李明玉 樸林虎

透析相關(guān)性低血壓是血壓透析治療中最常見的急性并發(fā)癥之一。常規(guī)血液透析中其發(fā)生率在10%～40%之間。臨床癥狀頭昏、面色蒼白、出汗、惡心嘔吐、肌肉痙攣、無力、眼前發(fā)黑, 嚴(yán)重者出現(xiàn)心絞痛、心律失常、心肌梗死和腦梗死,嚴(yán)重影響了透析的充分性及患者的生活質(zhì)量, 應(yīng)采取必要的措施以減少低血壓的發(fā)生, 即使發(fā)生, 也應(yīng)該盡量減輕其程度, 以保證透析充分性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院48例維持性血液透析患者(透析6個(gè)月以上), 隨機(jī)分為空白對照, 低溫血液透析(對照組)及應(yīng)用左卡尼汀聯(lián)合低溫血液透析3種治療方式治療。空白對照12例 , 男6例, 女 6例 , 對照組 16例, 男10例 , 女6例,透析療程6～86個(gè)月, 平均28個(gè)月。治療組20例, 男11例,女9例, 透析療程6～98個(gè)月, 平均30個(gè)月。原發(fā)病為原發(fā)性腎小球腎炎12例, 糖尿病腎病10例, 高血壓腎病8例,梗阻性腎病8例, 狼瘡性腎炎6例, 多囊腎4例。

1.2 方法 每周透析3次, 透析間期體重增加在3.0～5.0 kg,透析中發(fā)生低血壓發(fā)生率50%以上, Hb＞80 g, 其中部分伴有惡心、嘔吐、出汗、肌肉痙攣等癥狀, 無其他嚴(yán)重并發(fā)癥。觀察48例血液透析患者, 治療8周, 共480例次?？瞻讓φ战M,常規(guī)透析治療, 低溫血液透析治療對照組, 透析液的溫度35～36℃。治療組用低溫血液透析, 透析液的溫度35～36℃,透析結(jié)束前靜脈注射左旋肉堿1.0 g。觀察臨床癥狀發(fā)生率,超濾量, 透析中血壓和透析后效果。

2 結(jié)果

3組患者透析時(shí)的低血壓發(fā)生率對照組為(35.2±0.5)、治療組為(13.6±2.2), 超濾量對照組為(2001.0±160)ml、治療組為(3002.2±368)ml, 透析中的最低收縮壓對照組為(88.6±12.0)mmHg、治療組為(115.0±12.0)mmHg, 最低舒張壓對照組為(53.3±l.1)mmHg、治療組為(68.2±10)mmHg, 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＜0.01), 但3組患者透析前后的血壓差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

3 討論

血液凈化療法迅速發(fā)展, 逐漸成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)不可缺少的一種治療手段。血液透析是血液凈化療法之一, 透析中有多種并發(fā)癥, 會(huì)不同程度地影響透析的效果、患者生存質(zhì)量,甚至威脅患者的生命。近年來, 盡管血液凈化技術(shù)有很大改進(jìn), 但透析低血壓的發(fā)生率幾乎沒有下降。透析相關(guān)性低血壓是血壓透析的重要急性并發(fā)癥之一。

左卡尼丁, 又稱左旋肉毒堿, 是將長鏈脂肪酸進(jìn)入線粒體進(jìn)行β-氧化的載體因子, 對維持正常細(xì)胞, 尤期是心肌和骨骼肌細(xì)胞功能至關(guān)重要［1］。能改善透析后癥狀, 減少心血管病變, 尤期能改善血液透析中肉堿丟失而引起的低血壓、肌肉痙攣、透析后虛弱無力、骨骼肌萎縮和運(yùn)動(dòng)耐力下降、左心室功能不全、貧血。還能降低透析并發(fā)癥發(fā)生率, 改善透析患者整體健康狀況。尿毒癥患者由于飲食吸收差, 內(nèi)源性左卡尼丁合成減少以及透析過程丟失等因素出現(xiàn)左卡尼丁缺乏, 引起血管壁反應(yīng)性低下出現(xiàn)低血壓, 所以給維持性低血壓患者補(bǔ)充左卡尼丁可以減少透析相關(guān)性低血壓的發(fā)生。低溫透析可以改善自主神經(jīng)傳出纖維的功能, 促進(jìn)靜脈回流,保證超濾除水順利和血壓穩(wěn)定；增加心肌收縮性, 引起冷壓反應(yīng)和兒茶酚胺增加；應(yīng)用低溫透析, 改善了心血管系統(tǒng)的穩(wěn)定性［2］。兒茶酚胺的釋放, 使外周血管收縮, 提高外周阻力,故低溫透析低血壓癥狀發(fā)生率低。

本研究還觀察到, 兩種方法聯(lián)合應(yīng)用比單獨(dú)應(yīng)用效果更好。血壓的調(diào)節(jié)主要取決于心輸出量和體循環(huán)周圍阻力, 平均動(dòng)脈壓=心排血量+總外周阻力。故對反復(fù)發(fā)作性低血壓的維持性血透患者, 長期補(bǔ)充左卡尼丁可增強(qiáng)心臟功能, 而低溫透析可增加外周阻力, 聯(lián)合應(yīng)用顯示了效應(yīng)相加的作用使血壓的上升更明顯。

綜上所述, 左卡尼汀和低溫血液透析可顯著降低透析相關(guān)性低血壓, 明顯降低患者低血壓、頭暈、惡心嘔吐及肌肉痙攣的發(fā)生率, 兩者聯(lián)合應(yīng)用可進(jìn)一步提高療效和透析充分性, 無明顯不良反應(yīng), 值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］孫世濫, 姚國乾.血液凈化理論與實(shí)踐.北京：北京人民軍醫(yī)出版社, 2008:368-375.

［2］戴德銀.實(shí)用新藥特藥手冊.北京：北京人民軍醫(yī)出版社,2008:857.