李文堅(jiān) 朱喜山 孫柳靜

經(jīng)尿道電切聯(lián)合膀胱灌注表柔比星治療膀胱白斑

李文堅(jiān) 朱喜山 孫柳靜

目的 探討經(jīng)尿道電切術(shù)聯(lián)合術(shù)后表柔比星膀胱灌注治療膀胱白斑的療效。方法 對(duì)31例膀胱白斑患者行經(jīng)尿道電切術(shù)及術(shù)后膀胱內(nèi)表柔比星灌注治療。結(jié)果 31例患者手術(shù)均獲成功, 隨訪6～24個(gè)月, 治愈21例(67.7%), 好轉(zhuǎn)8例(25.8%), 無(wú)效1例(3.2%), 1例(3.2%)復(fù)發(fā)。結(jié)論 經(jīng)尿道電切聯(lián)合膀胱灌注表柔比星治療膀胱白斑療效滿意, 值得推廣應(yīng)用。

膀胱白斑；經(jīng)尿道電切術(shù)；膀胱灌注；表柔比星

膀胱白斑(Bladder leukoplakia)是一種黏膜增生性病變, 是女性常見(jiàn)的泌尿外科疾病之一。近年來(lái)由于膀胱鏡檢查的普及,臨床報(bào)告病例有增多的趨勢(shì)。本科自2008年1月至2012年8月采用經(jīng)尿道電切術(shù), 術(shù)后輔以表柔比星膀胱灌注治療膀胱白斑31例, 隨訪6～24個(gè)月, 療效滿意, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組31例均為女患者, 平均年齡43.2 (22～67)歲。病程6個(gè)月～5年。臨床表現(xiàn)以尿急, 尿頻為主, 伴有尿痛8例,肉眼血尿4例, 鏡下血尿21例, 排尿不暢3例。合并尿道處女膜融合癥9例, 腺性膀胱炎7例, 尿道肉阜7例。其中21例患者初診為尿路感染, 抗感染治療后尿中白細(xì)胞消失, 但尿頻等癥狀仍持續(xù)存在, 后經(jīng)膀胱鏡檢查及活檢確診為膀胱白斑。所有31例患者均進(jìn)行膀胱鏡檢查, 見(jiàn)白斑位于膀胱三角區(qū)近頸部,病變范圍大小不等, 直徑約0.5～4.5 cm。病變?cè)阽R下呈現(xiàn)灰白色斑片狀改變, 略高于正常黏膜平面, 邊緣清楚, 呈現(xiàn)不規(guī)則形。白斑表面可見(jiàn)角質(zhì)碎片浮動(dòng), 膀胱沖水過(guò)程中見(jiàn)明顯“飄雪癥”。全部患者均經(jīng)膀胱鏡活檢病理檢查證實(shí)為膀胱白斑。

1.2 膀胱白斑診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］①臨床表現(xiàn)：間斷尿頻、尿急、或伴尿痛、血尿, 下腹部不適、疼痛；②膀胱鏡檢：膀胱黏膜充血, 凹凸不平, 可見(jiàn)白色斑點(diǎn)或邊界清晰的白色斑塊。其上血管紋理明顯減少或消失；③病理檢查：膀胱黏膜鱗狀上皮化生, 表層上皮無(wú)角化、不全角化或明顯角化；④電鏡檢查：膀胱黏膜鱗狀上皮化生, 胞核幼稚, 胞質(zhì)內(nèi)張力原纖維較豐富, 連接部位可見(jiàn)豐富的橋粒結(jié)構(gòu)。同時(shí)符合上述4條或符合②、③條或②、④條者即可確診。

1.3 治療方法 本組31例均采用硬膜外麻醉, 取截石位,采用美國(guó)順康電切鏡, 電切功率120 W, 電凝功率80 W。電切時(shí)切除所有病變黏膜及周邊1～2 cm正常膀胱黏膜, 切除深度直達(dá)淺肌層, 以確保病變黏膜被徹底鏟除。術(shù)后留置導(dǎo)尿3～7 d。術(shù)后1周開(kāi)始進(jìn)行膀胱灌注化療:表柔比星50 mg+生理鹽水40 ml, 每周1次, 共8次。術(shù)后3～6月復(fù)查膀胱鏡,對(duì)可疑復(fù)發(fā)者做組織活檢, 了解病變愈合及復(fù)發(fā)情況。

1.4 療效判斷 膀胱鏡檢查、活檢、尿常規(guī)檢查和臨床癥狀的改善作為療效判斷標(biāo)準(zhǔn)［2］。治愈：即臨床癥狀完全消失、尿常規(guī)正常、膀胱鏡復(fù)查及活檢無(wú)異常者。好轉(zhuǎn)：癥狀基本消失、偶有尿路刺激癥狀、尿常規(guī)檢查偶有鏡下血尿、膀胱鏡復(fù)查可見(jiàn)膀胱黏膜正?；蛴猩⒃谛∑仔圆≡?。無(wú)效：癥狀未明顯改善或改善后癥狀復(fù)發(fā)、膀胱鏡復(fù)查可見(jiàn)異常黏膜,活檢報(bào)告提示復(fù)發(fā)。

2 結(jié)果

本組31例手術(shù)均獲成功, 手術(shù)時(shí)間20～40 min, 所有患者均無(wú)術(shù)中、術(shù)后大出血及膀胱穿孔等手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生。隨訪6～24個(gè)月。治愈21例(67.7%), 好轉(zhuǎn)8例(25.8%), 無(wú)效1例(3.2%), 其中1例(3.2%)復(fù)發(fā), 再行電切治療后痊愈, 其他患者隨訪期間均未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

3 討論

一般認(rèn)為膀胱白斑發(fā)病與長(zhǎng)期慢性刺激(如結(jié)石、炎癥等)或感染有關(guān)。由于其臨床癥狀缺乏特異性, 常與一般慢性膀胱炎、尿道炎等無(wú)明顯區(qū)別, 常規(guī)檢查無(wú)明顯特異性陽(yáng)性表現(xiàn), 加之臨床醫(yī)生對(duì)該病了解較少, 且常滿足于普通泌尿系感染的診斷, 均可導(dǎo)致該病的漏誤診。膀胱白斑明確診斷依賴(lài)于膀胱鏡觀察及活檢。近年來(lái), 隨著膀胱鏡檢查的普及和病理檢查技術(shù)的提高, 對(duì)此類(lèi)病例的報(bào)道逐年增多。本組患者均以尿路刺激癥狀就診, 經(jīng)抗炎、對(duì)癥處理后癥狀無(wú)改善或時(shí)有反復(fù), 遂行膀胱鏡檢查, 發(fā)現(xiàn)膀胱三角區(qū)黏膜白斑樣改變, 病理活檢確診為膀胱白斑。

膀胱白斑大多學(xué)者認(rèn)為是一種癌前病變, 據(jù)臨床統(tǒng)計(jì)其癌變率15～20%, 有的高達(dá)28%, 其中絕大多數(shù)為鱗狀上皮癌, 少數(shù)為鱗狀細(xì)胞及移行細(xì)胞混合癌。膀胱白斑病變主要位于膀胱三角區(qū)及膀胱頸部, 單純膀胱白斑為不規(guī)則成片白斑, 病灶稍隆起, 邊界清楚, 表面可見(jiàn)活動(dòng)性出血點(diǎn), 白斑部血管紋理隨角化層厚度增大而逐漸減少或消失, 病變可位于雙側(cè)輸尿管開(kāi)口附近, 但一般不會(huì)遮擋輸尿管開(kāi)口, 噴尿正常, 膀胱內(nèi)尿液中可見(jiàn)白色絮狀物懸?。?］。超微結(jié)構(gòu)改變主要表現(xiàn)為：膀胱白斑黏膜表面由復(fù)層鱗狀上皮細(xì)胞組成, 細(xì)胞核消失, 僅見(jiàn)較致密的胞漿, 基底部鱗狀上皮細(xì)胞與黏膜下層之間形成乳頭狀結(jié)構(gòu), 鱗狀上皮細(xì)胞的胞核較幼稚, 常染色質(zhì)極為豐富, 核仁大, 甚至多個(gè)核仁, 部分細(xì)胞可見(jiàn)不對(duì)稱(chēng)核分裂像, 胞漿內(nèi)張力原纖維較豐富, 可見(jiàn)豐富的糖原顆粒, 上皮細(xì)胞間隙較寬, 細(xì)胞表面均有豐富的指狀突起,相鄰細(xì)胞以指狀突起相連, 細(xì)胞連接部位可見(jiàn)豐富的橋粒結(jié)構(gòu), 細(xì)胞膜在極高倍放大下可見(jiàn)不對(duì)稱(chēng)單位膜。黏膜下層變化僅可見(jiàn)慢性炎性細(xì)胞浸潤(rùn)［4］。

經(jīng)尿道膀胱鏡下電切術(shù)是治療膀胱白斑最有效的方法,也有報(bào)告在電切術(shù)中輔以局部注射治療或在術(shù)后作膀胱內(nèi)灌注化療等, 均取得了較好的治療效果［5］。國(guó)內(nèi)有學(xué)者報(bào)道經(jīng)尿道鈥激光治療膀胱黏膜白斑亦取得良好療效［6］。作者主張膀胱白斑一經(jīng)確診應(yīng)立即治療, 在去除感染、結(jié)石等誘因的基礎(chǔ)上行經(jīng)尿道電切術(shù), 經(jīng)尿道切除病變組織具有安全、微創(chuàng)、可重復(fù)操作等優(yōu)點(diǎn), 使膀胱白斑的治療有效, 具有延續(xù)性。電切時(shí)切除所有病變黏膜及周邊1～2 cm正常膀胱黏膜,切除深度直達(dá)淺肌層, 以確保病變黏膜被徹底鏟除。值得注意的是, 膀胱白斑肉眼觀察到的和經(jīng)尿道切除的是細(xì)胞增生明顯部分, 僅為病變組織的一部分。因此, 膀胱白斑術(shù)后膀胱灌注藥物治療很重要, 能達(dá)到有效消除殘存病灶、緩解癥狀、減少?gòu)?fù)發(fā)、促進(jìn)康復(fù)并防止惡變的目的。作為膀胱白斑術(shù)后膀胱灌注的化療藥物, 表柔比星既能治療殘留、散在的病灶, 又能達(dá)到預(yù)防復(fù)發(fā)和惡變的目的。本組31例患者中除少數(shù)有局部膀胱刺激癥狀及輕微血尿外, 均無(wú)全身不良反應(yīng),經(jīng)6～24個(gè)月隨訪, 治愈及好轉(zhuǎn)率達(dá)93.5%, 證實(shí)治療效果滿意。由此可見(jiàn), 經(jīng)尿道膀胱黏膜電切術(shù)聯(lián)合表柔比星膀胱灌注治療膀胱白斑安全、可靠、不良反應(yīng)少、復(fù)發(fā)率低, 療效滿意,是治療膀胱白斑的一種可行有效的方法。但由于本組研究病例數(shù)及隨訪時(shí)間有限, 仍需長(zhǎng)期隨訪遠(yuǎn)期治療效果。

［1］ 唐秀英, 葉章群, 官陽(yáng), 等.膀胱白斑四型法病理分型及臨床意義.中華泌尿外科雜志, 2010, 31(4):279-282.

［2］ 李斌, 唐秀英, 王歡, 等.經(jīng)尿道氣化電切術(shù)與電切術(shù)治療膀胱白斑的比較研究.臨床泌尿外科雜志, 2009, 24(2):130-134.

［3］ 唐秀英, 葉章群, 李良玉, 等.膀胱白斑的電切鏡下表現(xiàn)及病理特點(diǎn).中華實(shí)驗(yàn)外科雜志.2004,21(5):613-614.

［4］ 唐秀英, 葉章群, 李良玉, 等.膀胱白斑的超微病理學(xué)研究.中華實(shí)驗(yàn)外科雜志, 2005,22(10):1227-1228.

［5］ Delnay KM, Stonehill E, Goldman WH, et a1.Bladder histological changes associated with chronic indwelling urine catheter.J Urol,1999, 161：1106-1109.

［6］ 張占學(xué), 岳霄, 苗曉林, 等.經(jīng)尿道鈥激光治療膀胱黏膜白斑.中國(guó)臨床實(shí)用醫(yī)學(xué), 2010,4(2):169-170.

Transurethral electroresection combined with epirubici intravesical irrigation for the treatment of bladder leukoplakia

LI Wen-jian, ZHU Xi-shan, SUN Liu-jing
(The third People, Hospital of Changzhou,JiangSu ChangZhou 213001)

Objective To investigate the efficacy of transurethral electroresection combined with epirubici intravesical irrigation for the treatment of bladder leukoplakia.Methods Tirty one cases of patients with bladder leukoplakia were treated with transurethral electroresection and bladder instillation of epirubici.Results The 31 cases were followed up for 6 to 24 months after treatment.21 patients were cured, 8 patients’symptoms were relieved, 1 cases had recurrence.Conclusion Tranurethral electroresection combined with bladder instillation of epirubici Results in better clinical outcomes in treating bladder leukoplakia.

Bladder leukoplakia；Transurethral electroresection；Epirubici；Intravesieal irrigation

213001 江蘇省常州市第三人民醫(yī)院