胡靜杰 張寶龍

慢性阻塞性肺疾?。–hronic Obstructive Pulmonary Disease，COPD）是常見的呼吸系統(tǒng)疾病，嚴(yán)重危害患者的身心健康[1]。對COPD患者進(jìn)行診療及護理，可阻抑病情發(fā)展，延緩急性加重癥狀及時間，改善生活質(zhì)量，降低致殘率和病死率，減輕疾病費用負(fù)擔(dān)。2011年，衛(wèi)生部辦公廳印發(fā)《慢性阻塞性肺疾病診療規(guī)范》指導(dǎo)COPD的診療方案[2]，但相關(guān)功能鍛煉護理規(guī)范尚未形成規(guī)范。另一方面，近十年來國內(nèi)外，有關(guān)COPD患者的功能鍛煉護理研究迅速發(fā)展，這都將促進(jìn)COPD患者有效的功能鍛煉護理方案的形成。本文將就日常活動能力提高、減少勞力性呼吸困難以及提高功能鍛煉順從性3方面的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 增強日?；顒幽芰Φ倪\動訓(xùn)練

增強日常活動能力的運動訓(xùn)練護理是COPD患者護理中的基礎(chǔ)功能鍛煉，該類訓(xùn)練有助于促進(jìn)延緩COPD患者病情的發(fā)展，改善生活質(zhì)量。增強日?；顒幽芰Φ倪\動訓(xùn)練主要包括耐力功能鍛煉、間斷功能鍛煉、抵抗及手臂功能鍛煉等。

1.1 耐力功能鍛煉 大量研究證實[3]，耐力訓(xùn)練對于COPD患者生活質(zhì)量的提高及日常活動功能的改善均有著積極的促進(jìn)作用。目前，美國等發(fā)達(dá)國家相關(guān)機構(gòu)對COPD患者耐力訓(xùn)練的頻率及強度有著明確的規(guī)定，美國運動醫(yī)學(xué)會（ACSM）推薦，無論對青年或老年患者，起初的耐力訓(xùn)練頻率上應(yīng)保持在至少每周3次[4]。在訓(xùn)練強度方面，Normandin等[5]研究結(jié)果顯示，耐力功能訓(xùn)練的強度越高，患者的的耐力儲備越佳。不過，Puente也指出，當(dāng)患者在訓(xùn)練時出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸困難癥狀時，則表示患者已難以耐受該強度的訓(xùn)練，故應(yīng)降低訓(xùn)練強度。在大部分研究中，耐力訓(xùn)練通過計功自行車或者踏車來完成，但無論何種方式，COPD患者的耐力訓(xùn)練需要在護理人員的監(jiān)測下進(jìn)行[6]，同時，護理人員應(yīng)根據(jù)患者的性格特征、個人目標(biāo)和經(jīng)濟狀況選擇合適的耐力訓(xùn)練周期及方式，保證患者的安全。

1.2 間斷功能鍛煉 間斷訓(xùn)練是指在30～60 s的高強度訓(xùn)練間穿插2倍的休息時間，在2～3 min的低強度訓(xùn)練中間穿插1/2的休息時間[7]。一般而言，間斷訓(xùn)練的每周頻率等同于耐力訓(xùn)練，即每周3次[6]。有學(xué)者提出，在總做功量相同的情況下，相較于強度較大的耐力訓(xùn)練，患者通過間斷訓(xùn)練不僅能達(dá)到與持續(xù)的耐力訓(xùn)練同樣的效果，同時可以降低訓(xùn)練中出現(xiàn)呼吸困難的可能性[8-9]。所以，間斷訓(xùn)練被推薦用于那些不耐受耐力訓(xùn)練的COPD患者。

1.3 抵抗功能鍛煉 COPD患者即使輕度氣體阻塞，亦都會出現(xiàn)四肢肌肉功能減弱的現(xiàn)象[1]。從生理學(xué)角度而言，抵抗訓(xùn)練能增強肌肉的耐力，減少個體的做功與代謝，從而降低患者活動的循環(huán)負(fù)荷。因此，護理人員可以通過相應(yīng)的功能鍛煉協(xié)助其增強四肢肌肉功能及運動能力。但是對于抵抗功能鍛煉對COPD患者肌肉功能的影響，目前的研究結(jié)果尚不一致，如Spruit等的研究結(jié)果顯示，抵抗功能鍛煉能有效幫助COPD患者增強其肌肉力量[10]，但Mador[11]通過對COPD患者實施單獨抵抗訓(xùn)練、單獨耐力訓(xùn)練及兩者結(jié)合訓(xùn)練，結(jié)果顯示，3組患者肌肉功能的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。Rhea等通過對抵抗功能鍛煉的Meta分析結(jié)果推薦，抵抗功能鍛煉以每組8～15次，60%～80%最大負(fù)荷，結(jié)合耐力訓(xùn)練或間斷訓(xùn)練共同組合開展為佳[12]。因此，對抵抗功能鍛煉與其他運動訓(xùn)練對COPD患者功能康復(fù)的研究還有待進(jìn)一步證實。

2 減少勞力性呼吸困難的呼吸訓(xùn)練

很多COPD患者在持續(xù)的、較高強度的運動訓(xùn)練后都會表現(xiàn)或多或少的呼吸功能受限，因此，增強COPD患者呼吸能力是非常重要的訓(xùn)練，尤其是針對在運動訓(xùn)練中有呼吸困難表現(xiàn)的患者[13]。呼吸訓(xùn)練包括：吸氣肌肉功能鍛煉、體位功能鍛煉及縮唇呼吸功能鍛煉等。這些訓(xùn)練方式的最終目的旨在幫助患者提升局部通氣功能、改善有效氣體交換、增強呼吸肌肉功能，減少呼吸困難癥狀，從而提高運動訓(xùn)練的耐受能力，同時改善患者生活質(zhì)量[14]。

2.1 呼吸肌功能鍛煉 呼吸肌功能鍛煉包括呼氣肌功能鍛煉和吸氣肌功能鍛煉。其中，對呼氣肌功能鍛煉的手段，目前尚有較大爭議，相關(guān)研究亦不多見。因此，呼氣肌功能鍛煉較之吸氣肌功能鍛煉而言，在臨床中應(yīng)用的效應(yīng)與安全性尚需進(jìn)一步研究支持。

對于吸氣肌功能鍛煉，Lotters等研究結(jié)果顯示[15]，該鍛煉方式能有效增強吸氣肌肉功能、減少呼吸困難癥狀的發(fā)生、對患者運動能力及生活質(zhì)量能起到改善作用。此外，在訓(xùn)練負(fù)荷方面，Koppers等[16]的研究表明，訓(xùn)練負(fù)荷控制在最大吸氣壓力的30%左右時結(jié)果最佳。然而，也有研究報道，吸氣肌肉訓(xùn)練作為運動訓(xùn)練的輔助手段，未能產(chǎn)生顯著的運動效果，當(dāng)然這有可能是因為該研究對象并非都是吸氣肌肉減弱的COPD患者[17]。所以，吸氣肌肉訓(xùn)練仍在被推薦作為運動訓(xùn)練的輔助手段，尤其針對那些在運動訓(xùn)練中會發(fā)生呼吸困難患者。當(dāng)然，值得注意的是，吸氣肌肉訓(xùn)練的負(fù)荷有別于運動訓(xùn)練的規(guī)律。

2.2 體位功能鍛煉 沒有隨機對照實驗證實COPD患者作身體向前傾體位的有效性，但是Sharp[18]等人觀察到當(dāng)患者身體向前傾時，吸氣輔助肌肉的肌動電流描記圖活動相較于直立時顯著減少。同時McCarthy[19]也發(fā)現(xiàn)，向前傾可以促進(jìn)橫膈膜的功能，并且減少呼吸困難的感覺。另外，而Probst[20]的研究發(fā)現(xiàn)若利用帶輪子的助步器邊向前傾邊走路可以顯著地提高運動耐力。這些研究結(jié)果均有效支持COPD患者通過向前傾的體位訓(xùn)練可增強呼吸功能的觀點。當(dāng)然，更加可靠的證據(jù)需要相關(guān)更高質(zhì)量的研究來證實。

2.3 縮唇呼吸功能鍛煉 縮唇呼吸是用一種呼氣時將嘴唇縮成吹笛狀將氣體緩慢呼出的方法。縮唇呼氣時，氣體通過縮窄的口腔緩慢呼出，可產(chǎn)生2～5 cm H2O的阻力[21]，造成氣道等壓點的遠(yuǎn)端推移，從而防止患者在呼氣時小氣道出現(xiàn)狹窄。Spahija[22]的研究結(jié)果顯示，患者在休息時進(jìn)行縮唇呼吸功能鍛煉有助于降低患者呼吸頻率、減輕呼吸困難的癥狀及增加潮氣量和氧飽和度。

但是對于將縮唇呼吸運用于運動訓(xùn)練中所產(chǎn)生的效果存在著不同的看法。Casciari[23]的研究顯示運動訓(xùn)練中縮唇呼吸有助于增強患者的運動耐力，而Garrod[24]的研究顯示6 min步行試驗中作縮唇呼吸，并沒有增加步行距離，只導(dǎo)致較低的呼吸頻率和較短恢復(fù)時間。但無論是何種效果，可以確定的是，縮唇呼吸無論對于休息的患者抑或是運動的患者都會產(chǎn)生積極的影響。

3 提高功能鍛煉的依從性的護理措施

只有長久地提高COPD患者功能鍛煉的依從性，從而改變患者的生活方式，這樣才能保證功能鍛煉的長期效果。所以，作為護理人員需要通過定時隨訪、鼓勵監(jiān)督以及健康指導(dǎo)來提高患者功能鍛煉的依從性。

3.1 隨訪項目 Ries與Heppner的研究結(jié)果顯示[25-26]，每周的電話隨訪、前八周監(jiān)測下運動訓(xùn)練以及8周后維持1年的每個月的隨訪訓(xùn)練有助于幫助患者改變生活習(xí)慣，形成良好的功能鍛煉習(xí)慣，從而保持良好的功能鍛煉效果。

3.2 健康指導(dǎo) Pitta等的研究表明，高強度的運動訓(xùn)練對于日常生活的影響只有很小的影響，但是，只簡單的建議患者多做運動，而沒有更多具體的協(xié)助和后續(xù)措施將導(dǎo)致功能鍛煉維持的失敗。出色的COPD功能鍛煉方案不僅要可行、可接受且十分有效[27-28]。同時，研究表明成功的COPD功能鍛煉還需要有效的健康指導(dǎo)，幫助患者提高功能鍛煉依從性[28-29]。這些護理干預(yù)可以包括指導(dǎo)患者建立自我監(jiān)測、目標(biāo)管理、鍛煉筆記或者鍛煉咨詢等。通過這些策略可以幫助患者增強自我效能以及自我約束的技巧。Bravata等[30]的一項Meta分析結(jié)果顯示，運用自我監(jiān)測的患者每天走路步數(shù)比對照組平均多出2491步?？梢姡ㄟ^合適的健康指導(dǎo)可以有效地幫助患者提高功能鍛煉依從性，從而改變生活習(xí)慣。

4 小結(jié)

綜上所述，運動訓(xùn)練對于COPD患者來說是提升日常功能及生活質(zhì)量最基礎(chǔ)的護理措施，當(dāng)然，呼吸訓(xùn)練也非常重要，不僅作為增強日常活動能力功能鍛煉的輔助護理干預(yù)，同時也增強COPD患者呼吸功能，但最為重要的是，無論采取具體何種功能鍛煉的護理方案，只有通過改變COPD患者的生活方式，提高患者功能鍛煉的依從性，才能最終有效地改善COPD患者的日常功能及生活質(zhì)量。

[1]尤黎明.內(nèi)科護理學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：482.

[2]中華人民共和國衛(wèi)生部.衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)《慢性阻塞性肺疾病診療規(guī)范》的通知[S]. 2011.

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