劉 勝 鄭延波 王 濤

山東省煙臺(tái)市毓璜頂醫(yī)院，山東煙臺(tái) 264000

2007年10月～2009年12月，本院行經(jīng)皮腎鏡取石患者中，25例在術(shù)后出現(xiàn)腎出血，筆者對(duì)患者采取腎動(dòng)脈造影，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行超選擇性腎動(dòng)脈栓塞治療，取得了良好的臨床效果。報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2007年10月～2009年12月在本院進(jìn)行經(jīng)皮腎鏡取石患者共計(jì)40例，其中，25例在術(shù)后出現(xiàn)腎出血，占所有手術(shù)患者的62.5%，25例腎出血患者中，男女比例為3∶2，分別為15例和10例，年齡40～75歲，平均58歲。25例患者中，15例患者出現(xiàn)腰部明顯的脹痛感，同時(shí)合并有眩暈；5例患者出現(xiàn)血尿，其中肉眼血尿3例，鏡檢2例；4例患者出現(xiàn)血壓明顯下降，檢測(cè)血紅蛋白明顯減低；1例患者出現(xiàn)休克癥狀。

1.2 方法

患者進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備后，用濃度為2%的利多卡因進(jìn)行局部麻醉，采用Seldinger技術(shù)[1]進(jìn)行右側(cè)股動(dòng)脈穿刺，置入5F動(dòng)脈鞘，固定后插入4FCobra導(dǎo)管[2]，選擇性進(jìn)入腎動(dòng)脈主干，注入造影劑（一般選擇非離子型造影劑如：碘海醇或優(yōu)維顯），注射的速度控制在5 mL/s，根據(jù)造影劑溢出的部位，確定腎出血的部位，如果出血部位在腎動(dòng)脈末端，則改用更細(xì)的導(dǎo)管進(jìn)行超選擇性插管。根據(jù)出血部位及類型選擇不同的栓塞材料，主要是明膠海綿與永久性彈簧圈。結(jié)束后，將導(dǎo)管退至腎動(dòng)脈主干，復(fù)查栓塞效果，同時(shí)尋找有無其他出血灶。在確認(rèn)全部出血灶的出血征象消失后，拔出導(dǎo)管及導(dǎo)管鞘，加壓止血包扎，結(jié)束手術(shù)。

2 結(jié)果

25例腎出血患者均為腎段以下小動(dòng)脈破裂。11例造影劑經(jīng)破裂口外溢，呈團(tuán)片狀或不規(guī)則形；14例假性腎動(dòng)脈瘤形成，為動(dòng)脈分支局部呈類圓形造影劑外溢。24例為一次性栓塞成功，栓塞后造影示病變動(dòng)脈遠(yuǎn)端未再顯影、造影劑外溢、假性腎動(dòng)脈瘤等病變消失。

3 討論

經(jīng)皮腎鏡取石是當(dāng)前泌尿外科治療腎結(jié)石必不可少的手段。作為一種創(chuàng)傷性治療手段，它仍帶有一定的風(fēng)險(xiǎn)。腎岀血為經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)最常見的并發(fā)癥[3]，一般經(jīng)過保守治療后，患者的出血癥狀基本都能自行消失，但是對(duì)于出血不止并且經(jīng)活動(dòng)后出血加劇者，應(yīng)該急救進(jìn)行栓塞治療，一般選擇非離子造影劑如優(yōu)維顯或碘海醇等[4]，此類造影劑副作用小，同時(shí)注意注射的速度控制在5mL/s，保留造影時(shí)的三期圖像，充分顯示出血?jiǎng)用}，以準(zhǔn)確找到出血點(diǎn)。若動(dòng)脈造影未顯示明顯病變，則考慮靜脈性出血的可能。找到出血?jiǎng)用}后，超選擇性插管十分必要，必要時(shí)可應(yīng)用3F微導(dǎo)管，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下盡可能插到出血血管末端，盡可能接近出血部位，以最大限度地保留腎功能。

栓塞材料的選擇，現(xiàn)在常用的栓塞材料有明膠海綿、絲線、血凝塊、PVA顆粒和彈簧圈等[5]。PVA顆粒比較適用于腎實(shí)質(zhì)彌漫出血患者，且操作方便，但是價(jià)格較昂貴，栓塞反應(yīng)較明顯；絲線雖然價(jià)格低廉，但需要多次注入，并且和PVA比較兩者的最大缺點(diǎn)是栓子可以返流，造成正常腎動(dòng)脈損傷[6]；彈簧圈是一種永久栓塞材料，適用于不同口徑的動(dòng)脈，但相對(duì)于明膠海綿條、PVA、絲線等栓塞材料，彈簧圈的操作較為復(fù)雜，因此操作必須十分細(xì)心。另外應(yīng)用微導(dǎo)管時(shí)，需應(yīng)用微彈簧圈，費(fèi)用較昂貴，部分患者不能接受。本文采用細(xì)短明膠海綿條進(jìn)行栓塞，必要時(shí)加用彈簧圈進(jìn)行栓塞。因?yàn)榻?jīng)皮腎鏡取石術(shù)所致腎出血多由腎動(dòng)靜脈瘺或腎假性動(dòng)脈瘤所引起[7-8]，所損傷動(dòng)脈多為腎段動(dòng)脈或葉間動(dòng)脈，而非腎內(nèi)彌漫性出血，采用細(xì)短明膠海綿條均可有效阻斷出血腎動(dòng)脈，延長(zhǎng)時(shí)間造影后，可見該腎動(dòng)脈血栓形成，出血征象消失。而且采用細(xì)短明膠海綿條進(jìn)行栓塞，釋放簡(jiǎn)單，且定位準(zhǔn)確，可達(dá)安全可靠的栓塞效果，但應(yīng)注意的是推注明膠海綿條時(shí)應(yīng)緩慢推注，避免多根明膠海綿條短時(shí)間內(nèi)快速高壓力注入，因?yàn)椴糠殖鲅颊哐芸膳c腎盞相通，推注時(shí)壓力過大后，海綿條可進(jìn)入腎盞內(nèi)，影響治療效果，間歇緩慢注入明膠海綿條，待血管內(nèi)血栓形成后，即可達(dá)到預(yù)期效果。

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后腎出血患者多有不同程度腎功能障礙，應(yīng)當(dāng)盡可能地保留腎臟功能。要做到這一點(diǎn)，需盡可能超選擇性插管，并采用合適的栓塞材料。

總之，超選擇性腎動(dòng)脈栓塞術(shù)能夠精確定位，并在最大限度保留腎臟組織的前提下徹底止血。因此，超選擇性腎動(dòng)脈栓塞術(shù)治療經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)腎出血安全有效，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1]李玉亮，邵廣瑞.急癥血管內(nèi)介入治療學(xué)[M].山東：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2004：173-182.

[2]方克偉，王家平，吳靜等，腎動(dòng)脈栓塞治療腎臟疾病[J].中華泌尿外科雜志，2003，24（5）：300-302.

[3]陳宦尹，李麗云，萬(wàn)立人等，外傷性腎損傷的介入治療[J].介入放射學(xué)雜志，2001，10（6）：360-362.

[4]郭啟勇，介入放射學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：17-22.

[5]許彪，劉剔生，文斌.超選擇腎動(dòng)脈栓塞治療外傷性腎出血：38例報(bào)告[J].介入放射學(xué)雜志，2008，17（1）：60-63.

[6]張彥舫，馮敢生，梁惠民，等.選擇性腎動(dòng)脈栓塞治療腎損傷出血的臨床應(yīng)用[J].臨床放射學(xué)雜志，2006，25（7）：663-665.

[7]汪金榮，何樂業(yè)，蔣先鎮(zhèn)，等.微創(chuàng)經(jīng)皮行鏡取石術(shù)后大出血的介人治療[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2008，14（1）：22-23.

[8]Kukreja R，Desai M，Patel S，et al.Factors affecting blood loss during percutaneous nephrolithotomy：prospective study[J].Journal of endourology，2004，18（8）：715-722.