林萍清 閔 軍 刁良彪 阮劍鎧 林成實

福建省福州市第二醫(yī)院，福建福州 350007

低血糖昏迷是指低血糖導(dǎo)致的昏迷。隨著當(dāng)今社會糖尿病患者越來越多，低血糖癥的發(fā)生日益增加，而低血糖昏迷病人也日趨增多，其是糖尿病治療過程中常見、也是最重要的并發(fā)癥，患者診治及時可得到良好預(yù)后，診治延誤則可導(dǎo)致不可逆的腦損傷,甚至死亡[1]。由于低血糖昏迷病因復(fù)雜，癥狀不典型，臨床上極易誤診，本研究收集了該院2009年7月—2012年12月急診科65例低血糖昏迷患者的臨床資料，對其所進(jìn)行的急診救治方案進(jìn)行回顧性統(tǒng)計分析，為低血糖昏迷患者的急診救治提供良好方案，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該院急診科低血糖昏迷患者65例，所有患者均有明確的糖尿病病史（均符合1999年WHO公布的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]）,發(fā)生低血糖昏迷時血糖均＜2.8 mmol/L,且排除腦血管意外、糖尿病酮癥酸中毒昏迷、高滲性非酮癥糖尿病昏迷等其他原因所致的昏迷。其中男 23例，女 42例，年齡 27~85歲，平均年齡（55±2.8）歲。發(fā)病到就診時間0.5~6 h。既往治療史中，僅服用磺脲類者藥物者14例，磺脲類加其它口服降糖藥者16例，磺脲類加胰島素者12例，僅注射胰島素或胰島素聯(lián)用其它口服降糖藥者19例，單用其它口服降糖藥者4例。發(fā)病前未正常進(jìn)食者 20例，過量使用胰島素者14例，未遵醫(yī)囑隨意加服其他類型的降糖藥者10例，合并腎功不全患者15例，合并身體其他部位 （腸道，泌尿道，膽道，肺部等）感染者9例。淺昏迷 43例,中度昏迷18例,重度昏迷4例。就診時患者血糖檢測：0.2~1.3 mmol/L者30例，1.4~2.3 mmol/L者26例，2.4~2.8 mmol/L者9例，血糖平均值為 （1.7±0.16）mmol/L。55例行頭顱 CT檢查,25例有腔隙性腦梗塞,9例有腦萎縮,余未見異常。

1.2 治療方法

立即給予靜脈注射50%葡萄糖40~100 mL，每0.5~2 h監(jiān)測1次血糖,根據(jù)病情靜脈滴注5~10%葡萄糖,直到患者神志轉(zhuǎn)清,血糖穩(wěn)定在7.0~11.1 mmol/L,此后48 h內(nèi)仍監(jiān)測血糖變化,根據(jù)血糖情況隨時調(diào)整治療。

2 結(jié)果

注射葡萄糖后40例患者10 min~1 h的癥狀緩解迅速，意識明顯好轉(zhuǎn)；19例患者接受后續(xù)的靜脈滴注足量葡萄糖后，臨床癥狀得到逐漸緩解，意識逐漸清醒；6例患者由于并發(fā)腦水腫加用糖皮質(zhì)激素和甘露醇后，意識轉(zhuǎn)為清醒，無死亡病例。

3 討論

低血糖昏迷是急診科常見的內(nèi)科危重癥之一，若診斷、治療不及時，可遺留不可逆的腦損害，甚至死亡。其出現(xiàn)是多種原因引起的血糖濃度過低綜合征,剛發(fā)生低血糖時,絕大部分患者會經(jīng)歷一個低血糖反應(yīng)期,機(jī)體依靠自身的調(diào)節(jié)機(jī)制,通過肝糖元、肌糖原分解、糖異生等可在一定時間內(nèi)維持糖的相對穩(wěn)定,并不出現(xiàn)臨床癥狀。當(dāng)血糖持續(xù)、長期的下降時,臨床上就逐漸出現(xiàn)一系列交感神經(jīng)興奮及中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂癥狀，表現(xiàn)為面色蒼白、出汗、心率加快、饑餓感、肢體顫抖、軟弱無力、精神不集中、語言遲鈍、幻覺、嗜睡、躁動等,重者昏迷、偏癱、抽搐等，從而導(dǎo)致腦功能障礙，導(dǎo)致腦組織缺氧、缺血最終造成腦水腫，造成不可逆的腦組織損害，并遺留各種腦病后遺癥，而伴有心腦血管基礎(chǔ)疾病的易誘發(fā)急性心肌梗死或急性心力衰竭、腦梗死等，如救治不及時可致死亡。其鑒別診斷應(yīng)與糖尿病酮癥酸中毒昏迷、高滲性非酮癥糖尿病昏迷、癲癇、癔癥及各種腦血管疾病[3]相鑒別；已確診低血糖者昏迷者，要分析不同病因，應(yīng)與反應(yīng)性低血糖、肝源性低血糖、藥物性低血糖、胰外腫瘤等疾病所致低血糖鑒別。低血糖昏迷的發(fā)病常與患者對糖尿病認(rèn)識不夠，血糖監(jiān)測不及時，進(jìn)食不規(guī)則，醫(yī)囑執(zhí)行度差，存在肝腎功能不全導(dǎo)致藥物半衰期延長，降糖藥物的搭配不合理，合并感染性疾病等有關(guān)，而磺脲類及胰島素等藥物應(yīng)用不當(dāng)或過量是引起低血糖昏迷的最常見因素。該研究選取的低血糖昏迷患者中，單服用磺脲類降糖藥物的患者占21.5%，磺脲類聯(lián)用其它口服藥物的患者24.6%，磺脲類聯(lián)用胰島素的患者占 18.5%，使用胰島素或胰島素聯(lián)用其它口服降糖藥的的患者占29.2%。

通過該研究總結(jié)如下：①低血糖昏迷的預(yù)防極為重要,要加強(qiáng)系統(tǒng)、規(guī)范的宣教,使患者及家屬充分認(rèn)識低血糖昏迷的危害,要認(rèn)識到既要控制好血糖，又要減少低血糖昏迷的發(fā)生，要提高其對醫(yī)囑的執(zhí)行力，要定時準(zhǔn)確用藥及進(jìn)食,定期糖尿病門診隨診，定期監(jiān)測血糖；當(dāng)患者出現(xiàn)某些疾病或應(yīng)激狀態(tài)時,應(yīng)囑其適當(dāng)放寬飲食和用藥,注意監(jiān)測血糖；②對低血糖昏迷患者的血糖，要根據(jù)患者年齡、臨床表現(xiàn)、降糖藥物選用方式、發(fā)病時間、是否合并肝腎疾病等多種因素制定合理的、個體化的血糖控制目標(biāo)[4]。對于反復(fù)出現(xiàn)低血糖尤其是老年患者,尤其合并肝腎疾病的糖尿病患者，由于藥物代謝障礙，容易造成藥物在體內(nèi)蓄積,增加藥物濃度,導(dǎo)致降糖作用增強(qiáng)，此類患者血糖控制目標(biāo)要適當(dāng)放寬,空腹血糖可控制在 6.7~8.3 mmol/L，餐后2 h血糖可控制在8.9~11.1 mmol/L；③急診醫(yī)生要不斷加強(qiáng)對糖尿病相關(guān)知識的認(rèn)知，掌握各種類型降糖藥的用法、劑量與特點，加強(qiáng)對低血糖昏迷的認(rèn)識，在處理原因不明的昏迷患者時，應(yīng)常規(guī)檢測血糖,避免對低血糖昏迷的誤診或漏診，延誤治療；④低血糖昏迷患者的及時診斷、及時治療是搶救成功的關(guān)鍵，其診斷、治療越及時，預(yù)后越好，當(dāng)靜脈注射單一劑量50%葡萄糖無法緩解低血糖者，應(yīng)加用 5%~10%葡萄糖靜脈滴注維持治療，必要時加用糖皮質(zhì)激素，并持續(xù)監(jiān)測血糖濃度至少48 h，直到血糖處于穩(wěn)定狀態(tài)，以防低血糖昏迷的再次發(fā)生；⑤治療糖尿病時盡量選擇作用相對較弱、半衰期短的藥物,注意藥物搭配的合理性，減少醫(yī)源性低血糖的發(fā)生；應(yīng)用降糖藥物時從小劑量開始,尤其是應(yīng)用磺脲類藥物或胰島素時，一定要加強(qiáng)血糖檢測，根據(jù)血糖調(diào)整降糖治療方案，盡可能減少藥源性低血糖昏迷的發(fā)生[5]。

[1]潘長玉.糖尿病學(xué)[M].14版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:1190-1193.

[2]葉任高,陸再英.內(nèi)科學(xué)[M].6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:797-798.

[3]高秀麗，王曉燕，王玉玲.低血糖昏迷誤診為急性腦血管病 36例臨床分析[J].中國臨床研究，2011，24（3）：203-204.

[4]王全勝，李駿，劉曉麗，等.2型糖尿病并發(fā)低血糖昏迷患者的血糖控制應(yīng)個體化[J].臨床薈萃，2012，27（9）：758.

[5]李燕.老年性藥源性糖尿病低血糖昏迷的臨床治療與分析[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2010，7（27）：157.