吳志賢 馬亮 梁杰

顆粒脂肪綜合移植技術(shù)在面部凹陷畸形中的應(yīng)用

吳志賢 馬亮 梁杰

目的 探討應(yīng)用綜合技術(shù)游離移植顆粒脂肪治療顏面部凹陷畸形的效果。方法 用腫脹麻醉方法簡易注射器低壓抽取游離脂肪顆粒, 多點(diǎn)、多隧道、多層次, 少量多次注射于凹陷處矯正畸形。結(jié)果 8例效果均滿意, 隨訪3～12個月, 每次注射的脂肪吸收率20%-30%。結(jié)論 游離脂肪綜合移植技術(shù)在治療面部凹陷畸形中操作步驟簡單, 效果良好。

脂肪移植；面部凹陷畸形

隨著對游離脂肪移植基礎(chǔ)研究的深入及臨床應(yīng)用的增多, 游離脂肪移植技術(shù)在臨床上逐漸成熟, 移植后吸收率逐漸下降, 效果良好。從2010年以來共對8例面部凹陷畸形患者應(yīng)用綜合移植技術(shù)進(jìn)行了面部顆粒脂肪移植手術(shù), 手術(shù)效果滿意, 無嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥, 手感良好, 現(xiàn)將本手術(shù)方法和結(jié)果介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組8例, 男3例, 女5例, 年齡21～43歲,其中先天性凹陷畸形5例, 瘢痕性凹陷3例。雙顳部凹陷3例,下頜凹陷2例, 額部凹陷2例, 鼻背部凹陷1例。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前檢查：患者于站立位或坐位, 在光線充足的情況下龍膽紫筆標(biāo)記面部凹陷或要求充填的位置。避免平臥位時凹陷深度變淺, 范圍變小而影響填充量的判斷。

1.2.1 脂肪的采取 選擇腹部或大腿內(nèi)側(cè)作為脂肪供區(qū), 供區(qū)行膨脹麻醉(1000 ml生理鹽水中+2%利多卡因20 ml+1%腎上腺素0.5 ml)。采用2.0～3.0 mm的專用鈍頭吸脂針管, 用20 ml注射器直接接上針管。于供區(qū)皮膚處尖刀做2 mm的切口, 將吸脂針刺入淺筋膜層, 拉動活塞形成負(fù)壓, 止血鉗夾住活塞固定, 一般形成5～10 ml左右的負(fù)壓即可, 來回抽動將脂肪顆粒吸出。供區(qū)紗塊棉墊覆蓋后彈性繃帶加壓包扎。

注射器套上針頭套, 拔除注射器的活塞, 將吸出的脂肪集中在一個注射器內(nèi), 并加入生理鹽水, 靜置3 min, 可見脂肪抽吸組織開始分層, 上層為破裂的脂肪細(xì)胞析出的脂滴,中層為完整的脂肪細(xì)胞懸液, 下層為血性混合物, 拔除注射器針頭套, 讓于底層的血液混合物排出, 同時用1 ml注射器將位于最上層的脂滴及破碎的脂肪細(xì)胞吸走, 反復(fù)2～3次進(jìn)行洗滌純化, 形成提純的脂肪組織細(xì)胞懸液, 純化完成后多層干紗布套住注射器出口倒置濾干水分。采用1 ml的注射器吸滿脂肪顆粒接上16號針頭備用。

1.2.2 脂肪的注射方法 1%利多卡因作局部阻滯麻醉, 或局部浸潤麻醉, 額部行眶上滑車上神經(jīng)阻滯麻醉, 先天性凹陷類型將備好的裝有脂肪顆粒的注射器刺入皮下, 回抽無血后多層次、多隧道、放射狀注射到淺筋膜深層、SMAS筋膜淺層中, 每個注射點(diǎn)注射脂肪量約在0.1～0.2 ml。根據(jù)所需要注射的面積和凹陷的程度, 每條隧道的脂肪注射量為1～2 ml?？紤]到脂肪細(xì)胞后期存活存在部分吸收, 注射量予以過矯20%,注射完成后局部進(jìn)行塑形。瘢痕性凹陷類型用16號注射器針頭于凹陷的部位皮下細(xì)心的分離使淺筋膜層的纖維組織斷裂, 表層組織與基底分離完全浮起, 形成潛行的腔隙, 按壓排出積血并壓迫5～10 min止血, 將脂肪顆粒注入潛行的腔隙中, 塑形后并稍加壓包扎。

1.2.3 手術(shù)后護(hù)理 注射區(qū)在24 h內(nèi)給予冷敷或冰敷, 術(shù)后3～7 d采用理療以促進(jìn)水腫的吸收。

2 結(jié)果

8例患者分別經(jīng)1～3次顆粒脂肪注射充填, 外形滿意,效果良好, 無嚴(yán)重并發(fā)癥, 隨診1年, 未見明顯感染, 皮下硬結(jié), 囊腫等并發(fā)癥。外形滿意, 手感良好。

3 討論

自體顆粒脂肪移植因為其來源豐富、取材方便, 自身組織無排斥反應(yīng), 是理想的軟組織充填材料。其操作簡單, 切口小, 一般為1～2 mm左右小切口, 不遺留瘢痕；出血少, 損傷輕, 一般2 d以后可以恢復(fù)正?；顒?。

我們選擇下腹部或大腿部為供區(qū) 操作容易, 取材方便,提供的脂肪細(xì)膩, 純度較高。國外Ullman［1］研究發(fā)現(xiàn), 將人的腹部/乳房及大腿外側(cè)獲取的脂肪顆粒注射到裸鼠身上,16周后觀察發(fā)現(xiàn)移植后的脂肪組織的量和體積都沒有很大的差別, 提示在選擇脂肪供區(qū)時根據(jù)患者的要求和相對容易獲取的部位來抽取脂肪。我們臨床觀察到, 不管取哪個部位的脂肪, 術(shù)后的存活及外形均無明顯的差距。對抽吸的層次而言, 淺層脂肪含量少, 顆粒小而均勻；深層脂肪含量多,顆粒大而厚薄不一, 填充量小可以在淺層抽吸, 量大需要在深層抽吸, 可避免抽吸導(dǎo)致的皮膚凹凸不平及皮膚壞死等并發(fā)癥。

供區(qū)采用腫脹麻醉, 其擴(kuò)大了細(xì)胞間隙, 使操作過程更為容易, 同時減少了出血, 使獲得的脂肪組織基本不含血液。脂肪抽吸時注射器負(fù)壓不宜過大, Gonzalez等［2］應(yīng)用3 mm吸脂針連接60 ml注射器以及2 mm吸脂針連接10 ml注射器兩種方法進(jìn)行脂肪抽吸, 后一種方法所得的前脂肪細(xì)胞較多,認(rèn)為后一種方法低壓可以減少細(xì)胞損傷, 保護(hù)細(xì)胞完整性,細(xì)胞活力明顯提高, 呂曉杰等［3］采用20 ml注射器保留5 ml真空負(fù)壓吸脂發(fā)現(xiàn)獲得的脂肪顆粒色澤橙黃, 油滴較少, 無明顯纖維成分, 認(rèn)為這種方法獲得的脂肪完整性及純度較高,有利于脂肪在受區(qū)的成活。抽脂時必須控制負(fù)壓壓力范圍：35-50 kPa［4］。我們使用20 ml注射器抽空5～10 ml, 觀察到抽出來的脂肪液靜置后中間層脂肪顆粒細(xì)胞的比例較大。

抽吸的脂肪顆粒中含有過多的血塊或組織碎屑及腫脹麻醉液會增加脂肪顆粒移植的吸收率。(利多卡因及腎上腺素均能夠明顯抑制脂肪顆粒的活性［5］, 因此, 在脂肪抽吸過程中, 反復(fù)用生理鹽水沖洗去除血液及其他雜質(zhì), 使所得到的脂肪顆粒盡可能純化, 是使吸收率降低的一種方法。另外脂肪顆粒體外放置時間過長可增加污染且可能出現(xiàn)脂肪氧化,對脂肪移植后成活有一定的影響, 在脂肪洗滌時, 我們直接于注射器中沖洗, 減少外露的時間及機(jī)會, 做到邊抽吸邊純化, 減少顆粒脂肪在空氣中的暴露, 減少了感染的可能性。但靜置法比較離心法有不能完全去除多余的腫脹液, 需要較長時間等缺點(diǎn)［6］, 特別是需要大量脂肪注射填充時更為突出。有待進(jìn)一步改善。

一般使用局部麻醉, 或者僅于注射入膚點(diǎn)行局部浸潤麻醉, 盡量避免使用腫脹麻醉, 因為這樣會破壞結(jié)構(gòu)外形［7］。影響對注射量的評估及注射后即時效果的評價。

注射移植的脂肪組織是依靠移植床的組織液以及新建立的血液循環(huán)提供營養(yǎng)而成活的, 植入床的血運(yùn)狀況、組織致密程度及皮膚外部的情況對脂肪的存活有一定關(guān)系, 在注射時應(yīng)該讓脂肪顆粒與受區(qū)有更大的接觸面積, 以利于血管化［8］。面部血運(yùn)豐富, 是脂肪移植的最佳受區(qū), 我們在向受區(qū)注射脂肪時后退針時同步均勻注入, 并多層次, 多隧道, 放射狀注入, 考慮到每個注射點(diǎn)供應(yīng)一定移植物存活的能力有限, 一定范圍的移植物的量超過閾值后存活率反而下降, 脂肪顆粒直徑為4～6 mm時, 其存活率最高［9］。因此我們每點(diǎn)注射量不超過0.2 ml, 每個隧道注射量為不超過2 ml,盡量使其擴(kuò)大與受床的接觸面積, 以獲得更多的營養(yǎng)。注射注射時采用1 mL的注射器接上1.6號針頭。這樣阻力較小, 有利于避免注射時壓力過大引起脂肪細(xì)胞破裂壞死, 而且有利于注射及掌握注射量。本組病例觀察脂肪吸收率約為20%～30%, 瘢痕性凹陷較先天性凹陷的吸收率高, 顳部的吸收率較下頜低?？紤]可能為瘢痕性凹陷處血運(yùn)較差, 下頜部活動過多從而影響存活率, 先天性凹陷處過度矯正20%左右即可, 寧可矯正不足, 也要避免過多注射可能導(dǎo)致的難以修復(fù)的繼發(fā)矯正過度畸形形成, 必要時可重復(fù)注射, 再次注射的間隔時間為3～6個月。

Karacaoglu［10］研究表明肌肉表面的脂肪存活率高于肌肉內(nèi), 肌肉內(nèi)高于皮下。Guerrerosantos［11］通過動物實(shí)驗證實(shí)：注射在肌肉內(nèi)的脂肪顆粒存活率較高, 其次為注射層接近真皮深面的皮下脂肪及骨膜表面。國內(nèi)李青峰［12］認(rèn)為脂肪組織間的脂肪顆粒移植有更高的存活率, 受區(qū)組織生理同源性環(huán)境有利于提高脂肪移植的存活率。在臨床操作過程中, 我們發(fā)現(xiàn), 注射于淺筋膜層或SMAS筋膜淺層操作容易, 效果良好, 面部肌肉較薄, 不容易將脂肪注入肌肉中, 且穿刺過深增加面神經(jīng)及深部重要組織結(jié)構(gòu)損傷的風(fēng)險, 深部注射壓力較大易引起脂肪細(xì)胞破裂的可能性增加。

顆粒脂肪移植注射后, 可以局部稍作塑形, 術(shù)后24 h內(nèi)對受區(qū)冷敷或冰敷, 冷敷可以減少移植床出血, 同時降低脂肪耗氧量, 還可減輕疼痛, 但禁忌持續(xù)暴力按摩, 以免脂肪液化。術(shù)后一般不需使用抗生素, 也不需輸液等, 患者可從事正常的工作及生活。

總之, 顆粒脂肪注射移植后的存活率受到多種因素的影響, 但是其作用前景及遠(yuǎn)期效果良好, 是一種理想的軟組織填充劑。

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Granule fat injection for facial depression with comprehensive technology

WU Zhi-xian, MALiang,LIANG Jie.
Affitiated Hospital of Guangdong Medical college, Guangdong 524001, China

Objective To explore the clinical effect on the facial depression after the transplant of granule fat with comprehensive technology.Methods The granule fat was aspirated in low pressure with common syringe under the swell anesthesia ,and then re-injected to area of facial depression by using the multi-points multi-tunnels multi-layers low-amounts injection technology after be concentrated.Results With the follow-up 3months to 12 months ,all the 8 patients were satisfying with external shape.The absorb rate reach to 20%-30%.conclusion Fat grafting technique was a simple and effective therapy method for the correcting of facial depression.

Fat grafting; Facial depression

524001 廣東省湛江市廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院整形外科