李連花 付玉軍 梁國紅

1.平頂山市第二人民醫(yī)院呼吸科，河南平頂山 467000；2.平頂山市第一人民醫(yī)院消化科，河南平頂山 467000

呼吸衰竭是急性重度有機(jī)磷殺蟲藥中毒（AOPP）的主要死亡原因之一，合理應(yīng)用呼吸機(jī)是搶救有機(jī)磷殺蟲藥中毒所致呼吸衰竭的主要措施。為探討呼吸機(jī)在救治急性重癥有機(jī)磷殺蟲藥中毒所致呼吸衰竭中的作用，該院于2011年3月—2012年10月采用呼吸機(jī)（MV）搶救急性有機(jī)磷殺蟲藥中毒致呼吸衰竭患者48例，全部搶救成功，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

48例中男11例，女37例，年齡15～70（中位年齡31.5）歲。全部為發(fā)生糾紛服毒，其中敵敵畏中毒9例，氧化樂果中毒12例，樂果中毒2例，甲胺磷中毒14例，對硫磷中毒7例，馬拉硫磷中毒1例，敵百蟲中毒3例，其中47例為口服有機(jī)磷農(nóng)藥中毒，經(jīng)皮膚吸收中毒1例，服毒量40～400 mL（平均195 mL）,就診時(shí)間為服毒后3 min～3 h，均為急性重度有機(jī)磷殺蟲藥中毒，全血膽堿酯酶活力均<30%。中毒致呼吸衰竭出現(xiàn)時(shí)間為0.5～107 h（平均27.5 h），臨床及實(shí)驗(yàn)檢查均符合呼吸衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 臨床表現(xiàn)

所有患者主要表現(xiàn)為呼吸淺弱且不規(guī)則或呼吸突然停止，顏面口唇黏膜發(fā)紺，張口呼吸，意識模糊或昏迷，血?dú)夥治鲆缘脱跹Y為主。

1.3 方法

1.3.1 監(jiān)測 患者入院后均動(dòng)態(tài)監(jiān)測血壓、心電圖、脈氧飽和度及中心靜脈壓等連續(xù)監(jiān)測，入院后均定期查血清膽堿酯酶和血?dú)夥治觥?/p>

1.3.2 常規(guī)治療 反復(fù)洗胃、早期按中毒程度及個(gè)體差異應(yīng)用阿托品，盡早達(dá)到阿托化，同時(shí)給予突擊氯磷定治療，救治開始3 d平均用量為8.7 g/d，同時(shí)注意酸堿、水及電解質(zhì)平衡，加強(qiáng)營養(yǎng)支持治療法，抗感染等。

1.3.3 呼吸機(jī)實(shí)施 40例經(jīng)氣管插管，12例為氣管切開，其中4例經(jīng)口插管3 d后改為氣管切開。無自主呼吸者或自主呼吸微弱者應(yīng)用輔助控制（A/C）通氣，呼吸部分改善后采用間歇指令性通氣（SIMV）+壓力支持通氣 （PSV）,有肺水腫者應(yīng)用呼氣末正壓（PEEP），潮氣量為6-8ml/kg，吸入氧濃度(FiO2)為35%-60%，吸：呼比（I：E）為1∶1.5-2.5，呼吸頻率為12～16次/min，壓力支持（PS）設(shè)置為10～20 cmH2O，PEEP 設(shè)置為3～10 cmH20。上機(jī)后于0.5，1和2 h 分別復(fù)查動(dòng)脈血?dú)夥治?，根?jù)結(jié)果及患者的自主呼吸恢復(fù)情況逐漸調(diào)整FiO2及通氣參數(shù)?；颊邿┰陼r(shí)應(yīng)用安定和嗎啡鎮(zhèn)靜，或用丙泊芬和芬太尼（比例為100∶0.1）鎮(zhèn)靜，充分氣道濕化，吸痰、霧化，防止肺部感染。

1.3.4 脫機(jī)條件 意識清楚，自主呼吸的能力增強(qiáng)，咳嗽有力，自主排痰能力增強(qiáng)，酸堿、水電解失衡糾正，末梢循環(huán)良好，血膽堿酯酶活力>50%，潮氣量>5 mL/kg（理想體重），最大吸氣壓>20 cmH2O，每分鐘靜息通氣量<10 L/min,最大每分鐘通氣量>2倍的每分鐘靜息通氣量，呼吸機(jī)指標(biāo)減至最低，F(xiàn)iO2<40%時(shí)血?dú)夥治鍪綪aO2>60 mmHg，SaO2>90%，根據(jù)以上條件，先逐漸減低SIMV 的頻率至4～6次/min后不再下調(diào)，再將PSV 壓力水平逐漸下調(diào)至4～6 cmH2O，穩(wěn)定12～24 h后可以考慮脫機(jī)。如脫離呼吸機(jī)后出現(xiàn)胸悶、大汗、呼吸困難、心率增快、血氧飽和度下降，則重新考慮應(yīng)用呼吸機(jī)。脫機(jī)后氣管內(nèi)吸氧2～6 L/min，脫機(jī)后觀察1～2 h，動(dòng)脈血?dú)庹：罂煽紤]撥管。撥管前30 min 給予地塞米松5 mg靜注，以防喉和氣管黏膜水腫，撥除氣管導(dǎo)管后定時(shí)超聲霧化3～5 d，根據(jù)病情可加入化痰及抗感染藥物。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

以SPSS10.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料進(jìn)行t 檢驗(yàn)，數(shù)據(jù)以（±s）表示。

2 結(jié)果

患者脫機(jī)后成功痊愈出院43例（89.58%）。死亡5例，其中4例因?yàn)榉玖看螅诱`就診，復(fù)能劑劑量應(yīng)用不足，就診前昏迷時(shí)間長的呼吸衰竭者；1例因呼吸衰竭由外院轉(zhuǎn)入該院，來院時(shí)出現(xiàn)呼吸、心跳停止，經(jīng)心肺復(fù)蘇、呼吸機(jī)及綜合治療后心跳恢復(fù)，呼吸、意識未恢復(fù)，5 d后家屬放棄治療。使用MV 患者紫紺迅速消失，意識反應(yīng)好轉(zhuǎn)，低氧血癥、高碳酸血癥得以糾正。呼吸恢復(fù)時(shí)間為0.5～6 d，平均上機(jī)時(shí)間47.5 h，有4例經(jīng)口插管3 d改為氣管切開，有5例因呼吸機(jī)依賴，反復(fù)多次得以脫機(jī)。MV 前血?dú)釶aO2(5.78±1.07)kPa，SaO2(79.6±6.1)%，MV后病情穩(wěn)定，動(dòng)脈血?dú)釶aO2(11.78±2.13)kPa，二者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），所有MV 者均無并發(fā)癥。

3 討論

呼吸衰竭是AOPP的主要死亡原因，文獻(xiàn)報(bào)道其死亡率高達(dá)47.62%[1]。及時(shí)洗胃及抗毒劑合理使用是關(guān)鍵，呼吸機(jī)亦是搶救成功的關(guān)鍵之一，氣管插管時(shí)機(jī)掌握尤為重要。另一種是周圍性呼吸衰竭（IMS），多在中毒后1～4 d，膽堿能危象消失后和遲發(fā)性神經(jīng)病出現(xiàn)之前，意識清醒或未清醒，又出現(xiàn)第Ⅲ-Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ對顱神經(jīng)支配的肌肉出現(xiàn)肌無力和呼吸肌麻痹，導(dǎo)致呼吸困難和衰竭[2]，應(yīng)立即氣管插管和MV 治療。爭取在呼吸微弱但還未停止前盡快插管，應(yīng)用呼吸機(jī)輔助呼吸，這樣不但可避免因呼吸停止造成心跳驟停的發(fā)生，同時(shí)可避免低氧血癥持續(xù)時(shí)間長而引起重要臟器尤其腦細(xì)胞發(fā)生不可逆性損害而搶救失敗。呼吸機(jī)的指征應(yīng)適當(dāng)放寬，以免失去最佳治療時(shí)機(jī)[3]。有研究報(bào)道[4]的14例中死亡9例均與呼吸機(jī)較晚有關(guān)。該組48例，43例搶救成功，成功率為89.58%，故早期呼吸機(jī)是救治有機(jī)磷殺蟲藥中毒所致呼吸衰竭的關(guān)鍵。阿托品的應(yīng)用強(qiáng)調(diào)早期、足量、反復(fù)給藥的原則。而膽堿酯酶復(fù)能劑在早期、足量和反復(fù)應(yīng)用基礎(chǔ)上，還強(qiáng)調(diào)其在中毒72 h 以后的應(yīng)用，當(dāng)出現(xiàn)有機(jī)磷農(nóng)藥中毒引起的IMS后，在人工呼吸機(jī)的條件下給予突擊量的氯磷定肌注，1 d最大用量可10～12 g[4]。對于周圍性呼衰同，尤其是呼吸肌病變以及肺炎、肺水腫、ARDS 等以換氣功能障礙為特點(diǎn)的呼衰，應(yīng)用呼吸興奮劑弊大于利。對于嚴(yán)重的AOPP 呼衰及呼吸驟停，應(yīng)給予氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸，72 h后可行氣管切開，繼續(xù)機(jī)械通治療。呼吸機(jī)時(shí)保留患者一定的自主呼吸，可減少呼吸機(jī)機(jī)械的“有創(chuàng)性”，其次，自主呼吸對萎縮肺泡的復(fù)張較控制通氣更為有效。正?；蜉^大的潮氣量會(huì)造成部分肺泡的過度充氣與過高的肺泡壓。筆者應(yīng)用小潮氣量（6～8 mL/kg）,降低氣道峰壓，防止氣壓傷的發(fā)生。根據(jù)患者呼吸功能改善情況及血?dú)夥治鼋Y(jié)果，隨時(shí)調(diào)整各種參數(shù)，防止通氣不足（或過度）和人機(jī)對抗。肺部感染是最常見的并發(fā)癥，應(yīng)盡快控制肺部感染。AOPP患者應(yīng)早期加強(qiáng)營養(yǎng)支持治療，及時(shí)糾正水、電解質(zhì)和酸堿失衡有利于呼吸肌功能的恢復(fù)。對于入院時(shí)即呼吸衰竭，應(yīng)及早氣管插管，再反復(fù)洗胃清除毒物。

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