楊 濤

（重慶市渝北區(qū)人民醫(yī)院骨二科 重慶渝北 401120）

伴隨著現(xiàn)代工業(yè)的快速迅猛發(fā)展及交通事故的日益增多，出現(xiàn)的軀干及四肢大面積皮膚軟組織缺損臨床上比較常見，因嚴(yán)重創(chuàng)傷或惡性腫瘤切除后造成的骨外露、骨不連、骨缺損也時有發(fā)生。頜面部、軀干及四肢大面積皮膚軟組織缺損常伴有深部骨、肌腱、關(guān)節(jié)等重要組織外露，嚴(yán)重影響創(chuàng)面部位的形態(tài)與功能，部分四肢皮膚軟組織大面積缺損和一些因骨不連、骨缺損、骨外露而喪失肢體功能的患者，更有合并有復(fù)合組織缺損的患者，常常面臨截肢的痛苦；這類皮膚軟組織缺損和骨不連、骨缺損、骨外露等的修復(fù)重建一直是顯微外科醫(yī)生面臨的挑戰(zhàn)[1-4]。顯微外科學(xué)及顯微外科技術(shù)的迅猛發(fā)展給世界矯形修復(fù)外科和整形修復(fù)外科等許多外科學(xué)帶來了蓬勃生機，各種組織瓣成功修復(fù)人體多部位的病例更是為千千萬萬的患者帶來了希望。

對于此類修復(fù)手術(shù)的手術(shù)方式及組織瓣的選擇應(yīng)嚴(yán)格遵循顯微外科原則，并且要根據(jù)患者全身情況、患者意愿、創(chuàng)面大小、組織缺損情況、受區(qū)血運狀況及受區(qū)功能修復(fù)與重建等因素綜合考慮，在多種手術(shù)方式及組織瓣均可選擇的情況下，以術(shù)者最熟悉的為首選。

橋式交叉吻合血管的組織瓣轉(zhuǎn)位術(shù)解決了在局部無健康可帶蒂轉(zhuǎn)位的組織瓣，受區(qū)沒有可供吻合的血管，組織缺損面積過大，為帶有骨、肌、皮的復(fù)合組織缺損，無法用交腿皮瓣修復(fù)等難題，為臨床上避免截肢，盡可能的修復(fù)損傷，恢復(fù)功能做出了貢獻(xiàn)[5-12]。

但是目前，采用橋式交叉吻合血管的手術(shù)方法進行組織瓣移植，在其手術(shù)適應(yīng)證的把握上存在一些爭論?；趯σ陨蟽?yōu)缺點的初步認(rèn)識和相關(guān)文獻(xiàn)報道的閱讀，臨床運用等情況，特對橋式交叉吻合血管的組織瓣移植術(shù)做如下綜述。

一、手術(shù)選擇指征

具有做傳統(tǒng)的游離組織瓣移植術(shù)的指征，而受區(qū)或其鄰近部位又不具備有可供吻合的健康血管，才考慮選用此手術(shù)方法[13-18]：

①受區(qū)創(chuàng)傷嚴(yán)重，大面積深層次復(fù)合組織的缺損，肢體組織缺損范圍廣而深，受區(qū)根本找不到可供吻合的健康血管；主干血管雖存留但已閉塞，伴有周圍組織炎癥反應(yīng)、水腫滲出，鄰近血管難以利用；或僅有一主干血管難以行端一端吻合或端一側(cè)吻合，有可能影響肢體遠(yuǎn)端血供。

②在修復(fù)顏面部缺損時，由于解剖受區(qū)的血管往往可能會導(dǎo)致毀容，或者保留受區(qū)血管以便用于更加重要的再造手術(shù)。

③傷者年齡不大，全身情況良好，能耐受此種手術(shù)及術(shù)后長時間的肢體固定。

④健側(cè)供血血管健康、無變異，用作供血血管術(shù)后不會給供肢帶來任何功能損害及功能影響。

⑤醫(yī)院具有較好的顯微外科手術(shù)的條件，要求手術(shù)者具有豐富的臨床經(jīng)驗和熟練的顯微組織移植技能及血管吻合技術(shù)，術(shù)中能相互配合，術(shù)后有專人嚴(yán)密觀察。

二、手術(shù)方法

（一）麻醉

兒童一般采用全身麻醉。成人可選用全身麻醉，能耐受和配合的病人最好選用區(qū)域阻滯麻醉，使病人在術(shù)中處于清醒狀態(tài)，以便配合改變體位和手術(shù)結(jié)束配合進行肢體固定。

（二）組織供區(qū)的處理

移植組織的選擇乃根據(jù)受區(qū)部位、大小和性質(zhì)而定。其血管蒂可游離的長度以不短于6cm為好，不然就要增加第二供區(qū)血管的游離長度。

組織供區(qū)多位于軀干部位，手術(shù)時先切取供區(qū)供移植的組織，這樣可以減少術(shù)中改變體位的次數(shù)。

移植組織的解剖方式可按一般常規(guī)方法進行，其需要注意的主要有兩點：移植的組織必須大于受區(qū)創(chuàng)面；解剖分離移植組織血管蒂時，應(yīng)盡可能地向近端游離，使之有足夠長度以滿足交叉移植的需要。

（三）受區(qū)準(zhǔn)備

①一般的徹底清創(chuàng)以最大限度的預(yù)防組織瓣移植后的感染等情況，保證存活。

②受區(qū)如有陳舊性瘢痕必須徹底予以切除，以便為移植組織提供血供豐富的組織床，最好在瘢痕相鄰的正常皮膚上作切口，使創(chuàng)面四周均為具有良好血供的正常皮膚。

③創(chuàng)面四周潛行分離以松解組織攣縮，以利于縫合后的創(chuàng)面愈合。

（四）供區(qū)血管的處理

術(shù)前常規(guī)對所需供區(qū)血管行血管Doppler超聲檢查，以確定血管的健康及是否有變異等情況。

供區(qū)血管的選擇標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)大量的臨床文獻(xiàn)綜合報道[19-22]，供區(qū)用于吻合的血管下肢主要有脛后動靜脈、脛前動靜脈、大隱靜脈、小隱靜脈、足背動靜脈。上肢主要有撓動脈與頭靜脈、尺動脈與貴要靜脈。

供區(qū)血管的解剖游離方式[26]：于供區(qū)作“S”形切口，它的長軸位置與擬解剖的血管走向路線一致。比預(yù)計的游離長度多l(xiāng)-2cm。切口由近側(cè)向遠(yuǎn)側(cè)延伸，在皮橋的位置向外凸出，以形成以內(nèi)側(cè)為蒂的皮瓣，以便與受區(qū)皮緣縫合構(gòu)成皮橋的底部。

解剖后的血管蒂暫不切斷，用溫鹽水紗布覆蓋，等待移植。

（五）移植操作

從供區(qū)取下用于移植的組織，安放在受區(qū)。如果移植組織含有骨骼，應(yīng)首先將骨骼固定在受區(qū)骨骼上。

移植組織的血管蒂要處在靠近供血管的位置上。逐層縫合相應(yīng)的軟組織和皮膚，只開放血管吻合所需要的創(chuàng)面。

（六）交叉移植的操作

在血管供區(qū)遠(yuǎn)側(cè)切斷供血管，向近側(cè)翻轉(zhuǎn)。再從遠(yuǎn)端開始縫合皮膚，保留近端3-5cm切口，作為建立皮橋之用。

將供區(qū)肢體切口的內(nèi)側(cè)皮緣與受區(qū)創(chuàng)口的外側(cè)皮緣縫合形成皮橋的底組織床。供血管通過皮橋引向受區(qū)，與受區(qū)的移植組織血管蒂吻合。作為吻合的最后，把移植組織的內(nèi)側(cè)皮緣向內(nèi)牽，與供區(qū)肢體切口的外側(cè)皮緣縫合，覆蓋吻合的血管，形成皮橋的面。至此便可以完全關(guān)閉創(chuàng)面。

縫合之前在移植深面放置負(fù)壓引流或者橡皮引流條。在皮橋周圍放置紗布以支持皮橋和防止血管受壓。并在交叉肢體之間放置紗布墊以預(yù)防受壓而出現(xiàn)褥瘡。

皮橋的建立在此手術(shù)中占有十分重要的作用，應(yīng)根據(jù)手術(shù)的設(shè)計和供區(qū)血管所能游離的長度，來確定血管供區(qū)的肢體與受區(qū)肢體的交叉方式，確定皮橋設(shè)計的方式及位置，采用在健側(cè)肢體建立皮管的方法報道較多[14-16]。

（七）肢體固定

肢體固定方法為防止肢體活動而牽拉撕脫組織瓣，確保血管蒂的安全，術(shù)后良好的肢體制動十分重要?；颊咭蝮w位不適，使得供區(qū)與受區(qū)分離致使組織瓣及血管蒂因牽拉而撕脫是橋式組織瓣壞死的常見原因[23]。目前報道多采用多功能外固定支架固定[24-25]。無論采用何種方式，肢體固定務(wù)必使吻合血管的徑路不呈張力性扭曲，而且要盡可能舒適以提高病人的耐受能力和減少對肢體功能的影響。

三、術(shù)后處理

術(shù)后正確有效的治療也是保證組織瓣成活的重要環(huán)節(jié)。因為該手術(shù)有兩個供區(qū)即皮瓣供區(qū)及血管供區(qū)，手術(shù)完畢兩個肢體的固定非常重要，不能牽拉、扭曲皮橋內(nèi)的血管蒂，術(shù)后加強抗感染、抗凝和抗痙攣及保暖等治療，周圍環(huán)境絕對禁煙，特別是對創(chuàng)面合感染者，除術(shù)前抗感染、傷口換藥保持創(chuàng)面清潔等充分準(zhǔn)備外，術(shù)后也應(yīng)按細(xì)菌養(yǎng)、藥敏試驗選擇合適抗生素進行有效的抗感染治療，以保證傷口愈合。同時加強護理，密切觀查皮瓣的色澤、溫度、毛細(xì)血管充盈反應(yīng)等，出現(xiàn)血管危象及時發(fā)現(xiàn)并盡快處理，以保證組織瓣成活率。

皮橋切斷時間一般在術(shù)后4-6周。切斷前一般需阻斷血管蒂而進行側(cè)支循環(huán)訓(xùn)練。若受區(qū)損傷廣泛或者瘢痕不能徹底切除，以及術(shù)后出現(xiàn)過血管危相等，都可以視情況推遲數(shù)周再行斷蒂。

四、總結(jié)

（一）橋式交叉吻合血管的組織瓣移植術(shù)的優(yōu)點

此手術(shù)方法拓寬了組織瓣移植的臨床應(yīng)用范圍，無疑對受區(qū)無健康血管可供吻合，且已瀕臨截肢的嚴(yán)重特殊創(chuàng)傷的修復(fù)提供了一種新的治療手段，從而最大限度地減少肢體的傷殘，保留肢體的功能，避免截肢。

①可修復(fù)的缺損面積大，可修復(fù)的缺損類型多，組織瓣成活率較高。

②可利用的組織瓣類型多樣，不僅有各類單純皮瓣（背闊肌肌皮瓣、股前外側(cè)皮瓣等），也有帶骨、肌、皮的復(fù)合組織瓣（肩胛骨皮瓣、腓骨皮瓣、髂骨皮瓣等），提高了對復(fù)雜組織缺損的治療手段。

③可用于交叉的修復(fù)手段豐富：雙下肢橋式交叉，上下肢橋式交叉，雙上肢橋式交叉。

④可修復(fù)的范圍廣，上肢的活動范圍廣，手幾乎可以到達(dá)身體的任何一個部位，因此，如果用上肢作血管供區(qū)，那么，理論上身體幾乎任何部位的組織缺損都可以通過橋式交叉吻合血管的組織瓣移植術(shù)來修復(fù)。

⑤對創(chuàng)面的清創(chuàng)僅局限在創(chuàng)面內(nèi)，無需再進一步解剖尋找血管，減少了對患處的進一步損傷。

⑥可應(yīng)用的領(lǐng)域廣泛，在重建修復(fù)外科，整形外科等均可使用，還可以利用此手術(shù)方法修復(fù)一般組織瓣移植術(shù)無法修復(fù)的頭顱和面部的皮膚缺損。

（二）橋式交叉吻合血管的組織瓣移植術(shù)的不足

但是此手術(shù)方法需要破壞健側(cè)肢體的一組知名主干血管，以犧牲移植的組織和用于建立暫時血供的血管為代價；手術(shù)時間長，風(fēng)險高，手術(shù)難度大，要求手術(shù)者必須具備豐富的解剖結(jié)構(gòu)知識和嫻熟的顯微外科技術(shù)；術(shù)后需有人嚴(yán)密觀察；術(shù)后斷蒂需要4-6周，肢體固定于特定位置時間較長，患者多有不適。因此在應(yīng)用時宜十分謹(jǐn)慎，否則組織瓣壞死，后果將十分嚴(yán)重。

目前，橋式交叉吻合血管的組織瓣移植術(shù)因其存在的局限與不足，與其他組織瓣移植方式相比，在臨床的應(yīng)用還不是很廣泛。但是隨著顯微外科技術(shù)的日益提高，以及此手術(shù)方式獨具的實用性和適應(yīng)性，其應(yīng)用前景十分廣闊，相信在以后的整形重建外科、燒傷外科、顱腦外科等都將得到廣泛的應(yīng)用，其手術(shù)方式也會有顯著的改進與提高。