張秀麗

抗菌藥物種類(lèi)繁多, 對(duì)人類(lèi)生命安全的保障起到了非常重要的作用。但目前我國(guó)抗菌藥物不合理使用的問(wèn)題日益嚴(yán)重, 不良反應(yīng)事件時(shí)有發(fā)生, 正確、合理地應(yīng)用抗菌藥物已經(jīng)成為亟待解決的醫(yī)學(xué)問(wèn)題。廣大臨床工作者應(yīng)該嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物的用藥原則, 提高藥物療效, 減少不良反應(yīng)發(fā)生率,延緩耐藥菌株的產(chǎn)生, 減少資源浪費(fèi), 提高藥物的社會(huì)效益。

1 抗菌藥物不合理應(yīng)用的現(xiàn)狀

1.1 盲目用藥或預(yù)防性用藥 臨床醫(yī)生憑主觀(guān)經(jīng)驗(yàn), 盲目應(yīng)用廣譜抗菌藥, 未進(jìn)行必要的細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏試驗(yàn), 致使選用抗生素起點(diǎn)高, 用藥不對(duì)癥。無(wú)應(yīng)用抗生素的指征用于治療病毒感染性疾病, 使患者承受較大的治療風(fēng)險(xiǎn), 增加藥物不良反應(yīng)發(fā)生的機(jī)率。

1.2 過(guò)度用藥 藥物更換頻繁, 抗生素使用超過(guò)24h, 病情不見(jiàn)好轉(zhuǎn), 就更換更高級(jí)的抗生素。無(wú)論疾病性質(zhì), 都使用靜脈注射, 給藥劑量過(guò)大, 超療程使用抗菌藥物, 致使菌群失調(diào)的產(chǎn)生和醫(yī)療資源的浪費(fèi)。

1.3 用藥方法不合理 全天劑量一次性輸注, 輸液中溶媒量偏少, 致使藥物濃度過(guò)高。用藥過(guò)程中, 滴速過(guò)快, 短時(shí)間內(nèi)輸入藥量增加, 血藥濃度增高, 均可使循環(huán)血量突然增加, 加重心臟負(fù)擔(dān), 導(dǎo)致不良反應(yīng)的發(fā)生。應(yīng)用抗菌藥物前,必須詢(xún)問(wèn)過(guò)敏史, 進(jìn)行皮試, 保證用藥安全。B-內(nèi)酰胺類(lèi)等時(shí)間依賴(lài)性抗菌藥物的殺菌效果主要取決于血藥濃度超過(guò)細(xì)菌的最低抑菌濃度的時(shí)間, 正確方法是適當(dāng)縮短用藥間隔時(shí)間, 而不必增大每次藥物的劑量［1］。

1.4 聯(lián)合用藥不當(dāng) 將作用機(jī)制相同的藥物合用, 會(huì)誘導(dǎo)滅活酶的產(chǎn)生, 或競(jìng)爭(zhēng)同一靶位出現(xiàn)拮抗現(xiàn)象, 增加毒性和耐藥性。抑菌藥與殺菌藥合用多為無(wú)關(guān)作用或者拮抗作用,臨床中左氧氟沙星與克林霉素聯(lián)用時(shí), 前者的抗菌活性被削弱, 發(fā)生拮抗作用進(jìn)而影響療效。慶大霉素與丁胺卡那霉素聯(lián)用不合理, 會(huì)增大耳腎毒性［2］。

2 抗菌藥物不合理應(yīng)用的危害

2.1 嚴(yán)重感染 正常生理狀況時(shí), 人體的腸道, 呼吸道與口腔內(nèi)都有寄殖菌群, 這些菌群通過(guò)相互作用維持在平衡狀態(tài)。大量長(zhǎng)期應(yīng)用抗菌藥物, 將造成菌群失調(diào), 發(fā)生二重感染,甚至導(dǎo)致真菌大量繁衍, 使機(jī)體免疫力下降, 處于易感狀態(tài),易引起偽膜性腸炎、白色念珠菌感染、急性出血性腸炎等。

2.2 導(dǎo)致細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性 現(xiàn)今細(xì)菌耐藥性日趨嚴(yán)重, 與使用某些抗菌藥物有關(guān)。感冒發(fā)燒就給患者服用高級(jí)的抗生素, 或者同時(shí)服用多種抗菌藥物, 導(dǎo)致人體的耐藥性不斷增加, 細(xì)菌對(duì)多種抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性。單純減少抗菌藥物的用量并不能有效控制細(xì)菌耐藥, 而應(yīng)改用可能產(chǎn)生低耐藥性而抗菌譜相當(dāng)?shù)目股? 可使細(xì)菌耐藥得到控制。

2.3 損害人體各個(gè)臟器官 多數(shù)抗菌藥物經(jīng)腎臟排泄, 腎臟最易受其損害。在腎功能不全患者中, 第3代頭孢菌素的半衰期均有不同程度延長(zhǎng)。大量用藥導(dǎo)致肝細(xì)胞損害或膽汁淤滯, 影響氨基酸代謝, 引發(fā)氮質(zhì)血癥。長(zhǎng)期使用抗菌藥物,可誘發(fā)人體的神經(jīng)毒性, 血液系統(tǒng)毒性, 致使免疫系統(tǒng)和胃腸道功能紊亂。

3 抗菌藥物合理應(yīng)用的基本原則

3.1 明確診斷并查明感染病原 嚴(yán)格掌握適應(yīng)證, 首先應(yīng)確定是否為細(xì)菌感染, 臨床上部分上呼吸道感染往往是病毒所致, 不明原因發(fā)熱也不是細(xì)菌感染。非感染性疾病或已確診為病毒感染性疾病, 不得應(yīng)用抗菌藥物。對(duì)病因要明確診斷, 盡早查明感染病原, 防止錯(cuò)誤用藥。應(yīng)做病原學(xué)檢查及藥敏試驗(yàn), 根據(jù)結(jié)果選擇抗菌藥物治療方案, 避免應(yīng)用廣譜抗菌藥物, 減少耐藥菌株和二重感染的發(fā)生, 為選用藥品提供最佳依據(jù)。

3.2 針對(duì)患者的個(gè)體差異狀況合理選藥 要考慮患者的感染部位、嚴(yán)重程度及生理情況等, 選擇適宜的抗菌藥物, 制定最佳的給藥劑量、途徑、次數(shù)、療程以及聯(lián)合用藥等方案?；颊叩牟±怼⑸砑懊庖郀顩r可影響藥物的作用, 即使同一種抗菌藥物在不同的患者體內(nèi), 藥物的吸收、分布、代謝與排泄過(guò)程也有差異, 在選用時(shí)應(yīng)予重視。肝功能減退患者避免使用或慎用在肝內(nèi)代謝, 經(jīng)肝膽系統(tǒng)排泄或?qū)Ω闻K有損害的抗菌藥物。腎功能不全者宜選用主要經(jīng)肝膽系統(tǒng)排泄、或經(jīng)腎臟排泄無(wú)明顯腎毒性的抗生素。老年人肝、腎等重要器官功能減退, 藥物易積蓄, 宜采取低劑量治療, 應(yīng)避免大劑量青霉素靜滴。妊娠婦女應(yīng)盡可能避免應(yīng)用抗菌藥物, 如必須應(yīng)用時(shí), 抗菌藥物的劑量應(yīng)該適當(dāng)調(diào)整, 必須注意對(duì)胎兒的影響。

3.3 制定合理的給藥方案 熟悉抗菌藥物的作用特點(diǎn)及其體內(nèi)代謝過(guò)程, 針對(duì)性地選用藥物。各種抗菌藥物有不同的抗菌譜, 并且有最低抑菌濃度和最低殺菌濃度, 針對(duì)不同病原菌, 盡可能在避免毒性的前提下, 單獨(dú)選用、減少聯(lián)用,選擇相適宜的高敏感性藥物。臨床醫(yī)生根據(jù)病原菌及藥敏結(jié)果選用抗菌藥物, 輕癥感染可接受口服給藥, 應(yīng)選用口服吸收完全的抗菌藥物, 重癥感染、全身性感染者初始治療應(yīng)給予靜脈給藥, 以確保藥效, 病情好轉(zhuǎn)能口服時(shí)應(yīng)及早轉(zhuǎn)為口服給藥。氨基糖苷類(lèi)等耳毒性藥物不可局部耳滴, 青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)等易產(chǎn)生過(guò)敏反應(yīng)的藥物不可局部應(yīng)用。

3.4 抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用的原則 抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用必須有明確的指征, 單一藥物能有效治療的感染, 不需聯(lián)合用藥。如傷寒或副傷寒單獨(dú)使用氯霉素, 肺炎雙球菌感染單獨(dú)用青霉素G等都會(huì)收到較好的療效。不能控制的嚴(yán)重感染, 混合感染時(shí)考慮聯(lián)合用藥, 一般以二聯(lián)為宜。需要長(zhǎng)期用藥治療的疾病：如合用3～4種抗結(jié)核藥物治療結(jié)核, 可增強(qiáng)療效并延緩耐藥性產(chǎn)生。單藥用藥治療未能獲得預(yù)期效果, 如葡萄球菌引起的心內(nèi)膜炎、敗血癥, 草綠色鏈球菌引起的亞急性心內(nèi)膜炎等可以考慮聯(lián)合用藥?；旌细腥緯r(shí)每種細(xì)菌對(duì)不同的抗菌藥敏感, 利用不同的抗菌藥分別殺滅對(duì)其敏感的細(xì)菌,如燒傷感染、污染的復(fù)合創(chuàng)傷感染、放射損傷感染、腹部術(shù)后感染、腹腔臟器穿孔引起的腹膜炎、敗血癥等應(yīng)采取聯(lián)合用藥［3］。

4 結(jié)語(yǔ)

抗菌藥物的合理應(yīng)用必須充分調(diào)動(dòng)各方面的積極因素,加大宣傳力度, 提高群眾意識(shí), 降低群眾的“安慰性”用藥。加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)道德教育, 對(duì)醫(yī)生抗菌藥物處方權(quán)實(shí)行嚴(yán)格管理, 監(jiān)查醫(yī)生專(zhuān)開(kāi)新藥、特藥、貴藥等不合理用藥處方, 一經(jīng)發(fā)現(xiàn), 取消其處方權(quán)。護(hù)理人員應(yīng)該加強(qiáng)抗菌藥物的穩(wěn)定性, 不良反應(yīng)等知識(shí)的學(xué)習(xí), 嚴(yán)格執(zhí)行藥物的過(guò)敏皮試, 輸液的注意事項(xiàng)等, 減少患者在用藥過(guò)程中產(chǎn)生的不良反應(yīng)。藥師要做好“四查十對(duì)”, 以及藥品使用的注意事項(xiàng)等審方和安全用藥工作。加強(qiáng)行政干預(yù)措施, 強(qiáng)化實(shí)施藥品分類(lèi)管理制度及不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)工作, 完善抗菌藥物耐藥監(jiān)測(cè)體系。以疾病需要為準(zhǔn)則, 合理購(gòu)進(jìn)、銷(xiāo)售和使用抗菌藥物,以期達(dá)到臨床用藥的高效、低毒、經(jīng)濟(jì)、方便。

［1］ 曹磊磊,倪沖,杜娟.抗茵藥物的合理應(yīng)用.臨床醫(yī)學(xué), 2008,28(8):110-111.

［2］ 管玫,金朝輝,楊娟.282例左氧氟沙星不良反應(yīng)報(bào)告分析.藥物警戒,2007, 4(3):158-16l.

［3］ 王淑清,王育琴,陳燕霞.圍手術(shù)期抗菌藥物用藥指南依從性.中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志,2003,23(12):747-748.