范玉彪

腸系膜血管損傷1例分析

范玉彪

1 病例摘要

患者李某，男，63歲。因腰背部外傷11 h入院，該患者從高處跌落，腰背部著地，經(jīng)CT檢查提示：左腎周圍低密度影，左腎被膜不連續(xù)，在泌尿外科住院治療，診斷：左腎裂傷。次日復(fù)查CT示：肝臟邊緣見帶狀低密度影，腹腔內(nèi)偏左見局限性高密度影，鄰近腸管受壓、聚集，左腎前方見條狀高密度影；彩超提示：左腎回聲異常(左腎挫裂傷)，腹腔積液。腹穿抽不出凝血，建議行手術(shù)治療，患者家屬拒絕，保守治療13日腹痛、腰痛減輕出院，出院后腹痛呈間斷性，加重5 d后再次入院，查左側(cè)腹部膨隆，可觸及一約10 cm×10 cm大小腫物，活動欠佳，質(zhì)中等硬度，叩診呈濁音，CT平掃見：腹腔內(nèi)偏左側(cè)腎前方限局性混雜密度影，并與左腎分界不清，其中心密度較高，鄰近組織受壓；彩超示：腹腔內(nèi)探及巨大低回聲光團(tuán)，其內(nèi)見片狀無回聲區(qū)，范圍約上至劍突，下至臍上3 cm,右至腋中線，該光團(tuán)與胰體、尾、脾、左側(cè)腎緊鄰似無關(guān)，界限欠清，內(nèi)部未見明顯血流信號。CT增強掃描：腹腔內(nèi)偏左側(cè)腎前方見局限性混雜密度影,并與左腎分界不清,其中心密度較高,增強掃描未見變化。觀察1周見腫物無明顯變化,行剖腹探查術(shù),術(shù)中探查大網(wǎng)膜、肝、膽、胰、脾、胃及腹主動脈未見出血點及異常,患者腹腔內(nèi)粘連,分離粘連見患者橫結(jié)腸系膜內(nèi)有一腫物,穿刺其內(nèi)有暗褐色液體約600 ml，病變近端及遠(yuǎn)端腸管均未見異常,術(shù)中診斷：結(jié)腸系膜血腫。行血腫切開引流,腹腔沖洗,術(shù)后于血腫內(nèi)及腹腔內(nèi)置3枚引流管。術(shù)后恢復(fù)良好,術(shù)后第4日復(fù)查CT見：腹腔內(nèi)偏左側(cè)胃前方見限局性低密度影,并與左腎分界不清,鄰近組織器官受壓,腹腔內(nèi)見引流管影。術(shù)后12 d痊愈出院。

2 討論

外傷性腸系膜損傷多由于車禍、高處墜落、擠壓等原因所致,根據(jù)受傷的程度和部位不同，臨床表現(xiàn)各異：常見的突出表現(xiàn)是內(nèi)出血征象,腰背痛和腸麻痹,伴尿路損傷者常伴有血尿，血腫進(jìn)入盆腔者則有里急后重感,血液流至腹腔內(nèi)可引起急性腹膜炎等[1]。

該患受傷后無急性、大量內(nèi)出血表現(xiàn)，故血壓、脈搏無特殊變化，雖然伴有腎挫裂傷，但較輕微，有腹膜刺激征，腹穿抽出不凝血，但生命體征較平穩(wěn)，故為保守治療爭取了機會，患者傷后估計出血量應(yīng)超過1000 ml，以至于腸系膜內(nèi)形成巨大血腫，張力較大，所以腹痛一直不緩解。手術(shù)中打開腹腔未見新鮮血，僅見橫結(jié)腸系膜內(nèi)有一巨大血腫。患者第一次入院后若接受手術(shù)治療，則能及時止血，清出血腫。延誤治療后只能增加感染及血腫破裂至大出血危機生命的風(fēng)險.

腸系膜血管損傷可以單發(fā)，也可以多發(fā)。主要有3種原因造成：①腹部穿透性損傷：多為銳器所致,如刺傷、槍彈傷等。②腹部閉合損傷：工礦事故、交通事故等。④醫(yī)源性損傷： 胃手術(shù)時結(jié)腸中血管的損傷;胰頭、十二指腸切除時的腸系膜上血管的損傷;介入治療反復(fù)試插造成血管內(nèi)皮損傷等。其病理表現(xiàn)包括腸系膜挫傷、系膜破裂和血管內(nèi)皮損傷三種形式。

單純的腸系膜血管損傷較為罕見，術(shù)前診斷十分困難，約半數(shù)以上患者出現(xiàn)進(jìn)行性血壓下降而按腹腔內(nèi)出血剖腹探查[2]。該患具備手術(shù)指征，但從該患發(fā)病至手術(shù)一直沒有考慮到腸系膜血管損傷，考慮腫物是一血腫，不知道哪里出血所致，術(shù)前檢查結(jié)果均不支持該診斷。

腸系膜血管損傷在臨床工作中并不少見。在腹部穿透性創(chuàng)傷中腸系膜及大網(wǎng)膜受損的發(fā)生率為9.5%。腹部鈍性傷中腸系膜受累率2.5%。由于診療技術(shù)的限制，各項輔助檢查對腸系膜損傷的診斷均有局限性,較準(zhǔn)確的診斷方式是腸系膜血管造影,但該項檢查較為復(fù)雜,故很難開展。其次由于醫(yī)生對腸系膜損傷的認(rèn)識不足，大多數(shù)腸系膜血管損傷多因合并其他臟器損傷，出現(xiàn)腹腔內(nèi)出血或腹膜炎而進(jìn)行剖腹探查，并在術(shù)中進(jìn)一步明確診斷，對于尚無血流動力血變化的較大腸系膜血腫進(jìn)行及時的手術(shù)治療,并掌握其手術(shù)指征十分困難,而延誤手術(shù)則有可能造成大段腸壞死，至危及患者生命，因此，復(fù)習(xí)腸系膜血管損傷的一些相關(guān)問題，會有助于提高對腸系膜血管損傷的診斷和治療水平。

[1] 王煒,馮濤聚.腸系膜損傷的CT表現(xiàn).中國醫(yī)藥衛(wèi)生,2012,57：107.

[2] 腸系膜血管損傷的診斷和治療.醫(yī)學(xué)網(wǎng). 2008.

131506 吉林省松原市長嶺縣第二人民醫(yī)院