熊秋華 張慧嫦

中山大學(xué)附屬東華醫(yī)院，廣東中山 523110

急性嵌頓痔是產(chǎn)婦在分娩時(shí)比較常見的并發(fā)癥，一般的治療方法是先行保守治療，使水腫消退，待產(chǎn)褥期過后再行擇期手術(shù)[1]，這使產(chǎn)婦在分娩后感覺非常痛苦，而且影響產(chǎn)后恢復(fù)。為了探討和研究產(chǎn)后急性嵌頓痔早期行手術(shù)治療的可行性，該院從2010年7月開始對產(chǎn)后急性嵌頓痔早期采用手術(shù)治療，療效滿意。現(xiàn)將該院2010年10月—2012年10月收治的35例病例現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該組35例，年齡20～38歲，平均27歲；經(jīng)陰道正常分娩31例，剖腹產(chǎn)4例；痔嵌頓時(shí)間1～5 d；既往有便時(shí)腫物脫出病史7例。該組正常分娩病例中，23例痔核脫出于分娩時(shí)，8例痔核脫出于分娩后排大便時(shí)；剖腹產(chǎn)病例痔核均脫出于術(shù)后2～5 d 排大便時(shí)。呈單個(gè)、多個(gè)或環(huán)狀痔核脫出，腫脹，伴劇痛及血栓形成，表面無明顯滲血，1例嵌頓時(shí)間長達(dá)5 d，伴局部潰破糜爛?？墒址◤?fù)位者12例，均為嵌頓時(shí)間在1 d 之內(nèi)者。該組病例主要采用混合痔外剝內(nèi)扎切除術(shù)，其中有3例環(huán)狀痔核脫出者采用吻合器痔上粘膜環(huán)切術(shù)及外痔修剪術(shù)。該組病例均無全身感染癥狀。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)安排在收入該科的當(dāng)天進(jìn)行。術(shù)前囑患者自行排空大便或清潔灌腸，混合痔外剝內(nèi)扎切除術(shù)取側(cè)臥位或截石位，使用肛周局部浸潤麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉；吻合器痔上粘膜環(huán)切術(shù)加外痔修剪者取截石位，使用腰硬聯(lián)合麻醉。常規(guī)消毒鋪巾，擴(kuò)肛，仔細(xì)檢查痔核分布情況，用組織鉗鉗夾外痔部分，提取脫出的痔核，用手術(shù)剪在外痔兩側(cè)皮膚作“V”形切口，在皮下靜脈叢與括約肌之間剝離至齒線上約0.5 cm，剝離時(shí)要注意清除血栓，并盡可能多地保留正常皮膚，使創(chuàng)面平整引流通暢；于痔基底部上一彎血管鉗，用7號絲線在血管鉗下作“8”字縫合，痔核較大組織較多時(shí)，用雙7號線在中間縫合后，分上下方向單獨(dú)打結(jié)，行內(nèi)痔根部結(jié)扎后切除痔核。以同樣方法剝離結(jié)扎其它痔核，各結(jié)扎點(diǎn)之間要保留1 cm 以上的正常皮膚和粘膜。皮膚切口不縫合，創(chuàng)面如有出血點(diǎn)可用電刀止血[2]。行吻合器痔上粘膜環(huán)切術(shù)加外痔修剪者先用吻合器行痔上粘膜環(huán)切，再用以上外剝內(nèi)扎的方法切除大痔核。

術(shù)后次日行肛門換藥，排尿困難者可留置尿管1～3 d，撥除尿管后可用1∶5 000 高錳酸鉀溶液清洗肛門及會(huì)陰部，抗感染治療4～6 d，麻醉清醒后可進(jìn)半流質(zhì)飲食。術(shù)后第2天可排大便，排便后肛周清潔消毒。

2 結(jié)果

該組病例平均手術(shù)時(shí)間20 min，術(shù)中見盆底較松馳，痔靜脈曲張明顯，術(shù)后無大出血及產(chǎn)褥感染等，肛緣無明顯水腫及腫物脫出。肛門部傷口愈合時(shí)間10～21 d，平均17 d。術(shù)后隨訪1～3個(gè)月，31例排便正常，4例伴有輕度便秘，盆底肌肉逐漸恢復(fù)張力，排便時(shí)無明顯出血，肛門部無疼痛，肛緣外觀平整，無肛門失禁及肛門狹窄。

3 討論

3.1 產(chǎn)后痔嵌頓發(fā)生的原因

產(chǎn)婦合并痔嵌頓是產(chǎn)科急診之一。妊娠后期由于子宮的增大及腹壓增大，下腔靜脈充血擴(kuò)張，導(dǎo)致痔靜脈叢屈曲擴(kuò)張瘀血而形成痔，或者使原有的痔加重；孕激素和松馳肽等激素作用使盆底與肛管支持減弱[3]，尤其是分娩時(shí)宮縮逐漸加強(qiáng)，胎頭壓迫，產(chǎn)婦屏氣用力極易發(fā)生痔嵌頓。Kristiansson 等[4]對200例孕早期婦女進(jìn)行了前瞻性研究，發(fā)現(xiàn)孕期高水平的松弛素與痔脫出發(fā)病率有關(guān)。分娩時(shí)間過長可增加痔嵌頓的發(fā)生機(jī)會(huì)。剖腹產(chǎn)者，由于腸蠕動(dòng)恢復(fù)緩慢，術(shù)后出現(xiàn)排便困難，在排便時(shí)可出現(xiàn)痔脫出嵌頓。痔脫出后，由于肛門括約肌痙攣使脫出痔不能自行復(fù)位，痔核靜脈及淋巴回流受阻，痔核內(nèi)血管破裂出血而形成許多血栓，組織間隙壓力增高，大量液體滲出，導(dǎo)致組織充血水腫，水腫和血栓可壓迫肛門周圍末梢神經(jīng)，使局部疼痛加劇，肛門括約肌痙攣加重，痔核增大后難以回納而形成痔嵌頓[5]，嚴(yán)重者可致痔塊缺血壞死，出現(xiàn)局部糜爛出血。

3.2 產(chǎn)后痔嵌頓手術(shù)治療的可行性

急性嵌頓痔是產(chǎn)婦在分娩時(shí)比較常見的并發(fā)癥，傳統(tǒng)的治療方法是先行保守治療，認(rèn)為產(chǎn)后急性痔嵌頓手術(shù)后容易引起術(shù)后傷口感染及產(chǎn)褥感染，常先進(jìn)行抗炎消腫，待水腫吸收痔核回縮、產(chǎn)褥期過后再行擇期手術(shù)。由于嵌頓痔的困攏，往往使產(chǎn)婦在月子里非常痛苦。產(chǎn)后痔嵌頓并非細(xì)菌感染所致，其發(fā)病原因如上所述，即使痔核表面粘膜糜爛破潰，但炎癥反應(yīng)局限、淺表，深部組織附近粘膜及肛門括約肌皮下部均無顯著的炎癥改變[6]。因此，我們認(rèn)為采用積極的手術(shù)治療，能即刻清除腫脹的痔核，減輕產(chǎn)婦疼痛[7]。只要手術(shù)處理正確，再配合抗感染治療及局部換藥處理，一般不會(huì)發(fā)生術(shù)后切口感染和產(chǎn)褥感染。

3.3 產(chǎn)后痔嵌頓手術(shù)治療注意點(diǎn)

產(chǎn)婦由于妊娠期孕激素、松馳肽、妊娠激素的影響，盆底組織較松馳，如選擇吻合器痔上粘膜環(huán)切術(shù)，容易出現(xiàn)吻合口出血及水腫，所以一般情況下最好選用混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)。行外痔部分剝離時(shí)切口要盡可能小，剝離時(shí)皮瓣要盡量保留，不宜過多損傷；肛緣水腫廣泛時(shí)以母痔區(qū)為主進(jìn)行剝離，常選擇3、7、11 點(diǎn)位為基本切口部位，皮瓣切口為小“V”形斜向深部，剝離皮下組織內(nèi)的血栓時(shí)要徹底；剝離深度以暴露肛門括約肌為宜[8]。不同部位的內(nèi)痔基底部縫扎平面應(yīng)錯(cuò)開，不要在同一平面，以免愈后肛門出現(xiàn)環(huán)形狹窄。皮膚創(chuàng)面一般不縫合，只要設(shè)計(jì)切口時(shí)保留足夠的皮膚，術(shù)后創(chuàng)緣兩側(cè)可自行合攏。CORNO F 等主張患者就診后，應(yīng)采取積極的手術(shù)治療，切除剝離痔核，緩解括約肌痙攣，從而迅速消除痔核嵌頓后的病理改變，減輕患者痛苦，縮短病程，如用Milligan.morgan 術(shù)，如過多保留皮橋、黏膜橋，術(shù)后肛緣易水腫，保留不足則易形成肛門狹窄，手術(shù)后常有難以忍受的肛門疼痛和復(fù)發(fā)可能[9]。

3.4 產(chǎn)后痔嵌頓手術(shù)后處理

術(shù)后肛門充分包扎并控制排便24～48 h，避免過早排便，這對減輕肛緣水腫疼痛有非常重要的作用。保持肛門部清潔，可用溫?zé)岬?∶5 000 高錳酸鉀溶液清洗肛門及會(huì)陰部。術(shù)后2 d 應(yīng)鼓勵(lì)產(chǎn)婦排便，如大便干結(jié)，可口服緩瀉劑以軟化大便。可適當(dāng)?shù)剡M(jìn)行縮肛運(yùn)動(dòng)以促進(jìn)肛緣靜脈血液回流，從而減輕肛緣水腫。傷口愈合后可進(jìn)行產(chǎn)后保健操的運(yùn)動(dòng)。

3.5 產(chǎn)褥期痔瘡的預(yù)防

妊娠后期由于子宮的增大及腹壓增大，下腔靜脈充血擴(kuò)張，這是妊娠的必然規(guī)律，是無法改變的。但通過以下方法可有效預(yù)防痔瘡的加重：①孕產(chǎn)期適當(dāng)活動(dòng)，避免久坐久站；妊娠后期睡眠時(shí)采用側(cè)臥位，產(chǎn)后應(yīng)進(jìn)行盆底肌肉鍛煉；這有利于痔靜脈血液回流，而降低痔靜脈內(nèi)壓。②分娩時(shí)間不宜過長：產(chǎn)前接受規(guī)范的孕期教育、產(chǎn)前培訓(xùn)和做孕婦操，可明顯提高孕產(chǎn)婦的順產(chǎn)率[10]，分娩時(shí)應(yīng)指導(dǎo)產(chǎn)婦正確的用力方式，在腹部肌肉收縮增加腹壓的同時(shí)，要注意肛門的收縮上提；助產(chǎn)士助產(chǎn)時(shí)，在產(chǎn)婦用力時(shí)可用手抵住肛門，以防止痔的脫出。③調(diào)整飲食，避免便秘。分娩后，由于腹壓下降，腹壁松馳，腸蠕動(dòng)緩慢，再加上產(chǎn)后多臥床及進(jìn)食少渣食物，較易發(fā)生便秘，因而產(chǎn)后應(yīng)適當(dāng)活動(dòng)，多食富含粗纖維的食物，必要時(shí)可適當(dāng)使用緩瀉劑。

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