有關(guān)：子宮創(chuàng)傷及病變，既往宮腔手術(shù)史、剖宮產(chǎn)、宮內(nèi)節(jié)育器的使用、子宮內(nèi)膜炎、子宮肌瘤、子宮畸形、內(nèi)分泌失調(diào)等使宮腔理化環(huán)境改變，不利于孕卵在宮腔內(nèi)正常著床；受精卵游走速度過(guò)快或受精卵發(fā)育遲緩，到達(dá)宮頸方著床；也可能與目前人工輔助技術(shù)的廣泛應(yīng)用有關(guān)[5]。該組7例有宮腔操作史，人流最多4次；剖宮產(chǎn)史3例；2例為IVF-ET術(shù)后；1例合并子宮肌瘤；1例帶環(huán)妊娠。

宮頸妊娠屬婦科急診，雖發(fā)生率低，但危害極大，早期常常易誤診。對(duì)陰道出血患者常規(guī)行血HCG檢查，借助于超聲診斷大都能明確。但宮頸妊娠不能僅就依靠超聲診斷，人流術(shù)中擴(kuò)張宮頸過(guò)程中，遇到難以控制大出血，應(yīng)當(dāng)考慮到宮頸妊娠的可能性。術(shù)中立即停止手術(shù)，可用foley導(dǎo)尿管充水30～40 mL,形成水囊后壓迫宮頸、或無(wú)菌紗布局部填塞止血，大多取良好止血效果。最近10多年來(lái)，介入技術(shù)在婦科領(lǐng)域有了較快的發(fā)展，選擇性子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)可有效控制出血[6]對(duì)有生育要求，年齡較輕患者可行血管介入治療。血止后予藥物甲氨蝶呤+米非司酮聯(lián)合殺胚治療1～3個(gè)療程，待血HCG顯著下降時(shí)行B超引導(dǎo)下清宮術(shù)。有研究[7]報(bào)道介入治療后1周行清宮術(shù)，陰道出血不多，有效治愈。該組有1病例行介入治療同時(shí)清宮術(shù)，其余2例藥物保守治療2個(gè)療程后清宮，手術(shù)時(shí)出血不多。因病例數(shù)據(jù)少對(duì)清宮時(shí)機(jī)的選擇有待近一步觀察。目前對(duì)無(wú)生育要求、年齡較大、大出血患者行全子宮切除術(shù)。

綜上所述，宮頸妊娠出血常常較多，對(duì)患者行foley導(dǎo)尿管宮頸壓迫為可行的暫時(shí)止血方法，藥物保守(甲氨蝶呤+米非司酮)治療后B超引導(dǎo)下清宮術(shù)，同時(shí)采取血管介入治療結(jié)局良好，隨著新技術(shù)的應(yīng)用，越來(lái)越多的患者保守治療可獲成功，不斷探索新的治療方法是臨床每位醫(yī)務(wù)工作者努力的方向。

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